A fost o vreme când stabilirea unui diagnostic de diabet era relativ ușoară. Dacă glucoza plasmatică la jeun era peste 7mmol/L sau glucoza aleatorie (valoarea de două ore la testul oral de toleranță la glucoză) era peste 11,1mmol/L cu o singură ocazie la un pacient simptomatic sau cu două ocazii la un pacient asimptomatic, aveai diagnosticul.

Dar, HbA1c a aterizat acum în cabinet ca test de diagnostic. În principiu, acest lucru aduce avantaje – nu necesită testarea glicemiei la post sau pe cale orală și este mult mai ușor de interpretat, cu un singur cut-off de diagnosticare (48mmol/mol)

Dar sosirea sa a creat, de asemenea, incertitudine. Este ea aplicabilă în toate situațiile? Nu. Mai există încă un rol pentru testarea glicemiei la post/aleatorie? Da. Va ridica fiecare test diagnosticul cu aceeași fiabilitate? Poate că nu. Cum știu când ar trebui să fac un HbA1c și când ar trebui să fac o glicemie plasmatică? Vom ajunge la asta.

În majoritatea situațiilor, un HbA1c unic >48mmol/mol (6,5% în „bani vechi”) este suficient pentru a pune diagnosticul de diabet zaharat. Evident, nu vă spune ce tip de diabet are pacientul, dar, din punct de vedere statistic, acesta va fi de tip 2 în 90% din cazuri.

Pentru excepții, vă folosiți de perspicacitatea clinică pentru a recunoaște pacientul tânăr, slab, cetotic de tip 1, diabeticul gestațional gravid, pacientul emaciat cu pancreatită cronică malabsorbantă și așa mai departe.

Avertismente importante

Sub această simplitate, există un strat de avertismente importante.

Un candidat osmotic simptomatic, hiperglicemic, cetotic, probabil candidat la diabet de tip 1 poate să fi dezvoltat hiperglicemia atât de rapid, încât HbA1c-ul său nu a avut timp să treacă pragul de diagnosticare.

Calendarul temporal al HbA1c este legat de glicozilarea covalentă neenzimatică, cu progresie lentă, a moleculei Hb, de timpul lent de reînnoire a Hb și de durata de viață relativ lungă a globulelor roșii.

Un HbA1c normal nu exclude diagnosticul de diabet în prezența simptomelor și a hiperglicemiei. Acesta este primul caz în care există încă un rol pentru testarea glicemiei plasmatice, iar în acest tip de prezentare, HbA1c ar fi testul greșit.

Diabet gestațional

Diabet gestațional (GDM) este o entitate distinctă și este următorul exemplu în care HbA1c este testul greșit.

Există, separat, multe dezbateri cu privire la modul în care ar trebui să se diagnosticheze GDM, Asociația Americană de Diabet, NICE, OMS și Asociația Internațională a Grupurilor de Studiu asupra Diabetului și Sarcinii, toate alăturându-se discuției.

Clinicile prenatale locale au aproape întotdeauna propria politică privind testul preferat pentru GDM, dar o combinație de lipsă de sensibilitate și limitări în jurul duratei/rapidității de apariție a hiperglicemiei înseamnă că HbA1c nu este testul potrivit pentru diagnosticarea GDM.

Haemoglobinopatie

Haemoglobinopatia este un alt exemplu în care testul HbA1c pentru diagnosticarea diabetului are limitările sale. Uneori, pacientul va avea o hemoglobinopatie nediagnosticată și nu se poate face mare lucru decât să tratați cu prudență un HbA1c nediagnosticat atunci când indicele dumneavoastră de suspiciune clinică este ridicat.

Cu toate acestea, în cazurile în care sunteți conștienți de un diagnostic preexistent de hemoglobinopatie, poate fi prudent să apelați din nou la glucoza la post, la glucoza aleatorie sau chiar la un test oficial de toleranță la glucoză orală.

Deficiența de fier

Deficiența de fier reprezintă o provocare deosebită pentru utilizarea HbA1c ca test de diagnostic în asistența medicală primară.

Comitetul consultativ al DH privind utilizarea HbA1c recomandă ca aceasta să nu fie utilizată în prezența deficienței de fier. Prevalența deficitului de fier în populația vârstnică din asistența medicală primară este relativ ridicată, ceea ce ridică întrebarea: ce nivel de deficit de fier este semnificativ?

Răspunsul este că acesta nu este clar delimitat, astfel că, în prezent, politica de perfecțiune trebuie să fie aceea de a evita utilizarea HbA1c ca test de diagnostic în prezența oricărui grad cunoscut de deficit de fier.

Alte circumstanțe

În plus față de aceste trei circumstanțe, există o listă bine recunoscută de alte situații în care HbA1c nu ar trebui să fie utilizată pentru diagnostic și ar trebui folosite metodologii bazate pe glucoza plasmatică. Acestea sunt:

• Copii și tinerii.
• Pacienții care au suspiciune de diabet zaharat de mai puțin de două luni.
• Pacienții cu risc ridicat de diabet zaharat care nu se simt bine în mod acut.
• Cei care iau medicamente care pot provoca o înrăutățire rapidă a glicemiei (de exemplu, steroizi).
• După leziuni pancreatice acute (pancreatită, operație pancreatică).
• Alți factori care influențează dinamica Hb și care pot invalida testul, cum ar fi transfuzia recentă, insuficiența renală și bolile hematologice.

O altă problemă care apare odată cu trecerea de la diagnosticul bazat pe glucoza plasmatică la diagnosticul bazat pe HbA1c este ce se face cu cei care anterior ar fi fost diagnosticați cu deficit de glucoză la post sau toleranță deficitară la glucoză.

Răspunsul scurt este că un astfel de „prediabet” există în continuare după criteriile HbA1c, dar este acum caracterizat de valori ale HbA1c de 42-48mmol/mol.

Concluzie

HbA1c a înlocuit glucoza plasmatică ca test de primă linie pentru diagnosticul de diabet. Cu toate acestea, există circumstanțe în care nu ar trebui să fie utilizat și acestea sunt în mare parte legate de o creștere rapidă a nivelului de glucoză care nu s-a tradus încă printr-o creștere a glicozilării Hb (de exemplu, diabetul de tip 1) sau de circumstanțe care modifică turnover-ul Hb.

Glucoza plasmatică este în continuare un test perfect acceptabil și este testul de primă linie atunci când HbA1c nu este recomandat. Pragul de diagnosticare care trebuie utilizat pentru HbA1c este de 48mmol/mol, iar pentru glucoza plasmatică este de 7mmol/L la jeun și 11,1mmol/L la întâmplare sau la două ore după încărcarea cu glucoză într-un test de toleranță la glucoză orală de 75g.

• Dr. Turner este diabetolog consultant la Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust. El este autorul cărții www.diabetesbible.com, care oferă medicilor și asistentelor medicale îndrumări practice gratuite privind diagnosticul și managementul diabetului.