DISCUȚII

În acest studiu de cohortă de mari dimensiuni, am constatat că pacienții diagnosticați cu boală hepatică grasă indusă de alcool au avut un risc ridicat de a dezvolta ciroză și de deces prematur, atât pentru bărbați, cât și pentru femei. În schimb, pacienții cu NAFLD de tip 19 păreau să aibă aceeași speranță de viață ca și populația normală medie, iar riscul de a evolua spre stadiul final al bolii hepatice era mic.

Studiul s-a bazat pe date de registru, clinice și histologice. LPR este o sursă unică de date pentru monitorizarea rezultatelor pe termen lung, ca în cazul acestei cohorte de pacienți, iar corelarea înregistrărilor cu ajutorul numărului unic de identificare personală asigură o urmărire completă.

Diagnosticul de externare din LPR poate varia în validitate, dar este în general ridicat.20-22 Am redus și mai mult această problemă prin examinarea amănunțită a fișelor medicale și o căutare în registrul de patologie care să completeze informațiile de diagnostic disponibile în LPR. Diagnosticul index, alcoolic versus non-alcoolic, a fost stabilit pe baza informațiilor privind consumul de alcool din fișa medicală la momentul biopsiei index și înainte de a solicita date din LPR și din Registrul cauzelor de deces. Cu toate acestea, în cazul în care pacientul a avut un diagnostic legat de alcool în orice moment pe parcursul perioadei de urmărire, acesta a fost caracterizat ca având steatoză alcoolică, indiferent de consumul de alcool. Diagnosticele ICD din registre nu au fost modificate sau interpretate.

Majoritatea pacienților nu s-au mutat din zona de absorbție a Spitalului Hvidovre și au fost disponibile fișele medicale din perioada de urmărire. Nu se poate exclude faptul că unii pacienți cu ciroză clinică au fost tratați de medicul lor generalist și astfel nu au fost înregistrați în LPR. Cu toate acestea, structura serviciului de sănătate danez face probabil ca pacienții cu afecțiuni hepatice semnificative din punct de vedere clinic să fie internați în spital, iar perioada lungă de urmărire face ca acest lucru să fie și mai probabil.

Decesul este înregistrat fără erori în Registrul cauzelor de deces, în timp ce cauza decesului poate fi clasificată greșit. Clasificările eronate din certificatele de deces pot supraestima sau subestima riscul de deces din cauza cirozei hepatice. În grupul de pacienți cu un cunoscut consum excesiv de alcool, ar putea fi de așteptat o tendință de supraestimare a cirozei ca și cauză a decesului, în timp ce pacienții cu ficat gras non-alcoolic sunt mai puțin susceptibili de a fi suspectați de boli hepatice cronice. Acest lucru ar duce la subestimarea prevalenței diagnosticului de ciroză pentru acest grup de pacienți atât în LPR, cât și în Registrul cauzelor de deces. La cei patru pacienți care nu au decedat în spital, este probabil ca un medic generalist să fi completat certificatul de deces. În Danemarca, medicul generalist local al pacientului este cel care întocmește certificatul de deces în cazurile de deces în afara spitalului. Acest lucru face ca certificatul să fie mai valabil datorită cunoștințelor pe care le are despre pacient. În perioada de includere, la un procent ridicat de pacienți care au decedat în timpul spitalizării a fost efectuată o autopsie. Considerăm că datele privind punctele finale ale bolii hepatice din acest studiu sunt suficient de valide, chiar dacă verificarea histologică nu a putut fi obținută în toate cazurile.

Pacienții au fost clasificați ca având ficat gras non-alcoolic sau alcoolic pe baza informațiilor furnizate medicului cu privire la consumul de alcool la momentul biopsiei hepatice index. Deoarece acesta nu a fost un studiu prospectiv, validitatea aportului de alcool auto-raportat poate fi pusă sub semnul întrebării și, cel mai probabil, a fost subraportat; potențial, pacienții cu un consum ridicat de alcool pot fi greșit clasificați ca aparținând grupului de pacienți non-alcoolici. Din cauza lipsei unui marker sensibil și specific al alcoolismului, este imposibil să se dovedească statutul de nebăutori de alcool al pacienților cu NAFLD. Am încercat să compensăm această clasificare eronată prin examinarea tuturor externărilor înregistrate în LPR. În cazul în care pacientul a fost externat dintr-un spital în timpul perioadei de urmărire cu un diagnostic legat de alcool, acesta a fost clasificat ca având ficat gras alcoolic, indiferent de momentul în care a avut loc această spitalizare. Nouă pacienți ar fi fost clasificați ca fiind non-alcoolici, pe baza exclusiv a informațiilor privind consumul de alcool din raportul medical la momentul biopsiei hepatice index, dar au avut un diagnostic legat de alcool înregistrat în timpul perioadei de urmărire și au fost reclasificați ulterior în grupul alcoolic. Doi dintre aceștia au dezvoltat ciroză. Astfel, prevalența cirozei a fost redusă în grupul non-alcoolic și este posibil să fi crescut validitatea clasificării.

Pacienții ar fi putut să nu mai consume alcool după biopsia hepatică index și este posibil ca aceste persoane să nu aibă același risc de a dezvolta o boală hepatică cronică ca și persoanele care continuă să bea.14,15 Cu toate acestea, designul studiului nu ne-a permis să analizăm acest aspect în continuare. Aceeași metodă a fost utilizată și în alte studii de urmărire7,15 , dar prin utilizarea informațiilor unice din registre, credem că clasificarea în cele două grupuri, non-alcoolici și alcoolici, este și mai validă.

Nu toți pacienții au fost examinați pentru hepatita B, iar testele pentru hepatita C nu au fost disponibile în momentul biopsiei hepatice index. Cu toate acestea, niciunul dintre acești pacienți nu a avut factori de risc cunoscuți pentru dezvoltarea hepatitei C, iar urmărirea clinică nu a sugerat o hepatită virală; în plus, biopsiile hepatice la toți pacienții au fost în concordanță cu NAFLD sau ficatul gras alcoolic și nu au prezentat constatările tipice ale infecției cronice cu hepatită C23,24. De asemenea, Danemarca este o zonă cu o prevalență scăzută a hepatitei infecțioase în populația generală (0,08%)25,26. Cu toate acestea, recunoaștem că hepatita C poate fi prezentă și că nu am putut controla acest potențial factor de confuzie în cadrul studiului de urmărire.

Bouchier și colaboratorii27 au observat o rată de supraviețuire de 75% după 10 ani la pacienții diagnosticați cu ficat gras alcoolic. Pacienții cu acest diagnostic histologic au avut cea mai bună rată de supraviețuire în spectrul bolilor hepatice alcoolice. Cu toate acestea, ei au estimat supraviețuirea în diferitele grupe de pacienți din momentul diagnosticului, indiferent de vârsta la diagnostic. Noi am efectuat analiza noastră statistică cu intrare întârziată, ținând cont atât de vârsta pacientului, cât și de momentul intrării la diagnostic. Astfel, distribuția vârstei nu a reprezentat o distorsiune. Am constatat o mortalitate semnificativ mai mare la pacienții cu ficat gras alcoolic în comparație atât cu pacienții cu NAFLD de tip 1, cât și cu populația generală, așa cum au observat anterior Orholm și colegii28 la pacienții cu boli hepatice legate de alcool. Pacienții din cohorta noastră cu NAFLD au avut o evoluție benignă, deoarece doar unul dintre cei 109 pacienți a dezvoltat ciroză după o perioadă de urmărire de 16,7 ani, iar rata de supraviețuire nu pare să difere de cea a populației generale atunci când au fost comparate curbele de supraviețuire. Nu am comparat statistic estimarea supraviețuirii cu populația generală, dar curba de supraviețuire a populației generale s-a încadrat în intervalul de încredere al grupului de pacienți cu ficat gras non-alcoolic, atât pentru bărbați, cât și pentru femei (fig. 2).

Constatările noastre sunt în contrast cu rapoartele anterioare privind prognosticul pentru NAFLD1,6,6,9,11,29-33 și riscul de a dezvolta boli hepatice cronice. Această discrepanță poate avea mai multe explicații. Alte studii au cuprins în principal pacienți selectați cu NASH, ceea ce explică incidența mai mare a bolilor hepatice cronice. Cu toate acestea, cohorta de pacienți din studiul nostru a fost aceeași cu cea din alte studii, în principal femei obeze, și ne-am fi așteptat ca istoria naturală să fie aceeași, cu dezvoltarea NASH și o prevalență ridicată a cirozei. Se pare că alți factori decât obezitatea contribuie la dezvoltarea bolii hepatice cronice la pacienții cu NAFLD de tip 1. Se poate specula dacă ficatul gras non-alcoolic pur predispune la NASH și la dezvoltarea bolii hepatice cronice sau dacă NASH se dezvoltă în primul rând fără prezența ficatului gras, ceea ce ar putea explica ratele aparent diferite de prevalență a cirozei în cadrul studiului. Teli și colegii7 au constatat, de asemenea, un prognostic bun pentru pacienții cu ficat gras non-alcoolic pur. Rezistența la insulină și hiperlipidemia sunt alți factori bine cunoscuți care predispun la ficatul gras, dar nu avem date care să susțină această ipoteză. Istoria naturală poate fi, de asemenea, influențată de diferențe genetice sau nutriționale necunoscute până în prezent, ceea ce ar putea explica constatările diferite din studiile din SUA în special.

A fost demonstrat anterior că obezitatea, atât la pacienții alcoolici34 cât și la cei non-alcoolici, predispune la apariția ficatului gras și a bolii hepatice cronice.35,36 Obezitatea ar putea fi un factor care contribuie la pacienții din cohorta noastră cu ficat gras alcoolic, chiar dacă numărul observat de ciroze în rândul celor 106 pacienți a fost comparabil și nu mai mare decât în alte rapoarte privind pacienții non-obezi cu ficat gras alcoolic.15 Pacienții non-alcoolici din cohorta noastră au avut un IMC median extrem de ridicat, de 42 kg/m2. Acest lucru face ca populația noastră să fie un grup selectat, dar a fost, de asemenea, o oportunitate unică de a studia istoria naturală a NAFLD într-o cohortă mare cu o urmărire pe termen lung. Chiar dacă erau foarte obezi, doar unul singur a dezvoltat ciroză în cei 16,7 ani de urmărire.

În concluzie, în acest studiu de urmărire pe termen lung, am demonstrat o prevalență ridicată a cirozei la pacienții cu ficat gras alcoolic, în contrast cu o evoluție clinică benignă la pacienții cu NAFLD de tip 1, fără un exces de mortalitate. Este important ca medicii să conștientizeze faptul că ficatul gras este una dintre cele mai frecvente cauze de disfuncție hepatică, dar puține persoane non-alcoolice par să dezvolte o boală hepatică cronică. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe informații cu privire la istoria naturală a NAFLD în cadrul unor studii prospective de urmărire de mari dimensiuni pentru a ghida deciziile viitoare privind strategia de diagnosticare și identificarea subgrupurilor cu risc de a dezvolta o boală hepatică cronică și potențiala nevoie de tratamente specifice viitoare.

.