Hipertensiunea arterială este o prioritate majoră de sănătate publică, care reprezintă mai multe vizite la cabinetul de asistență medicală primară pentru adulți decât orice altă afecțiune cronică 1. Conform celor mai recente date din cadrul National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) din perioada 2005-2008, 31% dintre toți adulții din SUA sunt hipertensivi pe baza unei definiții a tensiunii arteriale ≥140/90 mmHg sau iau medicamente antihipertensive; 2 prevalența în rândul afro-americanilor este de 39%. Utilizând aceeași definiție, majoritatea persoanelor în vârstă sunt hipertensive: prevalența în rândul celor ≥65 de ani urcă la 70%. În ciuda conștientizării pe scară largă de către populație a faptului că hipertensiunea arterială este un factor de risc major pentru morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară, doar 81% dintre adulții hipertensivi sunt conștienți de diagnosticul lor 3, 73% iau medicamente antihipertensive, iar 50% dintre pacienți iau medicamente antihipertensive și au atins un obiectiv de tensiune arterială de <140/90 4. Chiar și o mică modificare a criteriilor de diagnosticare a hipertensiunii arteriale ar avea un impact substanțial asupra prevalenței bolii, a etichetării, a poverii tratamentului și a costurilor asistenței medicale.

Cea mai recentă versiune a Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7), publicată în 2003, a clasificat hipertensiunea arterială ca fiind o tensiune arterială sistolică de ≥140 mmHg sau o tensiune arterială diastolică de ≥90 mmHg 5-6. Comitetul a utilizat praguri mai mici (≥130/80) pentru pacienții cu diabet sau cu boală renală cronică. În populația generală, comitetul a clasificat tensiunea arterială de 120-139/80-89 ca fiind prehipertensiune arterială. O noutate în ghidurile JNC din 2003 a fost concentrarea asupra tensiunii arteriale sistolice ca marker principal de risc, în special în rândul pacienților >50 de ani. Majoritatea clinicienilor au adoptat aceste clasificări în practică.

În acest număr al revistei, Taylor și colegii săi folosesc o metodologie nouă pentru a reconsidera contribuția diferitelor niveluri ale tensiunii arteriale sistolice și diastolice la mortalitatea generală la persoanele mai în vârstă și la cele mai tinere 7. Autorii au urmărit, de asemenea, să determine impactul definițiilor revizuite ale tensiunii arteriale normale asupra prevalenței hipertensiunii arteriale în SUA. Autorii au pornit de la ipoteza rezonabilă că datele disponibile în prezent pentru populație care stratifică mortalitatea în funcție de valorile tensiunii arteriale ar fi perturbate de impactul tratamentului antihipertensiv. Prin urmare, au ales să examineze un set de date de pacienți (n = 13.792) din sondajul NHANES I din 1971-1976, un interval de timp în care terapia antihipertensivă a fost mai puțin prescrisă. Toți pacienții aveau date complete privind starea vitală la intrarea în studiu și date de urmărire epidemiologică până în 1992. Rezultatul principal a fost mortalitatea din toate cauzele. Punctele forte ale studiului includ date complete privind starea vitală pentru perioada studiului și capacitatea de a ajusta pentru factori de confuzie importanți, inclusiv vârsta, sexul, statutul de fumător, IMC, colesterolul total, venitul și rasa. Pentru a estima distribuția valorilor tensiunii arteriale într-o populație de persoane netratate, autorii au căutat date dintr-o epocă anterioară tratamentului de rutină al hipertensiunii arteriale; ei au folosit date (n = 6.672) din National Health Examination Survey (NHES) din 1959 până în 1962.

Pentru persoanele cu vârsta >50 de ani, a existat o relație în formă de J între tensiunea arterială diastolică la intrarea în studiu și mortalitatea o medie de 18 ani mai târziu. Mortalitatea a fost cea mai scăzută pentru o tensiune arterială diastolică de 80-89 mmHg; cu toate acestea, această relație a dispărut în mare parte după ajustarea pentru tensiunea arterială sistolică. În schimb, relația în formă de J între tensiunea arterială sistolică și mortalitate, cu un nadir la 110-119 mmHg, nu a fost afectată de ajustarea pentru tensiunea arterială diastolică. Relația opusă a fost evidentă atunci când au fost studiați pacienții care aveau vârsta ≤50 de ani la intrarea în studiu. A existat o asociere modestă între mortalitate și tensiunea arterială sistolică care a dispărut după ajustarea pentru tensiunea arterială diastolică (cu excepția celor cu valori inițiale de ≥200 mmHg, o constatare prezentă la <1% dintre subiecții mai tineri din studiu). În schimb, ratele de mortalitate au crescut în rândul subiecților cu tensiuni arteriale diastolice ≥100; această constatare a persistat după ajustarea pentru tensiunea arterială sistolică. Observația conform căreia importanța tensiunii arteriale diastolice și sistolice diferă în funcție de vârstă este în concordanță cu constatările JNC-7 5.

Autorii au aplicat aceste rezultate la distribuția tensiunii arteriale din cohorta NHES a indivizilor din datele populației din 1959. Aceștia au concluzionat că riscul a crescut fără ambiguitate pentru indivizii mai tineri doar dacă tensiunea arterială sistolică a fost ≥200 mmHg sau tensiunea arterială diastolică ≥100 mmHg, iar pentru indivizii mai în vârstă doar dacă tensiunea arterială sistolică a fost ≥140 mmHg. După aplicarea acestor criterii, numărul americanilor adulți din 2008 cu o tensiune arterială normală crește de la 62 de milioane (28%) la 163 de milioane (74%). Numărul adulților americani cu eticheta de tensiune arterială anormală ar scădea cu peste 60%.

Tratarea hipertensiunii arteriale este costisitoare. Atunci când se iau în considerare atât costurile directe, cât și cele din aval asociate cu excesul de boli cardiovasculare, cheltuielile preconizate în SUA au fost de 69,9 miliarde USD în 2010; se așteaptă ca această sumă să se dubleze aproape în următorii 10 ani 8. În cazul în care chiar și o proporție modestă din acești dolari este cheltuită în mod inutil din cauza etichetării excesive, acest lucru ar avea implicații politice semnificative. Într-o perioadă în care forța de muncă din domeniul asistenței medicale primare este insuficientă pentru a satisface cererea actuală și cea anticipată în viitor, ar avea loc mai puține vizite „inutile” la cabinet cu ajutorul noii scheme de diagnosticare. Mai puțini indivizi ar fi supuși unui efect de „etichetare” prin care s-ar considera pacienți sau bolnavi cronici. Reducerea etichetării ar avea implicații asupra asigurabilității, în special în ceea ce privește asigurarea de invaliditate, de viață și de îngrijire pe termen lung. Terapia antihipertensivă în sine este costisitoare și comportă potențialul unor efecte adverse legate de medicamente; acestea s-ar diminua în cadrul acestei noi scheme de diagnosticare.

Cu toate acestea, există câteva avertismente importante atunci când se evaluează constatările lui Taylor și ale colegilor. Primul este decizia de a utiliza mortalitatea din toate cauzele ca rezultat primar. Autorii au selectat acest rezultat deoarece era ușor de obținut și era un rezultat lipsit de ambiguitate. Este posibil ca acest lucru să subestimeze valoarea tratamentului antihipertensiv. Accidentul vascular cerebral și infarctul miocardic non-fatal sunt de mare importanță pentru pacienți și o sursă de morbiditate substanțială; utilizarea mortalității din toate cauzele ca rezultat nu surprinde aceste evenimente. În plus, o medie de 18 ani de urmărire nu surprinde toate beneficiile semnificative ale tratamentului antihipertensiv. În special, în cohorta de persoane cu vârsta mai mică de 50 de ani, ar fi necesare decenii de urmărire pentru a observa întreaga reducere așteptată a mortalității cardiovasculare.

Autorii au selectat cohorta NHANES I pentru a identifica pacienții care era puțin probabil să fie expuși la terapia antihipertensivă. Cu toate acestea, un număr non-trivial dintre acești pacienți au primit efectiv terapie antihipertensivă. În cadrul studiului NHANES I, 37% dintre persoanele cu hipertensiune arterială (definită la acel moment ca tensiune arterială ≥160/95) primeau tratament 9. Datele din NHANES III arată că, până în 1991-1994, 52% la sută dintre pacienții hipertensivi (>140/90 sau care urmau un tratament antihipertensiv) erau tratați (deși doar 23% erau controlați). Așadar, studiul observațional realizat de Taylor și colegii săi cu privire la mortalitatea asociată cu hipertensiunea netratată conținea, de fapt, un număr substanțial de pacienți care au fost tratați pe parcursul perioadei de 18 ani de studiu. A existat o tendință seculară importantă de creștere a ratelor de tratament al hipertensiunii arteriale în acest interval de timp. Efectul potențial al acestui factor de confuzie este acela de a reduce mortalitatea pe termen lung pentru orice valoare dată a tensiunii arteriale la intrarea în studiu datorită tratamentului activ în cohorta observațională.

Taylor și colegii definesc toți indivizii care nu sunt normali ca fiind anormali. Cu toate acestea, conform definiției lui Taylor, „anormal” ar include pacienții cu prehipertensiune arterială (conform JNC-7), un grup care nu este „normal”, dar pentru care nu se recomandă în prezent niciun tratament. O definiție alternativă și rezonabilă a anormalului în conformitate cu orientările actuale ar fi >140/90. Prin urmare, categorisirea lor de risc crescut fără ambiguitate (anormal) la persoanele în vârstă care apar cu o tensiune arterială sistolică ≥140 mmHg este de fapt în concordanță cu orientările actuale și nu diferă de terminologia actuală. Doar în cazul persoanelor mai tinere, punctul lor de tăiere a riscului crescut fără echivoc diferă de recomandările actuale ale JNC-7. Prin urmare, impactul noilor lor definiții propuse ar fi limitat la persoanele mai tinere. Utilizând definiția alternativă a anormalului ca fiind o tensiune arterială >140/90, 61% dintre indivizi sunt „normali” conform terminologiei actuale. Modificarea etichetării ca urmare a datelor lui Taylor și ale colegilor ar fi substanțial mai mică decât cea descrisă în lucrare (o creștere a procentului de indivizi normali de la 61% la 79%).

Cum diferă rezultatele actuale de literatura de specialitate existentă cu privire la contribuția diferitelor niveluri ale tensiunii arteriale asupra morbidității sau mortalității? Trebuie să se învețe din datele mai vechi raportate în epoca dinaintea tratamentului de rutină al hipertensiunii arteriale. Într-o metaanaliză a datelor la nivel de pacient de la aproape 1 milion de persoane din 61 de studii, riscul de deces datorat accidentului vascular cerebral sau infarctului miocardic a crescut de aproximativ două ori pentru fiecare creștere de 20 mmHg a tensiunii arteriale sistolice peste 115 mmHg sau de 10 mmHg a tensiunii arteriale diastolice peste 75 mmHg 10. Acest efect a fost observat la persoane cu vârsta de până la 40 de ani. Într-o analiză timpurie a subiecților predominant de sex masculin cu vârste cuprinse între 25 și 70 de ani, relația dintre tensiunea arterială diastolică netratată și accidentul vascular cerebral sau infarctul miocardic a fost continuă până la niveluri de până la 76 mmHg pe o medie de 10 ani de urmărire 11. Povestea este mai complicată atunci când se ia în considerare care ar trebui să fie tensiunea arterială țintă pentru persoanele cu hipertensiune arterială stabilită. Studiul de față nu intenționează să abordeze această întrebare.

JNC-8 a fost amânat de mai multe ori; data estimată de publicare este acum în primăvara anului 2012. În timp ce progresele în cunoștințele noastre privind impactul diferitelor clase de medicamente antihipertensive asupra riscului cardiovascular vor fi cu siguranță un aspect major al acestui raport actualizat, pragurile pentru diagnosticul de hipertensiune arterială vor fi, de asemenea, o componentă importantă. Studiul realizat de Taylor și colegii săi va contribui la acest dialog. Acest studiu, bazat pe o singură bază de date și cu limitări importante, nu este suficient de solid pentru a schimba politicile publice sau definițiile tensiunii arteriale normale. Cu toate acestea, este un studiu provocator, care pune o întrebare interesantă și produce un rezultat neașteptat. Cercetările viitoare, folosind alte baze de date de persoane netratate, ar oferi o perspectivă suplimentară asupra acestei întrebări de mare importanță pentru public, plătitori și clinicieni. Ce anume este anormal?