Ediție: Decembrie 2001

de Murray Fingeret, Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dumneavoastră. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio

Nu am putut procesa cererea dumneavoastră. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
Înapoi la Healio

În prezent, terapia inițială pentru glaucomul cu unghi deschis se bazează pe reducerea presiunii intraoculare (PIO) cu medicamente pentru a obține o presiune țintă sau țintă. Se inițiază un medicament, iar eficacitatea și profilul efectelor secundare ale acestuia sunt evaluate în primele săptămâni sau luni de tratament. Dacă acesta reușește să reducă PIO și nu are efecte secundare majore, medicamentul este continuat.

Timp de mulți ani, beta-blocantele topice au fost clasa inițială de medicamente utilizate pentru tratarea glaucomului primar cu unghi deschis (POAG). La evaluarea unui medicament prin luarea în considerare a diferiților parametri, beta-blocantele topice au ieșit pe primul loc sau aproape pe primul loc în comparație cu alternativele, chiar dacă profilul lor de efecte secundare sistemice a lăsat de dorit. De la introducerea beta-blocantelor au devenit disponibile noi medicamente, inhibitori topici ai anhidrazei carbonice, alfa-agoniști, dar beta-blocantele au rămas în topul sau aproape în topul listei celor mai mulți clinicieni de medicamente de primă linie pentru glaucom.

Peisajul terapeutic s-a schimbat recent, deoarece au devenit disponibile mai multe medicamente pe bază de prostaglandine sau de tip prostaglandină care oferă avantaje în comparație cu beta-blocantele și cu alte medicamente pentru glaucom, atât în ceea ce privește eficacitatea lor, cât și în ceea ce privește profilul de efecte secundare.

Receptorii de prostaglandine

Prostaglandinele sunt acizi grași naturali care activează receptorii de prostaglandine. Atunci când sunt activați, acești receptori îmbunătățesc debitul uveoscleral prin remodelarea matricei extracelulare din interiorul și din jurul mușchiului ciliar. Acest lucru permite ca substanța apoasă să iasă prin țesutul uveal și sclera.

Latanoprostul, prima prostaglandină disponibilă, este clasificat ca un eicosanoid și stimulează receptorii PGF2. În prezent, există alte trei medicamente cu prostaglandină sau de tip prostaglandină: unoprostone izopropil, travoprost și bimatoprost.

Unoprostone izopropil este clasificat ca fiind un docosanoid, deoarece pornește de la acidul docosahexaenoic. Analogul său pare a fi un agonist parțial al receptorului FP. Travoprostul este similar cu latanoprostul ca agonist complet al receptorului FP, în timp ce bimatoprostul este descris ca o prostamidă cu receptorul exact stimulat necunoscut, deși nu pare să stimuleze receptorul FP.

Prostamidele: o nouă clasă?

O întrebare este dacă prostamidele sunt o nouă clasă de medicamente sau un subgrup de prostaglandine. În prezent, multe persoane le consideră ca fiind un tip de prostaglandine, deoarece eficacitatea, mecanismul și profilul lor de efecte secundare sunt similare cu cele ale medicamentelor cu prostaglandine. Dacă prostamidele sunt o nouă clasă de medicamente, atunci bimatoprostul ar trebui să fie aditiv la alte prostaglandine, ceea ce ar permite o flexibilitate și mai mare în managementul nostru al glaucomului cu unghi deschis. Cu toate acestea, există puține informații în acest moment, în afară de datele companiilor farmaceutice, care să valideze dacă bimatoprostul face parte dintr-o nouă categorie de medicamente.

Latanoprostul, ca original al clasei de medicamente cu prostaglandine, a devenit disponibil în 1996 și a mărșăluit rapid în fruntea terapiei glaucomului. Pe parcurs, a schimbat percepția noastră asupra a ceea ce poate face un medicament pentru glaucom. PGF2a este receptorul de prostaglandină stimulat de latanoprost, travoprost și, într-o măsură mai mică, de unoprostonă izopropilică, care duce la o intensificare a fluxului uveoscleral de ieșire. În schimb, bimatoprostul nu pare să activeze receptorul PGF2a, deși îmbunătățește atât fluxul uveoscleral, cât și cel din plasa trabeculară. Rămâne de stabilit dacă fiecare mod de scurgere este afectat în mod egal sau dacă unul mai mult decât celălalt.

Unoprostone izopropil, ca și bimatoprostul, crește, de asemenea, atât fluxul trabecular, cât și cel uveoscleral. Nu ar fi surprinzător dacă, în viitorul apropiat, se va constata că atât latanoprostul, cât și travoprostul sporesc, de asemenea, fluxul de ieșire din plasa trabeculară, cel puțin într-o anumită măsură. În cele din urmă, latanoprostul și travoprostul sunt pro-droguri, deoarece sunt transformate în componenta biologic activă după ce pătrund în cornee. Ambele sunt eficiente în concentrații mult mai mici decât celelalte medicamente cu prostaglandine și de tip prostaglandină (concentrația de unoprostonă izopropil este de 0,15%, bimatoprost 0,03%, latanoprost 0,005% și travoprost 0,004%).

Pentru a determina dacă bimatoprostul și izopropilul de unoprostonă au un profil diferit de efecte secundare, fie la nivel local, fie la nivel sistemic, pentru că nu sunt pro-droguri sau din cauza concentrației lor mai mari, va fi nevoie de studii independente, precum și de o observație atentă pentru a le recunoaște și a le înțelege.

Evaluarea noilor agenți

Ce criterii ar trebui utilizate pentru a evalua noile medicamente? Criteriile evidente sunt eficacitatea, siguranța, ușurința de utilizare și costul. Toate prostaglandinele, cu excepția unoprostonei izopropilice, par să reducă în mod constant PIO cu 30% sau mai mult, cu o rată scăzută de non-răspunsuri. Există puține informații disponibile despre eficacitatea travoprostului și a bimatoprostului, fiind cei mai noi dintre agenții de prostaglandină, în afară de datele prezentate la Food and Drug Administration de către companiile individuale.

Datele FDA sunt impresionante, ambele medicamente prezentând o reducere a PIO cuprinsă între 30% și 38%. O caracteristică unică a travoprostului este eficacitatea sa sporită la afro-americani, ceea ce este atât neobișnuit, cât și un bonus binevenit. La caucazieni, datele dintre cele două noi medicamente par similare, deși va fi nevoie de studii independente pentru a valida acest lucru.

Analiza subgrupurilor face parte din procesul de aprobare al FDA pentru noile medicamente de 13 ani, dar puține medicamente de orice tip au arătat diferențe de rasă sau de sex. Pentru travoprost, această diferență este de aproximativ o reducere suplimentară a PIO de 1 mm Hg. Din datele FDA, atât bimatoprostul, cât și travoprostul par să ofere o eficacitate ușor mai mare decât latanoprostul, dar sunt necesare studii independente pentru validare.

Profilul efectelor secundare

Profilul efectelor secundare al tuturor prostaglandinelor este excelent, hiperemia fiind cea mai frecventă problemă. Incidentele de uveită anterioară, creșterea genelor, edemul macular cistoid sau modificarea culorii irisului sunt întâlnite ocazional. În timp ce hiperemia poate fi semnificativă inițial, în special în cazul prostaglandinelor mai noi, aceasta tinde să se diminueze în primele săptămâni de utilizare. Dacă pacienții sunt sfătuiți că poate apărea hiperemia, aceștia pot face față mai bine și accepta această problemă adesea trecătoare. Hiperemia care nu scade în primele săptămâni de tratament sau care este însoțită de simptome se poate datora unei alte cauze, cum ar fi uveita anterioară, și trebuie să fie evaluată în continuare. Ambele cele mai noi prostaglandine par să aibă o incidență mai mare a hiperemiei decât latanoprostul, deși la majoritatea indivizilor aceasta nu conduce la întreruperea medicației.

Creșterea genelor este un alt efect secundar frecvent, care reprezintă mai mult o preocupare cosmetică decât o problemă semnificativă. Se vizualizează cel mai bine dacă se privește pacientul din profil și se observă cel mai evident atunci când se face tonometrie și genele încurcă.

Singurele date disponibile în prezent care compară incidența efectelor secundare provin din materialul prezentat ca parte a procesului de aprobare de către FDA și sunt tipărite pe prospectele medicamentelor individuale. Incidența uscăciunii oculare a fost de 1% până la 4% pentru travoprost și latanoprost și de 10% pentru bimatoprost, în timp ce incidența pruritului a fost de 5% până la 10% pentru travoprost, de 5% până la 15% pentru latanoprost și de 15% pentru bimatoprost. Pentru a determina dacă există diferențe semnificative va fi nevoie de utilizarea noastră pentru o perioadă de timp, precum și de studii independente.

Ușurința de utilizare

În ceea ce privește ușurința de utilizare, latanoprost, bimatoprost și travoprost au o dozare o dată pe zi; unoprostone izopropil necesită un program de două ori pe zi. Deși se recomandă ca latanoprostul, bimatoprostul și travoprostul să fie utilizate înainte de culcare, acest lucru se datorează în parte faptului că hiperemia, când este cea mai mare, are loc în timpul somnului.

Datele din diferite studii cu latanoprost oferă informații contrastante cu privire la momentul din zi în care dozajul duce la cea mai bună reducere a PIO. Iar între studii, diferențele sunt mici. Pentru bimatoprost și travoprost, nu a existat nicio diferență în ceea ce privește reducerea PIO dacă medicamentul a fost instilat dimineața sau la culcare, deși prospectul recomandă utilizarea la culcare. La persoanele care ratează adesea doza de noapte, poate fi mai ușor să utilizeze medicamentul la trezire. De asemenea, spre deosebire de latanoprost, niciunul dintre medicamentele mai noi nu necesită refrigerare înainte de deschidere, ceea ce va fi util pentru unele persoane.

Indicații pentru prostaglandine

Indicațiile pentru prostaglandine, așa cum se vede pe prospect, sunt următoarele: reducerea creșterii PIO la pacienții cu glaucom cu unghi deschis sau hipertensiune oculară care sunt intoleranți la alte medicamente de scădere a presiunii intraoculare sau care nu răspund suficient (nu au reușit să atingă ținta PIO determinată după mai multe măsurători în timp) la un alt medicament de scădere a presiunii intraoculare.

Din acest set de indicații, se pare că plasarea prostaglandinelor în schema terapeutică este fixă și este relegată la un statut secundar. În realitate, indicațiile unui anumit medicament pot fi modificate dacă medicul consideră că este în interesul pacienților. Acest lucru s-a întâmplat destul de des în cazul utilizării prostaglandinelor, deoarece mulți medici le recunosc avantajele și le-au recomandat ca medicament inițial. Date recente sugerează că aproximativ 35% din toate prescripțiile pentru latanoprost sunt ca medicament inițial pentru glaucom. În ceea ce privește costul, se pare că nu există o diferențiere majoră între prostaglandine, deoarece toate au un preț similar.

Beneficii suplimentare

În cele din urmă, au existat rapoarte conform cărora mai multe dintre noile medicamente pot avea beneficii terapeutice suplimentare dincolo de reducerea PIO. Datele obținute pe animale au arătat că unoprostona izopropilică inhibă endotelina-1, cu efectul anticipat de mai puțină constricție a vaselor de sânge și un flux sanguin mai mare către partea din spate a ochiului. În plus, lucrările cu unoprostone, precum și cu alte medicamente topice (betaxololol, travoprost) au arătat că, în forma sa topică, cantități semnificative ajung în partea din spate a ochiului, inclusiv în capul nervului optic.

De asemenea, s-a demonstrat că unoprostona, datorită ingredientului său activ, are proprietăți neuroprotectoare la șobolani. În mod similar, s-a observat că travoprostul îmbunătățește fluxul sanguin către capul nervului optic la iepuri.

Provocări ale studiilor

Totuși, munca cu modele animale nu este ușor de transpus la om. Și chiar și munca la oameni nu se traduce întotdeauna prin schimbări în modul în care gestionăm glaucomul. Măsurătorile impactului clinic al fluxului sanguin și al neuroprotecției sunt extrem de dificil de documentat. Studiile pe termen lung care utilizează fie perimetria, fie imagistica nervului optic și care compară un grup cu un grup de control sunt dificile, anevoioase și costisitoare.

Cu un deceniu în urmă, o lucrare realizată de Drance, Brach și Flammer a arătat că betaxololul utilizat pe o perioadă de 2 până la 3 ani pare să afecteze pozitiv conservarea câmpului vizual în comparație cu timololul. Cu toate acestea, dintr-o multitudine de motive, această lucrare nu s-a tradus niciodată printr-o schimbare în modul în care practicăm, iar reducerea PIO a continuat să fie Sfântul Graal. Acum, cu medicamente care reduc PIO mai bine decât tot ceea ce s-a văzut anterior, factorii secundari, cum ar fi fluxul sanguin, pot fi din nou relegate la periferie din cauza dificultății de a valida orice afirmație conform căreia un anumit medicament are un impact asupra acestor factori. Numai timpul și studiile suplimentare vor spune cât de semnificative sunt noile medicamente în aceste alte domenii.

Nevoie de mai multe prostaglandine?

Avem nevoie de mai mult de un agent prostaglandinic? Latanoprostul este cu noi de câțiva ani. Deși are succes în mare parte din timp, majoritatea clinicienilor au periodic pacienți care fie nu răspund, fie prezintă o eficacitate redusă în timp, fie dezvoltă o alergie sau efecte secundare, astfel încât latanoprostul trebuie întrerupt. În cazul beta-blocantelor topice, înțelepciunea convențională era că, dacă o persoană dezvolta toleranță sau alergie la un medicament din această clasă, era mai bine să treacă la o altă categorie de medicamente. Este acest lucru valabil și în cazul prostaglandinelor?

Deși nu sunt disponibile studii în acest moment, dovezile anecdotice indică faptul că pacienții care nu au răspuns sau au dezvoltat toleranță la latanoprost pot prezenta un răspuns pozitiv fie cu travoprost, fie cu bimatoprost. Persoanele care au prezentat efecte secundare, cum ar fi uveita sau edemul macular cistoid, ar prezenta, în majoritatea cazurilor, răspunsuri similare la oricare dintre medicamentele mai noi și trebuie să se manifeste prudență în cazul în care aceste medicamente sunt inițiate. Dacă bimatoprostul, ca prostamidă, face parte dintr-o clasă de medicamente diferită de cea a prostaglandinelor, acesta ar trebui să prezinte sinergie fie cu travoprost, fie cu latanoprost. Sunt necesare studii pentru a răspunde la aceste întrebări.

Prostaglandinele ca și clasă de medicamente reprezintă o îmbunătățire față de beta-blocante, alfa-agoniști, inhibitori topici ai anhidrazei carbonice sau alte medicamente în ceea ce privește capacitatea lor de a scădea PIO, luând în considerare în același timp efectele secundare, complicațiile și ușurința de utilizare. Acestea sunt sigure și eficiente. Inițial, s-a îndemnat la prudență din cauza fricii de complicații necunoscute. Acum avem câțiva ani de experiență cu această clasă de medicamente și le înțelegem mai bine în detaliu. Datorită avantajelor lor, majoritatea pacienților ar beneficia de utilizarea lor ca medicament principal în terapia glaucomului, deși, ca în cazul oricărui medicament, este necesară prudența.

.