Discuție

Cancerul hepatic, predominant HCC, este una dintre cele mai frecvente tumori maligne din China. Majoritatea HCC cu diametrul mai mare de 3 cm au caracteristici tipice la ecografie sau CT cu o sensibilitate satisfăcătoare. Cu toate acestea, este de obicei dificil de diferențiat leziunile hepatice benigne sau maligne atunci când dimensiunea leziunii hepatice este mică (mai puțin de 2 cm în diametru) pentru lipsa caracteristicilor tipice ale tumorilor maligne în examinările imagistice (1,2).

Valoarea predictivă a HCC în creșterea remarcată a AFP serice este semnificativă atunci când au fost excluse condiții precum sarcina și cancerele genitale. Conform datelor oficiale publicate de Societatea Chineză de Cancer Hepatic (CSLC), peste 60% dintre pacienții cu HCC au prezentat o AFP serică mai mare de 400 ng/mL (3). Deși destul de puțini medici încă folosesc AFP ca indicator important pentru a confirma diagnosticul de HCC, AFP nu poate satisface nevoile practicii clinice din cauza valorii sale prag controversate. Atunci când valoarea AFP de 20 ng/mL este utilizată ca valoare limită de diagnosticare, aceasta are o sensibilitate bună, dar o specificitate slabă; Cu alte cuvinte, vor fi incluse multe cazuri fals pozitive. Cu toate acestea, atunci când se ia ca valoare de prag de 400 ng/mL, aceasta este mai specifică, dar mai puțin sensibilă, cu o acuratețe mai mică de 65% în literatura de specialitate (4), în special în rândul populațiilor caucaziene (5). După cum s-a arătat în analiza retrospectivă anterioară a pacienților cu HCC care au fost tratați în spitalul nostru în perioada 2002-2008, atunci când nivelul AFP seric de 200 ng/mL și de 400 ng/mL au fost utilizate ca valoare de prag, sensibilitățile globale au fost de 45,8% și de numai 39,2%, retrospectiv. Prin urmare, rezultatul negativ al testului AFP nu este suficient pentru a exclude malignitatea hepatică.

Considerând observația că majoritatea pacienților chinezi cu HCC au, de asemenea, complicații de hepatită B și ciroză, medicii ar trebui să acorde o atenție specială pacienților cu antecedente de hepatită B sau cu suspiciune de ciroză (așa cum reiese din examinările imagistice). De fapt, hepatita B și ciroza pot avea o semnificație clinică mai mare decât nivelul seric al AFP. În conformitate cu Ghidul pentru diagnosticul și tratamentul cancerelor hepatice elaborat și publicat în comun de CSLC, Societatea chineză de oncologie clinică (CSCO) și Grupul de studiu al cancerului hepatic, Societatea chineză de hepatologie, Asociația medicală chineză, medicii ar trebui să acorde o atenție adecvată bolilor hepatice de fond pentru a realiza un diagnostic precoce al cancerului hepatic (3).

DSA rămâne o modalitate de imagistică sensibilă pentru diagnosticul HCC (6), în special după ce lipiodolul ultrafluid a fost injectat în artera hepatică în timpul hepatografiei; captarea specifică HCC a lipiodolului poate fi observată prin CT 3-4 săptămâni mai târziu, ceea ce crește și mai mult acuratețea DSA. Cu toate acestea, DSA este o procedură complicată și invazivă, cu anumite riscuri. CEUS poate fi aplicat pentru a observa distribuția aportului sanguin în interiorul unei tumori în timp real și, astfel, pentru a determina natura unei tumori. CEUS este o procedură simplă și minim invazivă. În ultimii ani, DCE-MRI a fost aplicat din ce în ce mai mult în practica clinică, în special pentru diagnosticul diferențial al tumorilor hepatice. Atât DCE-MRI, cât și CEUS au demonstrat o acuratețe mai mare în detectarea leziunilor hepatice decât ecografia color convențională și CT cu substanță de contrast (7).

În plus față de anamneză, diagnosticul diferențial al leziunilor hepatice mici AFP-negative trebuie să se bazeze pe examinări mai sensibile și mai specifice. În această serie, DSA, DCE-MRI și CEUS au prezentat rezultate satisfăcătoare în vizualizarea leziunilor hepatice mici AFP-negative, cu o sensibilitate diagnostică de aproximativ 90%. Prin urmare, majoritatea pacienților pot alege una dintre aceste modalități, iar combinarea a două sau trei modalități poate fi adecvată pentru cazurile mai complicate. Pentru leziunile hepatice mici dificil de diagnosticat, combinația de CEUS cu CT multidimensional sau DCE-MRI este metoda optimă, rentabilă și neinvazivă pentru diagnosticul diferențial. Într-un studiu ghidat de criteriile AASLD, pentru noduli mai mici de 2 cm detectați în timpul supravegherii ecografice convenționale, combinația CEUS cu DCE-MRI a oferit o specificitate de 100% (8).

Doar o singură leziune poate fi caracterizată după fiecare injecție de agent de contrast în timpul CEUS; Prin urmare, CEUS este modalitatea preferată pentru tumorile hepatice solitare. Pentru leziuni hepatice multiple, se recomandă DSA sau DCE-MRI. Pentru pacienții cu stare generală de sănătate precară și pentru cei care refuză intervenția chirurgicală, se recomandă DSA. TACE poate fi aplicată concomitent atunci când HCC este confirmat în timpul DSA.

PET-CT este o modalitate de imagistică care caracterizează tumorile pe baza nivelului metabolic; cu toate acestea, agentul său de contrast utilizat în mod obișnuit nu este sensibil pentru HCC, în special pentru cele relativ bine diferențiate. 11C-acetat, un nou agent de contrast sintetizat de Departamentul de Medicină Nucleară al spitalului nostru, a demonstrat o bună eficacitate în caracterizarea tumorilor hepatice atunci când este combinat cu FDG (9).

Mai mulți autori au argumentat dacă biopsia hepatică percutanată trebuie efectuată pentru a stabili diagnosticul patologic. Cu toate acestea, este posibil ca biopsia pentru leziuni hepatice mai mici de 2 cm să nu ofere informații fiabile din următoarele motive. În primul rând, este dificil să se localizeze leziunea și să se asigure că specimenul este recoltat de la leziune. În al doilea rând, granița dintre hepatocitele dezvoltate anormal și HCC bine diferențiat rămâne controversată, în special pentru leziunile hepatice de dimensiuni mici. În al treilea rând, aspirația cu ac fin nu poate caracteriza structura cadru a HCC, ceea ce face și mai dificilă diferențierea HCC bine diferențiat de hepatocitele normale. Și în al patrulea rând, un rezultat negativ al biopsiei nu exclude malignitatea (10,11). Prin urmare, în seria noastră, doar o mică proporție de pacienți a căror stare generală de sănătate și/sau funcție hepatică nu permitea intervenția chirurgicală a fost supusă biopsiei, în încercarea de a găsi dovezi care să susțină stabilirea unor noi planuri de tratament.

Un studiu recent a constatat că GP73, o glicoproteină Golgi rezidentă, poate fi utilă pentru diagnosticarea precoce a HCC (12). Echipa noastră de cercetare a raportat, de asemenea, că GP73 a avut o sensibilitate mai mare decât AFP în diagnosticarea HCC (13). În etapele ulterioare ale acestui studiu, am aplicat GP73 ca indicator important pentru diagnosticarea cancerelor hepatice și monitorizarea recidivelor, iar rezultatele noastre preliminare au fost încurajatoare: la 19 pacienți cu HCC confirmat chirurgical, 12 (63,2%) au avut niveluri remarcabil de ridicate de GP73. Sunt necesare mai multe studii pentru a testa noii biomarkeri pentru diagnosticarea precoce a HCC cu o sensibilitate și o specificitate mai mare (14,15).

În acest studiu, 95,7% (90/94) dintre pacienți au avut distanța de la leziune la capsula hepatică mai mică de 2 cm. Prin urmare, leziunile au putut fi ușor localizate prin explorare intraoperatorie sau examinare ecografică. Hepatectomia parțială a fost procedura chirurgicală preferată pentru acești 90 de pacienți. Tumorile, împreună cu o marjă de 1-2 cm de țesut hepatic normal în jurul tumorii, au fost rezecate complet. Pacienții s-au recuperat rapid pentru traumatisme chirurgicale mici. În cazul celor patru pacienți rămași, ale căror leziuni erau localizate în interiorul parenchimului hepatic în profunzime, doi au beneficiat, de asemenea, de hepatectomie parțială (ghidată prin ultrasunete) și doi au beneficiat de hepatectomie anatomică. Nu s-a înregistrat niciun deces perioperator, iar rata complicațiilor asociate intervenției chirurgicale a fost extrem de scăzută. Urmărirea a arătat că rata de supraviețuire la 1 și 3 ani și rata de supraviețuire fără tumori au fost satisfăcătoare.

Potrivit lui Kojiro și Roskams (16), pacienții pot beneficia în mod dramatic de un diagnostic precoce și de un tratament prompt atunci când diametrul tumorii hepatice este mai mic de 2 cm și nu apar caracteristici imagistice tipice ale vaselor tumorale; Când diametrul este mai mare de 2 cm și constatările imagistice devin evidente, rata de invazie microvasculară și apariția leziunilor satelit va fi ridicată. Deoarece leziunile hepatice mici implică de obicei traume chirurgicale mici și un prognostic bun pe termen lung, intervenția chirurgicală trebuie luată în considerare cât mai devreme posibil pentru pacienții cu leziuni suspecte de malignitate, în special atunci când sunt însoțite de antecedente de hepatită B și/sau de prezentarea clinică a cirozei. Procedura chirurgicală preferată este hepatectomia parțială; lărgirea sferei de rezecție nu este utilă pentru a îmbunătăți prognosticul leziunilor hepatice mici.

În ultimii ani, tratamentul minim invaziv, în special RFA, a fost aplicat pentru tratamentul tumorilor maligne hepatice (17,18). Cu toate acestea, s-a demonstrat că avantajul rezecției hepatice a fost încă mai mare pentru pacienții cu tumori mici singulare și pentru pacienții cu funcție hepatică de grad A Child-Pugh decât RFA. În schimb, RFA ar putea fi recomandată pentru pacienții care nu au putut tolera intervenția chirurgicală, cu dificultăți chirurgicale mai mari sau cu tumori multinodulare (19).

Hepatita B este foarte răspândită în China. Împreună cu recentele îmbunătățiri ale condițiilor de viață, ale asistenței medicale și ale educației, a crescut gradul de conștientizare a publicului cu privire la evoluția hepatitei B către ciroză și cancer hepatic. Un număr din ce în ce mai mare de purtători ai virusului hepatitei B se supun în mod activ unui examen fizic de rutină, ceea ce face posibilă depistarea cancerelor hepatice în stadii incipiente. Mai multe cazuri de leziuni hepatice mici vor fi depistate precoce în viitorul apropiat. Medicii ar trebui să răspundă la această nouă situație prin adoptarea unor metode de examinare mai adecvate și mai sensibile și prin efectuarea unui tratament chirurgical activ pentru cazurile suspecte.

.