Jessica DeLong, MD

Jennifer Miles-Thomas, MD

Dr. DeLong și Dr. Miles-Thomas sunt profesori asistenți de urologie la Eastern Virginia Medical School din Norfolk, VA. Ei sunt parteneri în cadrul Devine-Jordan Center for Reconstructive Surgery and Pelvic Health, o divizie a Urology of Virginia, PLLC.

Sănătatea femeilor, și în special sănătatea vaginală, a devenit rapid un subiect fierbinte în urologie. Lumea întineririi vaginale cu laser are un ritm rapid, cu noi companii care adaugă o platformă laser aproape în fiecare lună. Pentru urologi, aceste tratamente de ultimă oră aduc multe oportunități potențiale, dar și provocări. Acest articol își propune să prezinte în mod clar modalitățile de tratament, precum și indicațiile acestora.

În primul rând, să subliniem faptul că pacienții cu simptome vaginale sunt pacienți urologi. Îi vedem în cabinetele noastre în fiecare zi. Le vom explica cum să navigheze pe această piață și cum să înțeleagă opțiunile pe care le au.

Noi, ca urologi, ne simțim foarte bine discutând despre disfuncția erectilă și disfuncția sexuală la bărbați. Am avut ani de pregătire, iar pacienții ne caută pentru expertiza noastră. Terapia cu laser vaginal nu este un tratament pentru disfuncția sexuală feminină (FSD), în sine. Societatea Internațională pentru Studiul Sănătății Sexuale a Femeii (International Society for the Study of Women’s Sexual Health – ISSWSH) are multe cursuri disponibile dacă doriți să aflați mai multe despre fiziopatologia și opțiunile de tratament pentru FSD. Terapia vaginală cu laser este o opțiune de tratament pentru un număr finit de simptome vaginale feminine, dintre care majoritatea sunt tratabile în cabinet.

După menopauză, multe femei suferă de sindromul genito-urinar al menopauzei (GSM). Această constelație de simptome poate include uscăciune vaginală, prurit vaginal, simptome urinare, durere și scăderea laxității vaginului, care poate cauza dispareunie. Aceste modificări pot duce, de asemenea, la un risc crescut de infecții ale tractului urinar (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ; JAMA 2017; 317:1388). Terapiile pentru atrofia vaginală includ estrogeni vaginali, creme hidratante sau lubrifianți vaginali și modulatori selectivi ai receptorilor de estrogeni (SERM).

Femeile care au antecedente de tumori maligne sensibile la hormoni nu pot sau, uneori, nu doresc să utilizeze preparate vaginale cu estrogeni. Terapia cu laser vaginal a devenit o opțiune de tratament alternativă viabilă.

Mediul activ din laser determină amplitudinea și lungimea de undă a acestuia. În urologie, utilizarea unui laser a fost descrisă pentru prima dată în 1986, dar a devenit mai frecvent utilizată în 1990 pentru îndepărtarea țesutului prostatic benign (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). În prezent, în practica noastră chirurgicală folosim în mod obișnuit laserele Nd:YAG (granat de ytriu-aluminiu dopat cu neodimiu), Ho:YAG (holmium:YAG), Thu:YAG (thulium:YAG), CO2 (dioxid de carbon) și KTP (fosfat de potasiu și titanil). Terapia cu laser nu este nouă pentru urologi, ceea ce ne face să fim bine pregătiți pentru a extinde utilizarea sa la alte indicații (figura) (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). În anii 1990 și 2000, cercetările s-au concentrat pe utilizarea terapiei cu laser pentru a diminua deteriorarea termică a epiteliului și pentru a minimiza sângerarea (American Journal of Cosmetic Surgery 2012; 29:89-96), așa cum a fost aplicată la țesutul vaginal.

Următor: Trei platforme primare

Trei platforme primare

Când evaluați piața de întinerire vaginală cu laser, vă sugerăm să vă formați cercetările în jurul atât a indicațiilor de tratament, cât și a mecanismului de acțiune laser propus. În prezent, există trei categorii de bază de energie utilizate în acest scop: radiofrecvență (RF), CO2 și erbiu:YAG (Er:YAG) (tabel).

Aceste trei platforme au fost utilizate pentru a crea atât efecte ablative, cât și coagulative. Mecanismul de acțiune propus al terapiei fracționate permite realizarea unor zone mici de ablație tisulară și coagularea țesutului adiacent. Modificările tisulare rezultate induc o creștere a citokinelor, care, la rândul lor, stimulează reepitelizarea, angiogeneza și stimularea fibrocitelor pentru a deveni fibroblaste. Remodelarea țesuturilor vaginale are ca rezultat modificările dorite, inclusiv un epiteliu mai gros, o creștere a lubrifierii, o creștere a colagenului și un țesut mai ferm (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Radiofrecvență. În general, RF penetrează țesutul mai profund și, prin urmare, este indicată pentru laxitatea vaginală. Frecvența este mai mică, cu o lungime de undă relativ mai lungă, permițând încălzirea profundă a țesuturilor. Sunt disponibile, de asemenea, mai multe platforme RF care tratează GSM, iar unele fac reclamă pentru tratamentul incontinenței urinare de efort (IUE), de asemenea, cu o combinație de aplicatori interni și externi.

CO2. Laserul CO2 este un laser fracționat care funcționează la o lungime de undă de 10.600 nm. Această lungime de undă relativ scurtă permite o penetrare mai superficială a țesuturilor. Cea mai frecventă indicație pentru terapia vaginală cu laser este GSM, deși companiile promovează, de asemenea, eficacitatea în tratarea IUE. Acesta poate fi utilizat, de asemenea, pe vulvă și pentru a trata lichenul sclerotic (LS).

Erbiu. Er:YAG funcționează la 2.940 nm și este ablativ. Diferite platforme utilizează această tehnologie singură sau în combinație cu o diodă care funcționează la 1.470 nm (numită laser fracționat hibrid). Mecanismul de acțiune propus este similar cu cel al CO2, în sensul că este stimulată neocolageneza; leziunea termică controlată are ca rezultat, de asemenea, angiogeneza. Platforma cu erbiu poartă aceleași indicații ca și CO2, fiind comercializată în prezent pentru GSM, LS și IUE.

Utilizarea terapiei cu laser vaginal

Toate platformele laser pot fi utilizate în cabinet. În mod obișnuit, se aplică un anestezic topic pe zona de tratament timp de 10 până la 20 de minute. Energia laserului poate fi aplicată intern pe epiteliul vaginului prin intermediul unei sonde sau extern cu ajutorul unor adaptoare. Fiecare tratament durează între 5 și 10 minute, pentru o durată totală a vizitei la cabinet de 30 până la 45 de minute. Majoritatea platformelor sugerează între trei și cinci ședințe de tratament pentru rezultate optime, la un interval de 4 până la 6 săptămâni. Nu există nicio perioadă de repaus după procedură.

Contraindicațiile pentru proceduri includ infecții active ale tractului vaginal sau urinar, leziuni vaginale sau cervicale nediagnosticate, cancer genito-urinar activ și sarcină (inclusiv 3 luni după sarcină). Prolapsul organelor pelvine mai mare de stadiul 2 este considerat o contraindicație relativă. Terapia nu este recomandată femeilor care au suferit anterior o intervenție chirurgicală de prolaps cu plasă.

Costul pentru pacientă este stabilit de către clinician, deoarece procedura nu este acoperită de asigurare. Unele studii au început să compare costul utilizării cremelor hormonale locale (precum și al utilizării absorbantelor) cu cel al tratamentului cu laser. Costul tipic pentru pacientă variază între 800 și 1.250 de dolari pe tratament, în funcție de procedura efectuată și de piața locală; costul materialelor de unică folosință pentru clinician variază între 0 și 250 de dolari pe ședință.

Următor:Date privind rezultatele și consilierea pacientei

Date privind rezultatele și consilierea pacientei

Există date histologice pentru toate platformele, care arată restaurarea structurilor epiteliale și subepiteliale la biopsie. Majoritatea datelor din acest domeniu sunt subiective și se bazează pe chestionare. Se utilizează Indexul funcției sexuale feminine (FSFI), International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire UI Short Form (ICIQ-UI-SF), scorul Indexului de sănătate vaginală (VHI-S) și scala analogică vizuală (VAS) pentru durerea vulvară (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

În general, aceste platforme energetice par a fi sigure cu urmărire intermediară. Selectarea procedurii este în acest moment în mare măsură dependentă de clinician, toate cele trei platforme primind aprobarea FDA pentru GSM. Pentru acei pacienți cu IUE concomitentă, aceasta poate oferi o oarecare îmbunătățire față de absența tratamentului, deși există o lipsă de studii controlate randomizate (RCT). Există un singur RCT dublu-orb pentru laserele CO2 (n=45) care a arătat rezultate similare cu alte studii disponibile pentru GSM, fără evenimente adverse semnificative la 20 de săptămâni de urmărire (Menopause 2018; 25:21-8). Nu există niciun RCT care să analizeze IUE.

Majoritatea datelor provin din studii mici (în general, 50 de pacienți sau mai puțin), fără controale și cu urmărire limitată la mai puțin de 1 an. În cadrul mai multor studii, îmbunătățirea VHI-S este >80%. Complicațiile sunt puține și, în general, autolimitate, cu o minoritate de pacienți care raportează durere la inserarea sondei, arsură, mâncărime, sângerare minoră și schimbarea senzației (Aust N Z J Obstet Gynaecol 25 oct. 2017 ).

Sunt în curs de desfășurare studii pentru a determina urmărirea pe termen mai lung pentru GSM și pentru a examina eficacitatea tratamentului pentru IUE. VELAS (Vaginal Erbium Laser Academy Study), un studiu multicentric internațional, va oferi, sperăm, cea mai solidă populație de studiu de până acum, analizând 1.500 de femei aflate în postmenopauză cu o perioadă de urmărire de până la 1 an.

Costul de achiziție

Costul unei platforme laser cosmetice este variabil. În funcție de promoția actuală și de platforma laser exactă, ar trebui să se ia în considerare o cheltuială de 110.000 $ până la 200.000 $. Multe companii producătoare de lasere au promoții sezoniere care pot include reduceri suplimentare pentru produsele de unică folosință, precum și sprijin de marketing.

Mărturii de precauție

În timp ce terapia laser vaginală reprezintă o opțiune foarte atractivă, minim invazivă pentru femeile care prezintă GSM și potențial IUE, fiți precauți atunci când vă consiliați pacientele. Există o lipsă de RCT-uri care să evalueze această terapie pentru oricare dintre afecțiuni, pe toate cele trei platforme. Examenul histologic pare să confirme schimbările pozitive pentru GSM și au fost raportate doar evenimente adverse minore, dacă este cazul. Durata răspunsului este necunoscută. Satisfacția pacienților cu procedurile este ridicată în general, cu o urmărire timpurie și intermediară (Int Urogynecol J 2017; 28:681-5), dar este nevoie urgentă de mai multe studii în acest domeniu în expansiune rapidă.

.