Discuție

Când copiii cu mers anormal și slăbiciune se prezintă la o secție ambulatorie de ortopedie, trebuie luate în considerare multe diagnostice diferențiale. Miopatia proximală, care duce la un mers anormal la copii, poate fi cauzată de medicamente comune, cum ar fi corticosteroizii .4 Mai mult, anomaliile endocrine și metabolice, cum ar fi disfuncția tiroidiană și paratiroidiană, malignitatea și miopatiile inflamatorii idiopatice, inclusiv polimiozita și dermatomiozita, pot provoca miopatie proximală.

Miopatiile congenitale, cum ar fi distrofia musculară Duchenne și Becker, determină, de asemenea, miopatii proximale. Cauzele infecțioase, cum ar fi HIV, gripa și hepatita B și C trebuie, de asemenea, excluse din diagnosticele diferențiale.3

S-a raportat că deficitul de vitamina D cauzează miopatie proximală și s-a constatat că este asociat cu o creștere a fosfatazei alcaline serice; această creștere poate fi cauzată de toxicitatea valproatului.7-10 Miopatia datorată deficienței de vitamina D începe să se rezolve în termen de 4-6 săptămâni de la tratament și se rezolvă complet în termen de șase luni și prezintă adesea modificări scheletice, spre deosebire de miopatia indusă de valproat.11,12

Miopatia indusă de valproat nu este frecvent suspectată și există foarte puține cazuri raportate cu privire la această afecțiune; prin urmare, incidența exactă nu a fost calculată. O căutare prin PubMed® (National Library of Medicine, Bethesda, Maryland, SUA) și EMBASE (Elsevier, Amsterdam, Țările de Jos) a relevat un total de trei cazuri de miopatie indusă de valproat.5,13,14 Copiii care utilizează valproat de sodiu prezintă semne de miopatie proximală cu parametri biochimici de rutină aproape normali.5,13 Scăderea nivelului seric de carnitină datorată valproatului a fost raportată pentru prima dată în 1982 de Ohtani et al. și demonstrată ulterior în diverse alte studii.7,15-19 Majoritatea medicamentelor antiepileptice nu determină o scădere a nivelului seric de carnitină și nu a fost raportată miopatie.6 Deși nu se observă modificări patologice evidente la copiii care utilizează valproat de sodiu, medicamentul are potențialul de a provoca disfuncție cardiacă, encefalopatie, hepatotoxicitate și edem cerebral.13 O creștere a fosfatazei alcaline serice și a creatin-kinazei indusă de un medicament antiepileptic poate fi confundată cu hipovitaminoza D.

Fatiga, dificultatea de a alerga, de a sări, de a urca scări, dificultatea de a se ridica din poziția așezat și alte semne de miopatie musculară proximală sunt prezentări frecvente în miopatia indusă de valproat. Senzațiile și reflexele tendinoase profunde sunt păstrate. Sunt prezente, de asemenea, un mers legănat și o lordoză lombară exagerată. Electromiografia cu acul poate prezenta semnele unui tipar miopatic.13 Biopsia musculară arată anomalii ultrastructurale, iar microscopia electronică arată acumularea de picături lipidice în mușchi.16 Unii autori stipulează că miopatia indusă de valproat poate fi o afecțiune dependentă de timp, nu de doză, din cauza epuizării progresive a carnitinei din celulele musculare.5,7

Valproatul determină o scădere tranzitorie a carnitinei serice prin creșterea clearance-ului renal. Valproatul de sodiu scade alfa-cetoglutaratul cauzând acumularea de produși toxici.8 Această acumulare de subproduse toxice și scăderea nivelului de carnitină serică, în plus față de factorii de risc preexistenți, reprezintă patogenia propusă pentru efectele miopatice.

Factorii de risc care exacerbează miopatia indusă de valproat includ vârsta tânără, dizabilități neurologice multiple, nutriție deficitară, subponderabilitate, tratament medicamentos anticonvulsivant multiplu, hiperamoniemie și acidoză metabolică. Patru luni de tratament cu valproat pot fi considerate ca fiind o durată adecvată care poate induce miopatie. Studiul lui Laub et al. a inclus 21 de copii aflați sub tratament cu valproat de sodiu pe o durată mai mare de patru luni și a constatat scăderea nivelurilor de carnitină serică, posibil din cauza alterării metabolismului acizilor grași din cauza valproatului.15

Întreruperea tratamentului cu valproat cu adăugarea de suplimente de carnitină inversează simptomele. Identificarea copiilor cu risc și stabilirea unei doze preventive de carnitină și suplimentarea profilactică cu vitamina D pentru copiii aflați sub tratament cu valproat poate scădea și mai mult incidența miopatiei induse de valproat.

Cazul actual provenea dintr-un mediu socio-economic precar și luase mai multe medicamente anticonvulsivante din cauza crizelor de absență și a unei tulburări de dispoziție. Ca urmare, a dezvoltat miopatie care nu a răspuns la suplimentarea empirică cu vitamina D pe baza unei suspiciuni clinice de rahitism. După ce a fost întrerupt valproatul și a fost prescrisă suplimentarea cu carnitină, pacienta a avut o îmbunătățire semnificativă a mersului. Trebuie remarcat faptul că există posibilitatea ca pacientul să fi avut o citopatie mitocondrială care se manifesta prin convulsii și modificări ale dispoziției, la care valproatul a demascat miopatia ca o manifestare suplimentară a acestei afecțiuni de bază.5,17 Limitările în diagnosticarea cazului actual includ lipsa nivelurilor serice de vitamina D înainte de începerea tratamentului empiric și a nivelurilor serice de carnitină în timpul perioadei de observație. În acest caz, parametrii clinici, de laborator și radiologici au fost puternic sugestivi pentru miopatia proximală cauzată de valproatul de sodiu. Acest diagnostic trebuie luat în considerare atunci când se întâlnește un pacient cu miopatie proximală care nu răspunde la suplimentarea cu vitamina D și care urmează un tratament anticonvulsivant pe termen lung.

.