Proxidul de azot este folosit de mai bine de un secol și a fost administrat la aproximativ două miliarde de pacienți. Solubilitatea sa tisulară scăzută (și, prin urmare, cinetica rapidă), costul redus și complicațiile cardiorespiratorii minime au făcut ca protoxidul de azot să fie de departe cel mai frecvent utilizat anestezic general din istorie.

Dificultatea este că până și o expunere scurtă la protoxidul de azot produce o inactivare prelungită a vitaminei B12, care este componenta cobalamină sau metilcobalamină a enzimei metionin-sintetază (1). Astfel, protoxidul de azot inhibă metionin-sintetaza (2), enzima responsabilă atât de conversia homocisteinei în metionină, cât și a metiltetrahidrofolatului în tetrahidrofolat. Ambele sunt căi critice pentru formarea timidinei, o bază esențială în formarea ADN-ului și, prin urmare, în producția de proteine. De asemenea, protoxidul de azot deprimă migrația chemotactică a neutrofilelor și monocitelor, aparent prin interferența cu microtubulii (3, 4). Și, în sfârșit, protoxidul de azot crește concentrația plasmatică de homocisteină, care rigidizează pereții vaselor arteriale și favorizează coagularea (5). Există, așadar, motive biochimice teoretice pentru a crede că protoxidul de azot poate reduce rezistența la infecțiile plăgilor chirurgicale și poate favoriza infarctul miocardic.

Preocupările legate de potențialele complicații datorate protoxidului de azot au redus în mod semnificativ utilizarea medicamentului. Astfel, un anestezic care era folosit pentru aproape toate anesteziile generale în urmă cu trei decenii este acum folosit în poate 20% din cazuri în Statele Unite și chiar într-o fracțiune mai mică în Europa. Dificultatea este că această tranziție nu s-a bazat pe date umane convingătoare; de fapt, studii randomizate foarte mari arată clar că protoxidul de azot este aproape perfect sigur.

Peste 9.000 de pacienți au fost randomizați pentru a li se administra sau nu protoxid de azot, cel mai recent în cadrul studiului ENIGMA-2 (6). Rezultatele sunt clare: protoxidul de azot nu crește riscul de infarct miocardic după o intervenție chirurgicală non-cardiacă în general, sau în orice subgrup de pacienți. În mod similar, protoxidul de azot nu crește riscul de infecție a locului intervenției chirurgicale sau de mortalitate (6), ceea ce este în concordanță cu un studiu anterior (7). Studiile randomizate arată, de asemenea, că protoxidul de azot nu crește riscul de recidivă a cancerului (8). Protoxidul de azot este un antagonist slab al NMDA. Așa cum era de așteptat, protoxidul de azot reduce riscul de durere chirurgicală persistentă (9).

De fapt, se pare că există doar două efecte adverse minore ale protoxidului de azot. Primul este o ușoară creștere a grețurilor și vărsăturilor, o creștere care este considerabil mai mică decât cea provocată de anestezia volatilă (10). Clinicienii îngrijorați de greață și vărsături ar trebui, prin urmare, să evite anestezicele volatile mai degrabă decât să evite protoxidul de azot. Al doilea este distensia intestinală. Dar la pacienții neobstrucționați, efectul este modest și, de fapt, chirurgii orbiți au dificultăți în a determina dacă a fost folosit protoxidul de azot (11, 12).

Că protoxidul de azot este un gaz cu efect de seră, de aproximativ 300 de ori mai puternic decât dioxidul de carbon, este uneori propus ca un motiv pentru a evita anestezicul. Cu toate acestea, utilizarea medicală a protoxidului de azot este trivială în comparație cu utilizarea gazului ca propulsor pentru produse spumante în cutii de conserve (cum ar fi crema de bărbierit), cu utilizarea sa în producția de nailon și cu utilizarea sa în motoarele de curse și de rachete. Și, mai important, doar 30% din protoxidul de azot eliberat în atmosferă provine din activitatea umană, cea mai mare parte fiind produsă în mod natural în sol. Astfel, în timp ce încălzirea globală este o preocupare serioasă, utilizarea anestezică a protoxidului de azot nu contribuie în mod semnificativ și nu este un motiv substanțial pentru a evita acest medicament, de altfel util.

Desigur că este ușor să oferi anestezie generală fără protoxid de azot. Ceea ce vreau să spun nu este că medicii ar trebui să folosească protoxidul de azot, ci doar că nu ar trebui să îl evite pe baza unor preocupări teoretice privind toxicitatea biochimică, care s-au dovedit în mod clar a fi false. Această poziție este susținută de un raport al unui grup operativ al Societății Europene de Anesteziologi care a concluzionat: „Nu există dovezi relevante din punct de vedere clinic pentru retragerea N2O din practica anesteziei sau a sedării procedurale… Nu există dovezi care să indice faptul că utilizarea N2O crește riscul pentru sănătate la pacienți sau la furnizori” (13).

În concluzie, protoxidul de azot este ieftin și are o cinetică favorabilă; nu crește riscul de infecție a locului intervenției chirurgicale, de infarct miocardic postoperator sau de recidivă a cancerului. Gazul poate fi protector împotriva durerii incizionale persistente. Iar cele două complicații rezultate în urma administrării protoxidului de azot, greața și distensia intestinală, sunt minore și nu sunt mai rele decât complicațiile cauzate de anestezicele alternative.

.