La opt ani de la decizia istorică a Curții Supreme a SUA în cazul National Federation of Independent Business v. Sebelius, mai mult de două milioane dintre cei mai săraci adulți în vârstă de muncă din țară continuă să resimtă efectele acesteia. Aceștia sunt oamenii care, din cauza acestei decizii, rămân fără o cale de acces la o asigurare de sănătate la prețuri accesibile, deoarece locuiesc într-un stat care nu a extins Medicaid în temeiul Legii privind îngrijirea la prețuri accesibile (Affordable Care Act – ACA). Închiderea decalajului de acoperire creat de NFIB v. Sebelius reprezintă cea mai urgentă problemă neterminată a ACA. Există mai multe opțiuni, care variază în ceea ce privește costurile și complexitatea politică, pentru a elimina acest decalaj în moduri care să respecte abordarea pluralistă a ACA în ceea ce privește acoperirea de asigurări, aderând în același timp la principiile constituționale. Aceste considerații trebuie să fie puse în balanță cu urgența problemei și cu faptul că, din punct de vedere constituțional, Medicaid nu mai poate garanta de unul singur un remediu național la problema fundamentală a inegalității asigurărilor de sănătate pentru cei mai săraci americani.