Autor	Afiliat
Stacia B. Shipman, DO	Integris Southwest Medical Center, Departamentul de medicină de urgență, Oklahoma City, Oklahoma
Chelsea R. Risinger, DO	Norman Regional Health System, Department of Emergency Medicine, Norman, Oklahoma
Crystalle M. Evans, DO	Chickasaw Nation Medical Center, Department of Emergency Medicine, Ada, Oklahoma
Chelsey D. Gilbertson, DO, MBA	Integris Southwest Medical Center, Departamentul de medicină de urgență, Oklahoma City, Oklahoma
David E. Hogan, DO, MPH	Integris Southwest Medical Center, Departamentul de medicină de urgență, Oklahoma City, Oklahoma

Introducere
Metode
Rezultate
Discuție
Limitări
Concluzie

INTRODUCERE

Pacienții diagnosticați cu infecții cu transmitere sexuală (ITS) sunt frecvenți în cadrul departamentului de urgență (DE). Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) estimează că aproape 20 de milioane de noi ITS apar anual.1 Pacienții supuși evaluării pentru potențiale ITS vor avea adesea o evaluare cuprinzătoare care include testarea gonococică și a clamidiei, pregătire umedă, sumar de urină și urocultură. Prezentările clinice ale ITS și ale infecțiilor tractului urinar (ITU) se pot suprapune, iar simptomele disuriei și ale frecvenței/urgenței urinare apar atât în cazul ITS, cât și al ITU.2,3,4 Constatările anormale la sumarul de urină (UA) ale esterazei leucocitare și piuriei sunt frecvente atât în cazul ITU, cât și al ITS.3,5-9 S-a constatat anterior că ITS sunt asociate cu piuria fără bacteriurie.2,10-11 Mai mult, au fost raportate rate ridicate de ITS la femeile evaluate într-o urgență urbană și diagnosticate cu ITU.12-14

Medicii de urgență (PE) trebuie să ia decizii cu privire la tratarea empirică a ITU doar pe baza rezultatelor inițiale ale UA, deoarece rezultatele confirmative ale culturilor de urină nu sunt disponibile cu ușurință decât după câteva zile de la vizita pacientului la urgențe. Constatările de piurie semnificativă a UA la acești pacienți au potențialul de a determina medicii de urgență să trateze pacientul pentru o presupusă „infecție urinară” în cazul unor pacienți care ar putea avea, de fapt, ITS și culturi urinare negative.15,16 În plus, dipstick-urile pozitive la nitriți au demonstrat anterior o specificitate ridicată pentru infecțiile urinare17-19 , dar acest lucru nu a fost studiat în mod specific la pacienții cu ITS pozitive. Culturile de urină pozitive au fost definite de studii anterioare ca fiind creșterea unui agent patogen bacterian >100.000 (105) de colonii.6,10 Piuria sterilă este clasificată ca fiind prezența a mai mult de 5-8 leucocite pe câmp de mare putere la microscopie, în contextul unor culturi de urină negative.4,20-21

Tratarea unui pacient cu piurie sterilă pentru o infecție urinară poate avea efecte negative, inclusiv rezistența la antibiotice și costuri inutile pentru pacient.7 Rezistența la antibiotice și selecțiile limitate de antibiotice reprezintă o problemă de sănătate publică la nivel mondial. Pacientul care ia un antibiotic inutil poate avea potențiale efecte adverse, cum ar fi reacții alergice, anafilaxie sau infecții secundare, asociate cu antibiotice, cum ar fi C.difficile.22 Administrarea antibioticelor a devenit o responsabilitate pentru instituțiile de sănătate și pentru cei care prescriu antibiotice, iar recent a devenit un nou standard al cerințelor Joint Commission.23,24 CDC a identificat că 20-50% din toate antibioticele prescrise în spitalele de îngrijire acută din SUA sunt fie inutile, fie inadecvate.23 Pe de altă parte, netratarea unei ITU poate duce la pielonefrită sau chiar la septicemie.25-27 Acest lucru reprezintă o dilemă pentru medicii de urgență care încearcă să trateze cât mai bine acești pacienți.

Studiile anterioare efectuate în cadrul serviciilor de urgență au demonstrat supra-diagnosticarea ITU și subdiagnosticarea ITS.3,13 Cu toate acestea, studiile anterioare nu au evaluat în mod specific incidența piuriei sterile la pacienții cu ITS confirmate. Pentru ca medicii de urgență să le ofere pacienților lor un tratament antibiotic empiric optim, poate fi util să se identifice dacă pacienții cu ITS confirmate au în mod obișnuit ITU asociate cu culturi pozitive. Scopul acestui studiu a fost de a determina frecvența piuriei sterile la pacienții cu ITS confirmate (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis și Trichomonas vaginalis) care au fost consultați la urgențele unui spital comunitar. În plus, am examinat culturile de urină ale pacienților cu ITS pozitive cărora li s-a prescris un antibiotic pentru o presupusă infecție urinară și am determinat câți dintre acești pacienți au necesitat de fapt antibiotice pentru culturile de urină pozitive.

Capsulă de cercetare în domeniul sănătății populației

Ce știm deja despre această problemă?

Prezentările clinice pentru infecțiile cu transmitere sexuală (ITS) și infecțiile tractului urinar (ITU) la femei se suprapun adesea. Este posibil ca medicii să trateze în mod empiric pacientele pentru ITU pe baza rezultatelor inițiale ale analizelor de urină, chiar dacă o ITS este confirmată sau puternic suspectată.

Care a fost întrebarea cercetării?

Care este prevalența piuriei sterile la femeile cu ITS confirmate?

Care a fost principala constatare a studiului?

Acest studiu a constatat o incidență generală foarte scăzută a culturilor de urină pozitive la femeile cu ITS confirmate, în ciuda piuriei sau a nitriților pozitivi la analiza inițială a urinei.

Cum îmbunătățește acest lucru sănătatea populației?

Aceste constatări au potențialul de a diminua prescripțiile inutile de antibiotice și de a îmbunătăți în general administrarea antibioticelor.

Am emis ipoteza că pacienții cu ITS confirmate care au piurie la sumarul inițial de urină ar avea o prevalență ridicată a piuriei sterile, deoarece rezultatele sumarului de urină au fost probabil contaminate. De asemenea, am emis ipoteza că prescrierea de antibiotice UTI pentru pacienții cu suspiciune de ITS este inutilă și că majoritatea acestor pacienți vor avea culturi de urină negative.

METODE

Studiu de design

Am efectuat o analiză retrospectivă a fișelor pacienților adulți de sex feminin cu ITS pozitive care s-au prezentat la serviciul de urgență între ianuarie 2008 și decembrie 2012. Rezumatorii fișelor nu au fost orbiți cu privire la ipoteza studiului. Comisia centrală de revizuire instituțională a instituției a aprobat studiul și a acordat scutire de consimțământul informat.

Situația și populația studiului

Toate fișele analizate au provenit de la serviciul de urgență al unui spital universitar urban, comunitar, cu peste 85.000 de vizite de pacienți anual și un program asociat de rezidențiat în medicina de urgență.

Criterii de includere

Am inclus femeile în revizuirea retrospectivă a fișelor dacă aveau vârsta cuprinsă între 18 și 50 de ani, au avut un sumar de urină și un examen pelvian în urgențe (inclusiv culturi cervicale) și au fost testate pozitiv pentru Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis și/sau Trichomonas vaginalis. Judecata clinică a PE a determinat dacă pacientei i s-a efectuat acest bilanț inițial la prezentare.

Colectarea datelor

Toate culturile endocervicale au fost obținute pentru testarea gonoreei și a chlamydiilor utilizând amplificarea acidului nucleic prin reacția în lanț a polimerazei (PCR) și hibridizarea acidului nucleic cu analizorul COBAS AMPLI-COR (Roche, Indianapolis, IN). S-au obținut probe de secreții vaginale pentru pregătirea montajului umed pentru detectarea Trichomonas cu ajutorul unui microscop optic în laborator. Analiza de urină a fost efectuată cu analizatorul automatizat de chimie a urinei Clinitek ATLAS (Bayer Healthcare, Tarrytown, NY). Un tehnician de laborator a efectuat în mod automat microscopia unei probe de urină centrifugate, precum și culturile de urină, în cazul în care era prezentă o cantitate mai mare decât o urmă de proteine, sânge, nitriți sau esterază leucocitară. Culturile de urină au fost placate cu o buclă de 0,001 ml pe agare MacConkey.

Definiții

O cultură de urină pozitivă a fost definită ca o creștere a unui uropatogen cunoscut ≥ 105 UFC/ml. Piuria a fost definită ca mai mult de cinci leucocite pe câmp de mare putere într-o probă de urină centrifugată.

Măsuri de rezultat

Rezultatul primar al studiului a fost determinarea prevalenței piuriei sterile la pacienții cu ITS confirmate. Rezultatele secundare au inclus rata culturilor de urină pozitive la femeile care au fost testate pozitiv la nitriți în populația studiată. În plus, am căutat să determinăm numărul de pacienți tratați cu antibiotice pentru suspiciune de ITU care au avut culturi de urină negative.

Analiză de date

Am introdus datele fără identificatori de pacienți într-o bază de date personalizată construită în Microsoft Excel (versiunea 14.0.7140.5002. ©Microsoft Corp. 2010) și am efectuat analiza cu pachetul adițional statistic Analyze-it, versiunea 2.26 Excel 12+. Am căutat asocieri între diverse constatări utilizând testul exact al lui Fisher pentru variabilele categorice. Comparația proporțiilor a fost calculată utilizând analiza chi pătrat N-1. Am stabilit semnificația la p<0,05 pe tot parcursul.

REZULTATE

În timpul perioadei de studiu, am introdus 1.052 de cazuri în baza de date. Toate cazurile au fost pacienți de sex feminin care au fost testați pozitiv pentru Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, și/sau Trichomonas vaginalis. Vârsta medie a fost de 22,9 ani, cu un interval de la 14 la 51 de ani. Prevalența fiecărei boli în setul de date a fost următoarea: gonoree 351/1.052, 33% (interval de încredere de 95% ) chlamydia 853/1.052, 81% (95% CI ); trichomonas 176/1.052, 17% (95% CI ).

Prevalența piuriei în toate cazurile introduse în baza de date a fost de 394/1.052, 37% (95% CI ). Dintre cazurile cu piurie, 293/394, 74% (IC 95% ) au avut piurie sterilă cu culturi urinare negative. Prevalența culturilor de urină pozitive în totalul populației noastre de studiu a fost de 101/1.052, 9,6% (IC 95% ) (Figura). O analiză suplimentară a rezultatelor inițiale ale microscopiei urinare a pacienților cu infecții cu transmitere sexuală pozitivă și piurie a arătat că atât urinele cu culturi pozitive, cât și cele cu culturi negative au avut un interval de 6-100 de leucocite pe câmp de mare putere. Urinele cu cultură pozitivă au avut o medie de 34 de leucocite pe câmp de mare putere, iar urinele cu cultură negativă au avut o medie de 24 de leucocite pe câmp de mare putere, cu o diferență de 10, (IC 95% ), care a fost semnificativă din punct de vedere statistic (p=0,003).

Am analizat în plus datele pentru a examina dacă nitriții din analiza de urină a acestor cazuri pozitive la ITS s-au corelat cu rezultatele pozitive ale culturilor. Doar 123 de cazuri au fost testate pozitiv pentru nitriți pe tija de analiză a urinei; 50/123, 41% (IC 95% ) au avut culturi de urină pozitive, iar 73/123, 59% (IC 95% ) au avut culturi de urină negative. Urinele pozitive la nitriți au fost de fapt cu 18% mai susceptibile de a fi asociate cu culturi de urină negative în cadrul cazurilor pozitive la ITS (95% CI , p=0,0048).

În analiza noastră retrospectivă a celor 1.052 de cazuri, 295 de pacienți au primit prescripție de antibiotice pentru suspiciunea de ITU. Aceste antibiotice au inclus cefalexină (206), ciprofloxacină (50), nitrofurantoină (36), sulfametoxazol/trimetoprim (2) și amoxicilină (1). Dintre acestea, 195/295, 66% (95% CI ) au avut culturi de urină negative, iar 100/295, 34% (0,33, 95% CI ) au avut culturi de urină pozitive. Analiza Chi-pătrat a dat o diferență a acestor proporții de 32% (IC 95% 0,62, p<0,0001). Dintre cei 100 de pacienți care au avut culturi de urină pozitive, șase au dezvoltat un agent patogen rezistent la antibioticul administrat pentru ITU.

DISCUȚII

Studii anterioare au constatat că femeile cu simptome urinare sunt supradiagnosticate cu ITU și subdiagnosticate cu ITS,3,13,28 dar nicio cercetare anterioară nu a analizat în mod specific rezultatele urinei pacienților cunoscuți ca fiind pozitivi la ITS. În această analiză retrospectivă a femeilor testate pozitiv pentru Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis și/sau Trichomonas vaginalis pe o perioadă de cinci ani la o mare urgență metropolitană, am constatat că 74% dintre cazurile cu piurie erau piurie sterilă. Studiul nostru a constatat o incidență globală foarte scăzută a culturilor de urină pozitive (9,6%) în cadrul femeilor cu ITS pozitive. Dintre pacienții cu piurie, pacienții cu urină cu culturi pozitive față de cei cu urină negativă au avut intervale identice de leucocite în urină (6-100 leucocite pe câmp de mare putere), dar media leucocitelor a fost mai mare în grupul cu culturi pozitive (33,842 față de 24,034 leucocite pe câmp de mare putere).

Literatura anterioară indică faptul că, în populația generală, reacția la nitriți prin înțepătură de urină are o sensibilitate scăzută, dar o specificitate foarte ridicată, ceea ce face ca un rezultat pozitiv să fie util în confirmarea diagnosticului de infecție urinară cauzată de organisme capabile să convertească nitrații în nitriți, cum ar fi Escherichia coli.15,17,21 Cu toate acestea, testul urine-dipstick pentru nitriți nu a fost studiat la pacienții cu ITS pozitive. Am constatat că, în cadrul cazurilor de ITS pozitive, nitriții pozitivi la testul dipstick de urină nu reprezintă o indicație bună de ITU. Rezultatele noastre au arătat că, în cazurile pozitive la ITS, urinele pozitive la nitriți au fost de fapt cu 18% mai susceptibile de a fi asociate cu culturi de urină negative.

Literatura științifică actuală subliniază necesitatea de a reduce utilizarea antimicrobienelor necorespunzătoare în toate mediile de asistență medicală, în primul rând din cauza rezistenței antimicrobiene, dar și din cauza costurilor asociate și a efectelor adverse potențiale (inclusiv reacții alergice și dezvoltarea de infecții secundare asociate cu antibiotice, cum ar fi C.difficile).22-24, 29,30 Studiul nostru a constatat că dintre cei 295 de pacienți cu ITS confirmate cărora li s-a prescris, de asemenea, un antibiotic pentru o presupusă infecție urinară, 66% dintre aceștia nu erau necesari, deoarece aveau culturi de urină negative.

LIMITĂRI

Limitările principale ale acestui studiu au fost natura sa retrospectivă și faptul că a fost realizat într-un singur centru; cu toate acestea, am obținut un număr suficient de cazuri cu seturi de date complete pentru a menține o calitate robustă a datelor. Toate cazurile din studiu au fost, de asemenea, pozitive pentru o ITS, deoarece a fost retrospectiv, și toate rezultatele culturilor lor au fost confirmate. Acest lucru limitează PE de a aplica în general rezultatele la o anumită populație (de exemplu, femeile care se prezintă cu disurie sau dureri pelviene), deoarece este posibil ca acestea să nu știe că pacientul are o ITS în momentul vizitei. O altă limitare este faptul că am definit o ITU folosind „definiția microbiologică” definită anterior de >100.000 de unități formatoare de colonii.6,10,31 Unele alte studii au definit o ITU cu criterii de „număr redus” de colonii de 102-103 UFC/mL;3,28 dacă am fi folosit un prag mai mic, am fi putut calcula mai multe urini „pozitive la cultură”. În plus, rezumatorii de fișe nu au fost orbiți la ipoteza studiului, ceea ce ar fi putut introduce o potențială părtinire.

CONCLUZIE

Acest studiu demonstrează că la pacienții de sex feminin cu ITS care au piurie, există o prevalență ridicată a piuriei sterile. Rezultatele noastre sugerează că dependența de piurie sau de nitriții pozitivi pentru decizia de a adăuga terapie antimicrobiană în mod empiric pentru o presupusă ITU în cazurile în care o ITS este confirmată sau foarte suspectată este probabil să ducă la un supratratament substanțial.

Notele de subsol

Secțiunea Editor: Michael Abraham, MD

Textul complet este disponibil prin acces liber la http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Adresa pentru corespondență: Stacia B. Shipman, DO, Integris Southwest Medical Center, 4200 S. Douglas, Suite 306, Oklahoma City, OK, 73109. Email: [email protected]. 3 / 2018; 19:282 – 286

Ancheta de prezentare: Revizuire primită la 6 iulie 2017; Prezentat la 31 octombrie 2017; Acceptat la 10 decembrie 2017

Conflicte de interese: Prin acordul de trimitere a articolelor WestJEM, toți autorii sunt obligați să dezvăluie toate afilierile, sursele de finanțare și relațiile financiare sau de management care ar putea fi percepute ca potențiale surse de părtinire. Niciun autor nu are relații profesionale sau financiare cu vreo companie care este relevantă pentru acest studiu. Nu există conflicte de interese sau surse de finanțare de declarat.

1. Supravegherea bolilor cu transmitere sexuală 2012. 2013. Disponibil la: http://www.cdc.gov/std/stats12/surv2012.pdf. Accesat la 1 martie 2015.

2. Ronald RA. Infecțiile tractului urinar la adulți. Ghidul experților pentru managementul bolilor infecțioase comune. 2002:229-50.

3. Tomas ME, Getman D, Donskey CJ, et al. Over diagnosis of urinary tract infection and under diagnosis of sexually transmitted infection in adult women presenting to an emergency department. J Clin Microbiol. 2015;53(8):2686-92.

4. Glen P, Prashar A, Hawary A. Sterile pyuria: a practical management guide. Br J Gen Pract. 2016;66(644):e225-7.

5. Huppert JS, Biro F, Lan D, et al. Simptomele urinare la femeile adolescente: ITS sau ITU? J Adolesc Health. 2007;40(5):418-24.

6. Hooton TM, Besser R, Foxman B, et al. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapy. Clin Infect Dis. 2004;39(1):75-80.

7. O’Connell CM, Ferone ME. Infecții genitale. Microb Cell. 2016;3(9):390-403.

8. Pezzlo MT, Wetkowski MA, Peterson EM, et al. Detectarea bacteriuriei și piuriei în două minute. J Clin Microbiol. 1985;21(4):578-81.

9. Tambyah PA, Maki DG. Relația dintre piurie și infecție la pacienții cu catetere urinare permanente: un studiu prospectiv pe 761 de pacienți. Arch Intern Med. 2000;160(5):673-7.

10. Stamm WE, Wagner KF, Amsel R, et al. Cauze ale sindromului uretral acut la femei. N Engl J Med. 1980;303(8):409.

11. Singh D, Marrazzo JM. Screeningul și managementul infecțiilor genitale cu chlamydia. Infect Dis Clin North Am. 2013;27(4):739-53.

12. Wilbanks MD, Galbraith JW, Geisler WM. Dysuria în departamentul de urgență: diagnostic ratat de . West J Emerg Med. 2014;15(2):227-30.

13. Berg E, Benson DM, Haraszkiewicz P, et al. Prevalența ridicată a bolilor cu transmitere sexuală la femeile cu infecții ale tractului urinar. Acad Emerg Med. 1996;3:1030-4.

14. Paavonen J, Vesterinen E. Chlamydia trachomatis în cervicita și uretrita la femei. Scan J Infect Dis Suppl. 1982;32:45-54.

15. Leman P. Validitatea sumarului de urină și a microscopiei pentru detectarea infecției tractului urinar în departamentul de urgență. Eur J Emerg Med. 2002;9(2):141-7.

16. Sinteza ghidului: Diagnosticul și managementul infecției tractului urinar inferior. National Guideline Clearinghouse (NGC). 2008.

17. Deville W. The urine dipstick test useful to rule out infection. O meta-analiză a acurateței. BMC Urol. 2004;4:4.

18. Kunin CM, White LV, White LV, Hua TH. O reevaluare a importanței bacteriuriei „lowcount” la femeile tinere cu simptome urinare acute. Ann Intern Med. 1993;119:454-60.

19. Stamm WE, Counts GW, Running KR, et al. Diagnosticul infecției coliforme la femeile cu disurie acută. N Engl J Med. 1982;307:463.

20. Eisenstadt J, Washington JA. Microbiologia de diagnostic pentru bacteriile și drojdiile care cauzează infecții ale tractului urinar. ITU: Molecular Pathogenesis and Clinical Management. 1996:29.

21. Pappas PG. Laboratorul în diagnosticul și managementul infecțiilor tractului urinar. Med Clin North Am. 1991;75:313.

22. May L, Cosgrove S, L’Archeveque M, et al. Antimicrobial stewardship in the emergency department and guidelines for development. Ann Intern Med. 2013;62(1):10.

23. Declarație de administrare a antibioticelor pentru ghidurile privind antibioticele-Recomandări ale Comitetului consultativ privind practicile de control al infecțiilor din domeniul sănătății. 2016. Disponibil la adresa: http://www.cdc.gov/hicpac/Pubs/Antibiotic-Stewardship-Statement.html. Accesat la 26 februarie 2017.

24. Cerințe ale Comisiei comune: New Antimicrobial Stewardship Standard. Jt Comm Perspect. 2016;36(7):13-48.

25. Hodges TL, Zighelboim-Daum S, Eliopoulos GM. Modificări ale sensibilității antimicrobiene la Enterococcus faecalis în urma diferitelor regimuri de expunere la penicilină. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36:121.

26. Kalra OP, Raizada A. Abordarea unui pacient cu urosepsis. J Glob Infect Dis. 2009;1(1):57-63.

27. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al. Are această femeie o infecție urinară acută necomplicată? JAMA. 2002;287(20):2701.

28. Shapiro T, Dalton M, Hammock J, et al. Prevalența infecției urinare și a bolilor cu transmitere sexuală la femeile cu simptome de infecție urinară simplă stratificată în funcție de criteriile de număr scăzut de colonii. Acad Emerg Med. 2005;12(1):38-44.

29. Jenkins TC, Knepper BC, Shihadeh K, et al. Rezultatele pe termen lung ale unui program de administrare antimicrobiană implementat într-un spital cu o utilizare scăzută a antibioticelor la bază. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(6):664-72.

30. Hamilton KW, Gerber JS, Moehring R, et al. Intervenții la punctul de prescripție pentru a îmbunătăți administrarea antimicrobiană. Clin Infect Dis. 2015;60(8):1252-8.

31. Kline KA, Lewis AL. Uropatogeni gram-pozitivi. infecția polimicrobiană a tractului urinar și microbiota emergentă a tractului urinar. Microbiol Spectr. 2016;4(2):10.

.