REBEL Cast Episodul 23: Se respectă prea mult supradenivelarea segmentului ST în plumb aVR? cu Amal Mattu
14 martie 2016
REBEL Cast Episodul 23: Se respectă prea mult supradenivelarea segmentului ST în plumb aVR? cu Amal Mattu
Direcția aVR este o derivație ignorată în mod obișnuit și am auzit chiar că este numită Rodney Dangerfield al derivațiilor ECG, deoarece nu primește niciun respect. Am auzit în mod anecdotic mulți medici de urgență activând laboratorul de cateterism pentru STE în derivația aVR și mulți cardiologi spun că aceștia nu sunt pacienți STEMI. Așadar, este derivația aVR acum prea respectată? Ei bine, m-am gândit că ar fi o idee grozavă să o aducem pe marea Amal Mattu în emisiune pentru a ne răspunde la câteva întrebări cu privire la STE în derivația aVR.
Dacă nu o cunoașteți pe Amal Mattu până acum, nu sunt sigur unde ați fost. În prezent, el este profesor titular de medicină de urgență la Facultatea de Medicină a Universității Maryland din Baltimore. A prezentat la numeroase conferințe naționale și internaționale despre interpretarea ECG, a publicat mai multe cărți pe această temă și dacă doriți mai multe de la el, trebuie doar să verificați site-ul său ecgweekly.com.
REBEL Cast Episodul 23: Este supradenivelarea segmentului ST în derivația aVR primește prea mult respect? cu Amal Mattu
Click aici pentru descărcarea directă a Podcastului
Profesor titular de medicină de urgență
Universitatea din Maryland, Baltimore, MD
Twitter: @amalmattu
Blog: ecgweekly.com
Începem cu o perspectivă istorică asupra Troponinei:
A fost la mijlocul anilor ’90 când Troponina a fost introdusă pentru prima dată în practica noastră clinică. Aveam deja CK , CK-MB și mioglobina, dar când Troponina a fost introdusă, mulți au considerat că era 100% cardio-specifică. Cu alte cuvinte, dacă Troponina era pozitivă, aceasta se putea datora doar unui infarct miocardic. Dar, pe măsură ce Troponina a fost studiată din ce în ce mai mult, oamenii au început să realizeze că a avea o troponină ridicată, nu era specifică pentru un infarct miocardic. În realitate, Troponina poate deveni ridicată de la o mulțime de alte stări de boală care sunt asociate cu rezultate proaste, cum ar fi sepsisul, hemoragia intracraniană, embolia pulmonară, miocardita și insuficiența renală. Există, de asemenea, unele lucruri care pot cauza Troponina ridicată fără rezultate mai proaste, cum ar fi, tahicardia supraventriculară și alergătorii de distanță/maraton. Troponina, prin urmare, nu este specifică pentru infarctul miocardic, ci implică în schimb o anumită disfuncție miocardică și/sau stres.
BOTTOM LINE: Înțelegem acum că trebuie să aplicăm o anumită corelație clinică la semnificația Troponinelor crescute.
O perspectivă istorică asupra supradenivelării segmentului ST în derivația aVR
Când am început să vorbim pentru prima dată despre supradenivelarea segmentului ST în derivația aVR (STE în aVR) în urmă cu 10 sau 12 ani, mulți au crezut că este foarte predictivă pentru un blocaj al arterei coronare principale stângi (LMCA) cu o șansă de 70% de a obține un șoc cardiogen și deces. Acest lucru s-a tradus prin faptul că ar trebui să luăm în considerare activarea laboratorului de cateterism la pacienții cu durere toracică și STE în aVR. Dar, încet-încet, a început să apară mai multă literatură despre STE în aVR, arătând că boala cu trei vase și blocajul LAD proximal ar putea, de asemenea, să cauzeze această constatare ECG, care sunt ambele etiologii foarte grave. Mai recent, s-a demonstrat că STE în aVR nu este specific pentru blocajul LMCA, boala vaselor triple sau blocajul LAD proximal, dar există și alte diagnostice care ar putea cauza această constatare.
A existat un studiu realizat de Kosuge et al publicat în American Journal Cardiology în 2005 , care a constatat că depresia segmentului ST (STD) generalizată de 1,0 mm sau mai mare este prezentă la 82% dintre persoanele cu stenoză LMCA de 75% sau mai mare, și doar la 49% dintre pacienții fără stenoză LMCA. Aceștia au afirmat, de asemenea, că STE de 0,5 mm sau mai mare în derivația aVR să fie prezent la 78% dintre pacienții cu stenoză LMCA și la 14% dintre pacienții fără stenoză LMCA. Așadar, acest lucru nu face decât să sublinieze faptul că STE în derivația aVR nu este specifică pentru stenoza LMCA.
BOTTOM LINE: La fel ca în cazul testului Troponin, trebuie să aplicăm o anumită corelație clinică pentru semnificația STE în aVR.
Câteva puncte importante făcute de Amal:
- STE în aVR ar trebui să fie îngrijorător DACĂ aveți un pacient cu:
- Simptome îngrijorătoare/preocupante (simptome cardiopulmonare) ȘI…
- Depresia segmentului ST în mai multe alte derivații
- Nu vă îngrijorați atât de mult de STE 0.5mm sau mai puțin în derivația aVR, deoarece îi lipsește specificitatea. Folosind 1,0 mm sau mai mult în derivația aVR, are o specificitate mai bună
- Pacienții cu SCA din cauza blocării LMCA, a bolii triplei vase sau a blocării LAD proximale vor arăta „bolnavi” din cauza ischemiei cardiace globale. Acest lucru restrânge numărul de pacienți pentru care am lua în considerare activarea laboratorului de cateterism cu STE în aVR.
Ce altceva poate cauza STE în aVR care nu va beneficia de mersul la laboratorul de cateterism?
Diagnosticuri cu risc:
- Disecție aortică toracică
- Embolie pulmonară masivă
- Hemoragie gastrointestinală masivă
Diagnosticuri fără risc:
- Blocaj de ramură stângă (LBBB)
- Hipertrofie ventriculară stângă (LVH) cu pattern de tensiune
- Tachi-ritmii atriale severe
Ocluzie LMCA sau insuficiență LMCA?
Câțiva medici consideră că folosirea sintagmei „ocluzie LMCA” este inexactă, deoarece dacă acești pacienți ar fi avut ocluzie adevărată de 100% a LMCA, ei ar fi fost în șoc cardiogen. În schimb, se crede că majoritatea acestor pacienți au cel puțin un anumit flux în LMCA și că expresia mai potrivită ar fi „Insuficiență LMCA”. Contează cu adevărat?
Câteva persoane pot presupune că termenul de ocluzie, înseamnă automat o leziune de 100%, dar mulți folosesc termenul ca ocluzie de 50%, 70% ocluzie, etc….poate că insuficiența este un termen mai bun, dar este doar o chestiune de semantică în cele din urmă.
Ce le spuneți specialiștilor în cardiologie/aparținătorilor atunci când spun ceva de genul „Nu-mi pasă de Lead aVR?”
Mult din modul în care abordați această conversație depinde de relația pe care o aveți deja cu cardiologul. În primul rând, explicați că pacientul pare „bolnav” și apoi descrieți ECG-ul cu depresiuni ST difuze și supradenivelări ST în aVR care vă îngrijorează pentru o leziune LMCA, sau o boală cu trei vase. Unii cardiologi vor spune OK, haideți să ducem pacientul la laboratorul de cateterism, iar alții pot spune: acest pacient nu îndeplinește criteriile de laborator de cateterism, tratați-i ischemia pe cale medicală și dacă nu funcționează, atunci sunați din nou. Dacă pacientul are cu adevărat o leziune acută a LMCA sau o boală acută cu trei vase, nu va scăpa de durere doar cu ajutorul terapiei medicale și, inevitabil, veți ajunge să îl sunați înapoi pe cardiolog și să îi spuneți că pacientul urmează o terapie medicală maximă și că încă are ischemie clinică, precum și ischemie pe ECG.
PUNCT IMPORTANT: Infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI) încă se califică pentru activarea de urgență a laboratorului de cateterism dacă pacientul dumneavoastră are ischemie sau durere intratabilă, în ciuda terapiei medicale maxime.
Clinical Bottom Lines:
- Elevarea segmentului ST în derivația aVR NU ESTE SPECIFICĂ pentru o leziune LMCA acută, o leziune LAD proximală acută sau o boală acută cu trei vase
- Corelați-vă ECG-ul cu starea clinică a pacientului
- Ar trebui să folosim STE în aVR de ≥1.0mm deoarece STE în aVR de ≤0,5mm este nespecifică
- Kosuge M et al. Predictors of Left Main or Three-Vessel Disease in Patients Who Have Acute Coronary Syndromes with Non-ST-Segment Elevation. Am J Cardiol 2005; 95: 1366 – 9. PMID: 15904646
- Barrabes JA et al. Prognostic Value of Lead aVR in Patients With a First Non-ST Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. Circ 2003; 108: 814 – 819. PMID: 12885742
Post Peer Reviewed By: Matt Astin (Twitter: @mastinmd)
- Bio
- Ultimele postări
Salim Rezaie
Ultimele postări ale lui Salim Rezaie (vezi toate)
- COVID-19 Actualizare: Terapia cu plasmă de convalescență & Anticoagulare – 17 martie 2021
- Stratificarea riscului de AIT: The Canadian TIA Score vs ABCD2 – 11 martie 2021
- The HOT-ICU Trial: Ținte de oxigenare mai mici vs. mai mari pentru insuficiența respiratorie acută hipoxemică – 8 martie 2021
.