DISCUȚII

TS afectează persoane din toate grupurile rasiale și etnice. Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) raportează că boala este mai probabilă în rândul persoanelor albe non-hispanice decât în rândul persoanelor hispanice sau afro-americane. Există, de asemenea, o predilecție la bărbați de trei ori mai mare decât la femei. În Statele Unite, se estimează că 3 din 1000 de copii cu vârste cuprinse între 6 și 17 ani au ST, cu o incidență de două ori mai mare în rândul copiilor cu vârste cuprinse între 12 și 17 ani față de cei cu vârste cuprinse între 6 și 11 ani. Prevalența tulburării variază între 0,4% și 3,8% la nivel internațional, cu o rată mai mică la africanii negri subsaharieni. În Regatul Unit, prevalența este cuprinsă între 0,46% și 1,85% pentru cei cu vârste cuprinse între 5 și 18 ani, cu o prevalență medie de 1%.

Patogeneza multi-factorială a fost atribuită ST. Există o prevalență de 5% până la 15% la rudele de gradul întâi ale celor cu ST. Există un raport mai mare de concordanță la gemenii monozigoți în comparație cu perechile de gemeni dizigoți. Se crede că modul de moștenire funcționează în principal prin intermediul unei gene dominante. Băieții cu gena (genele) au o probabilitate de trei sau mai multe ori mai mare decât fetele de a manifesta simptomele TS. Studiile longitudinale arată unele dovezi că sexul și factorii hormonali legați de stres sunt împletiți în patogeneza tulburării. Există, de asemenea, speculații cu privire la rolul androgenilor gonadali în timpul etapelor foarte timpurii de dezvoltare a sistemului nervos central in utero. Unele studii clinice susțin opinia conform căreia o modificare a contextului hormonal în timpul adolescenței și al vârstei adulte afectează severitatea ticurilor. În plus, neurotransmisia monoaminei a fost implicată în neurobiologia TS. Studiile de tomografie cu emisie de pozitroni și de tomografie computerizată cu emisie de un singur foton sugerează o reglare anormală a producției și metabolismului dopaminei în TS, ceea ce duce la niveluri mai ridicate de dopamină, iar la astfel de persoane au fost găsite niveluri mai scăzute de serotonină și glutamat. Constatările cerebrale sunt de obicei normale la acești pacienți. Cu toate acestea, la o subpopulație, studiile de imagistică prin rezonanță magnetică cerebrală (IRM) au demonstrat un număr crescut de hiperintensități subcorticale și o activitate neuronală redusă în ganglionii bazali. S-a raportat, de asemenea, o activitate cerebrală crescută în regiunile prefrontală, parietală, temporală și cingulară. Studiile imagistice volumetrice au demonstrat volume caudate mai mici. Mai mult, copiii cu ST au tendința de a avea un corp calos mai mic, în timp ce adulții cu ST au corpuri caloase mai mari în comparație cu populația normală. Subgrupurile TS cu comorbiditate ADHD par să aibă un volum crescut al amigdalei stângi în comparație cu cele fără comorbiditate. Alți factori etiologici implicați în TS includ expunerea intrauterină la alcool și fum de țigară, o naștere complicată și o greutate mică la naștere. Posibile cauze autoimune au fost, de asemenea, luate în considerare pe baza studiilor care leagă TS și expunerea la infecții streptococice β-hemolitice de grup A (GABHS), complicate de Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections (PANDAS).

Diagnosticul TS se bazează pe anamneză și examinare clinică. Atunci când este indicat din punct de vedere clinic, trebuie luate în considerare investigațiile de laborator și radiologice de rutină pentru a exclude alte cauze ale tulburărilor de tic. A se vedea tabelul Tabelul33 pentru diagnosticele diferențiale comune ale TS. Pentru a documenta calitatea și cantitatea ticurilor, unii experți recomandă înregistrarea video de către părinți și profesori. O scală de evaluare standardizată, cum ar fi YGTSS, poate fi utilă pentru diagnosticarea și monitorizarea răspunsului la tratament. Deși scanările RMN ale creierului vor fi probabil normale în TS, imagistica cerebrală este indicată în cazul celor suspectați de afecțiuni neuroinflamatorii/degenerative, de exemplu coreea lui Sydenham. În plus, ar trebui să se ia în considerare testarea ADN la persoanele cu antecedente familiale de coree Huntington (în special tehnologia microarray ADN). Ar trebui luate în considerare toxicitățile cu metale grele, inclusiv plumbul, precum și cuprul seric și ceruloplasmina, dacă se suspectează boala Wilson. Electroencefalografia (EEG) poate fi utilă atunci când se suspectează epilepsie mioclonică. Un tampon de gât trebuie luat în considerare la pacienții care au antecedente de faringită pentru a exclude GABHS și PANDAS.

CDC a efectuat o serie de studii care examinează comorbiditățile în ST. Copiii și adolescenții cu ST au un risc mai mare de probleme comorbide de învățare, comportamentale și sociale. Aproximativ, 79% dintre copiii cu ST au cel puțin o afecțiune comorbidă de sănătate mintală, comportamentală sau de dezvoltare. În rândul copiilor cu ST, 64% au ADHD, 43% au probleme de comportament, cum ar fi tulburarea opozițională provocatoare sau tulburarea de comportament, 40% au anxietate, 36% suferă de depresie și 28% au întârzieri în dezvoltare. A se vedea Figura Figura22 pentru prevalența diagnosticelor comorbide în rândul copiilor cu TS cu vârste cuprinse între 6 și 17 ani. Alte simptome clinice asociate cu TS includ bâlbâială, comportament agresiv și antisocial, impulsivitate, exhibiționism, tulburări de somn și comportamente de autoagresiune. Deoarece ADHD este cea mai mare comorbiditate cu TS, este esențial ca medicii să fie familiarizați cu diagnosticarea și gestionarea acestor afecțiuni.

Adaptat cu permisiunea CDC. Prevalența unor diagnostice selectate în rândul persoanelor cu vârste cuprinse între 6-17 ani cu sindromul tourette. ADD: Tulburare de deficit de atenție; ADHD: Tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție.

În ultimii ani, au existat cercetări considerabile privind psihofarmacologia TS asociat cu ADHD. Managementul psihofarmacologic al copiilor cu ST asociat cu ADHD ar trebui să fie adaptat în funcție de prezentarea clinică și de severitatea bolii. Leckman et al 2002, a sugerat prioritizarea intervențiilor farmacologice în funcție de gradul de suferință și de afectare. Având în vedere că evoluția naturală a ticurilor constă fie în episoade intermitente pe termen scurt, fie în creșterea și descreșterea pe termen lung a simptomelor, opțiunile de medicație ar trebui să fie adaptate pentru a minimiza efectele secundare, maximizând în același timp beneficiile tratamentului. Managementul farmacologic al TS asociate cu ADHD este similar cu alte tulburări psihiatrice ale copilăriei, în sensul că puține dintre medicamentele utilizate în mod obișnuit sunt aprobate de FDA.

Diverse studii au demonstrat eficacitatea stimulentelor în ameliorarea simptomelor ADHD. Contrar noțiunilor anterioare conform cărora stimulanții pot agrava ticurile în TS, unele studii au arătat rezultate contrare. O trecere în revistă critică a literaturii de specialitate a raportat că analiza datelor de grup nu a arătat o creștere semnificativă a ticurilor atunci când stimulentele sunt utilizate la pacienții cu ticuri în comparație cu controalele. Această concluzie a fost, de asemenea, susținută de Tourette Syndrome Study Group într-un studiu clinic multicentric, randomizat, dublu-orb, cu durata de 16 săptămâni, în care 136 de copii cu ADHD și o tulburare cronică de ticuri au primit în mod aleatoriu clonidină, metilfenidat, clonidină și metilfenidat combinate sau placebo. Grupul a concluzionat că combinația de metilfenidat și clonidină este eficientă pentru ADHD la copiii cu ticuri comorbide și că recomandările anterioare de a evita metilfenidatul din cauza preocupărilor legate de înrăutățirea ticurilor nu sunt susținute de acest studiu.

Studiile au arătat că simptomele motorii și comportamentale asociate cu ST răspund bine la majoritatea medicamentelor antipsihotice tipice și atipice. Medicamentele antipsihotice tipice, cum ar fi haloperidolul, flufenazina și pimozida, cu o tendință ridicată de a bloca dopamina postsinaptică (receptorii D2) sunt tratamentul de elecție datorită eficacității lor mai mari. Cu toate acestea, antipsihoticele tipice rămân o opțiune de tratament de linia a doua din cauza efectelor secundare, inclusiv a efectelor secundare extrapiramidale (EPSE) și a diskineziei tardive (TD) pentru haloperidol și a cardiotoxicității pentru pimozidă. Alte efecte secundare includ sedare, hipotensiune ortostatică, uscăciunea ochilor și a gurii, retenție urinară și confuzie. Sindromul neuroleptic malign (SNM) este un eveniment advers rar, dar grav, caracterizat prin rigiditate a conductei de plumb, instabilitate autonomă, creșterea frecvenței cardiace, febră și rabdomioliză.

Medicamentele neuroleptice atipice, cum ar fi risperidona, ziprasidona, olanzapina, aripiprazolul și quetiapina, care blochează selectiv receptorii postsinaptici ai dopaminei D2, au avut unele rezultate încurajatoare în tratamentul ticurilor asociate cu ST. Monitorizarea atentă atunci când se utilizează aceste medicamente este esențială, în special la populațiile pediatrice cu riscuri mai mari de a dezvolta sindrom metabolic și EPSE. Mecanismele de acțiune ale medicamentelor neuroleptice atipice sunt diferite de cele ale medicamentelor convenționale, în sensul că medicamentele atipice au o afinitate mai mare pentru receptorii de serotonină (în special 5-HT2A) decât pentru receptorii D2, provocând astfel, în general, EPSE minime, creșteri mai ușoare ale prolactinei și tendințe mai mici de a induce TD. Risperidona este asociată cu ortostatism și cu mai multe EPSE decât alți agenți atipici. De asemenea, provoacă o hiperprolactinemie semnificativă care, la rândul său, poate provoca evenimente adverse, inclusiv ginecomastie la băieți. A fost recomandată monitorizarea prolactinei la cei tratați cu risperidonă. Olanzapina este asociată cu o incidență mai mare a sedării și a sindromului metabolic. Quetiapina poate duce la sedare și efecte secundare anticolinergice, în timp ce ziprasidona poate provoca ejaculare uscată și un interval Q-T prelungit.

Clonidina și guanfacina sunt agenți simpaticolitici care scad tensiunea arterială și frecvența cardiacă. Mecanismele lor de acțiune implică agoniști selectivi ai adrenoceptorilor alfa-2A. Utilizarea acestui grup de medicamente pentru ST este susținută de câteva studii controlate. Clonidina în doze zilnice divizate, variind de la 0,1 la 0,3 mg, a fost asociată cu rezultate favorabile la populațiile pediatrice. De asemenea, guanfacina în doze zilnice divizate de 0,5 până la 3 mg a fost recomandată pentru TS mai ușoare. Efectele adverse asociate ale clonidinei și guanfacinei includ sedare, uscăciunea gurii, cefalee, hipotensiune posturală și amețeli, iar întreruperea bruscă poate induce o criză hipertensivă. Este esențial să se monitorizeze tensiunea arterială și frecvența cardiacă și să se obțină un EKG de bază atunci când se utilizează clonidina sau guanfacina. Întreruperea bruscă, în special a clonidinei, trebuie evitată din cauza riscului de hipertensiune arterială de rebound.

Datele sunt mixte în ceea ce privește utilizarea medicamentelor antiepileptice, cum ar fi levetiracetamul și topiramatul, în tratamentul ST. Alte tratamente farmacologice alternative raportate ale ticurilor în ST includ tetrabenazina, ropinirolul, toxina botulinică, baclofenul și clonazepamul, dar dovezile sunt limitate.

Din moment ce această lucrare se concentrează pe managementul psihofarmacologic al ST și ADHD, intervențiile psihologice nu sunt abordate în detaliu. Există opțiuni de tratament non-farmacologic bazate pe dovezi pentru TS asociat cu ADHD. În ceea ce privește managementul non-psihofarmacologic al ticurilor, studiile au evidențiat rezultate mai bune ale terapiei de inversare a obiceiurilor și, strategii de expunere și prevenire a răspunsului. În plus, tratarea simptomelor TOC asociate cu ST poate reduce potențial ticurile și simptomele ADHD. Antidepresivele cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) sunt tratamentul farmacologic preferat pentru TOC. Mai multe studii susțin rolul terapiei cognitiv-comportamentale (TCC) pentru managementul comportamental al TOC în TS.

Studii recente au dezvăluit rezultate promițătoare ale stimulării magnetice transcraniene (TMS) și ale intervenției chirurgicale de stimulare cerebrală profundă în tratamentul ticurilor rezistente la medicație asociate cu TS.

În concluzie, ADHD are o corelație ridicată cu TS, iar pacienții cu ADHD au o probabilitate mai mare de a dezvolta tulburări de tic, cu sau fără tratament cu stimulente. Ticurile care apar în timpul tratamentului ADHD cu stimulente se pot datora unei tulburări de tic care se dezvoltă în mod natural, în care ticurile au modelul obișnuit de apariție, intensitate și frecvență care crește și descrește și se pot fi dezvoltat chiar și fără utilizarea stimulentelor. Decizia de a utiliza sau de a continua să utilizeze stimulente trebuie să fie luată de la caz la caz. În general, tratamentul ADHD cu agenți psihofarmacologici adecvați, inclusiv stimulenți, este sugerat în cazul în care beneficiile tratamentului depășesc riscurile potențiale ale medicației.

Managementul medicamentos al TS asociate cu ADHD este destul de variabil. Alegerea agentului (agenților) farmacologic(i) adecvat(i) ar trebui să depindă de severitatea deficiențelor. Se recomandă începerea cu un agent nestimulant, cum ar fi guanfacina sau clonidina, deoarece acestea sunt eficiente în ameliorarea atât a simptomelor de ST cât și a ADHD. Cele mai noi preparate cu acțiune prelungită de guanfacină aprobate pentru ADHD pot fi cei mai rezonabili agenți de luat în considerare mai întâi. În cazul în care ST nu este severă, dar ADHD este invalidant, ar trebui luată în considerare opțiunea de a trata ADHD cu un stimulent. Evoluția și severitatea ticurilor trebuie monitorizate cu ajutorul unei scale de evaluare a TS fiabile, cum ar fi YGTSS. De asemenea, se recomandă ca, pentru a preveni orice proces de boală debilitant în viitor, să se facă o anamneză atentă în diagnosticarea și gestionarea simptomelor de ST asociate cu ADHD.

.