Discuție

SMA părăsește aorta la nivelul primei vertebre lombare, creând un unghi acut prin care trece a treia porțiune a duodenului. Atunci când unghiul măsoară mai puțin de 20°, pot apărea simptome de SMAS din cauza comprimării duodenului și a ocluziei intestinale consecutive . Sindromul SMAS este foarte rar, dar poate avea mulți factori predispozanți, cum ar fi variații anatomice, motive postchirurgicale (compresie externă, operație de corecție a coloanei vertebrale și operație abdominală), traumatisme, patologie locală (malignitate, anevrism aortic, inflamație cronică și aderențe) și pierderea de grăsime mezenterică. Factorii predispozanți sunt asociați între ei și pot cauza SMAS. Scăderea plăcii adipoase poate apărea și la pacienții dependenți de hrănire prin sondă care au fost subalimentați, după operația de bypass gastric și după boala de malabsorbție. În cazul nostru, pierderea rapidă a grăsimii mezenterice s-a datorat unei diete de post și exercițiilor fizice excesive.

Simptomele SMAS sunt adesea intermitente și experimentate în moduri imprevizibile. Aceste caracteristici, în combinație cu prevalența scăzută a bolii, conduc la un diagnostic dificil . Ca și în cazul pacientului nostru, diagnosticul este adesea întârziat din cauza lipsei de specificitate a simptomelor care includ greață postprandială, sațietate precoce, durere abdominală și emeză imediat după mese (30 min până la 1 h), frecvent bilioasă și uneori cu alimente parțial digerate . Simptomele pot fi destul de ușoare, crescând treptat de-a lungul săptămânilor sau agravându-se brusc atunci când se atinge o greutate critică. O prezentare acută este mai frecventă în cazurile asociate cu o creștere rapidă sau o pierdere rapidă în greutate, ca în cazul pacientului nostru. De asemenea, ca în prima săptămână de spitalizare a pacientului nostru, simptomele pot fi suficient de severe pentru a provoca anorexie și aversiune alimentară, agravând pierderea în greutate și exacerbând compresia duodenală și simptomele.

Diagnosticul se face prin studii radiologice, angiografice, ultrasonice și endoscopice. Radiografia abdominală nu poate arăta decât, în cel mai bun caz, distensie gastrică. Studiul cu substanță de contrast din seriile gastro-intestinale superioare a fost procedura standard de diagnostic timp de decenii (care arată prima și a doua porțiune a duodenului dilatate, cu obstrucție verticală bruscă a celei de-a treia porțiuni); constă în valuri antiperistaltice de contrast care se îndepărtează de obstrucție, o întârziere de 4 până la 6 ore în tranzitul contrastului spre jejun, cu ameliorarea obstrucției prin modificări posturale. Măsurarea unghiului aortomesenteric în angio-CT abdominal al unui pacient cu simptome poate fi diagnostică. La pacientul nostru, diagnosticul a fost pus prin angio-CT după o suspiciune de SMAS datorată semnelor clinice și distensiei gastrice acute descoperite la ecografia abdominală. De fapt, CT este examenul care diagnostichează această afecțiune în aproximativ 94% din cazuri în zilele noastre .

Pacienții pot fi tratați medical sau chirurgical. Noi susținem tratamentul medical inițial, deoarece este cel mai puțin invaziv pentru pacient și este legat de o morbiditate mai mică. Tratamentul SMAS este de obicei conservator . Managementul acut se concentrează pe decompresia intestinală și apoi pe menținerea echilibrului de lichide și electroliți și pe suportul nutrițional sau pe reabilitare. Creșterea în greutate este, în general, încurajată pentru a crește tamponul de grăsime mezenterică și, ulterior, unghiul aortomesenteric, prevenind astfel compresia duodenală.

Dieta hipercalorică fracționată cu mese hipercalorice cu medicamente prokinetice și măsuri posturale (poziția culcat în decubit dorsal în poziția genunchi-piept sau culcat pe partea stângă după mese) pot duce la creșterea în greutate și la rezolvarea simptomelor, așa cum s-a întâmplat la pacientul nostru. Un inhibitor al pompei de protoni poate proteja mucoasa gastrică în această situație de stres, cu timpi de golire gastrică lenți, și poate contribui la diminuarea dispepsiei pacientului . În unele cazuri, alimentația orală nu este tolerată și este necesară o sondă jejunală cu nutriție enterală. Alimentația parenterală, combinată cu alimentația enterală sau singură, este necesară la pacienții cu un plan de hrănire jejunală nereușit.

Într-un studiu între 2000 și 2009 în 7 instituții, rata de succes a managementului medical a fost de 71,3%, iar rata de recurență de 15,8% . Progresele atât în nutriția enterală, cât și în cea parenterală au avut un impact dramatic asupra managementului medical al SMAS.

Pacienții cu SMAS după o pierdere drastică în greutate din cauza aportului inadecvat sunt expuși riscului de sindrom de realimentare în timpul tratamentului medical. Din cauza înfometării, organismul se află într-o stare catabolică care provoacă epuizarea electrolitică. Atunci când încep să mănânce cantități crescute treptat de alimente, organismul trece într-o stare anabolică, iar celulele încep să preia potasiu, fosfor și magneziu cu schimbări uriașe de lichide. Pacientul poate prezenta hipofosfatemie simptomatică și chiar rabdomioliză, insuficiență cardiacă congestivă și deces. Aceste riscuri fac ca tratamentul medical spitalicesc să fie necesar, precum și monitorizarea atentă a electroliților și a inimii, cu repleție de electroliți, după caz.

După 4-6 săptămâni, dacă abordarea medicală nu duce la creșterea în greutate, trebuie luat în considerare tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical are o rată de succes ridicată (92,9%, duodenojejunostomia laparoscopică fiind cea mai frecventă procedură) . Tratamentul chirurgical al SMAS este ales în cazurile cronice, la pacienții cu ulcer peptic (din cauza riscului mai mare de perforație) sau la pacienții care nu se rezolvă cu măsuri conservatoare. Duodenojejunostomia este o procedură relativ simplă, iar rata de succes a duodenojejunostomiei a fost raportată ca fiind între 80 și 90%. Gastrojejunostomia a fost abandonată din cauza riscurilor de gastrită cu reflux biliar; în general, aceasta este utilizată doar atunci când duodenul prezintă o ulcerație semnificativă, ceea ce face nesigură efectuarea unei duodenojejunostomii. În derotarea duodenală, ligamentul lui Treitz este tăiat, permițând ca a treia porțiune a duodenului să fie mutată inferior și lateral, departe de unghiul aortomesenteric, eliminând riscul de compresie duodenală . Aceasta este procedura recomandată în unele instituții, deoarece are o rată de succes de 75% și nu necesită o anastomoză. În prezent, această procedură poate fi efectuată prin laparoscopie cu rezultate bune, cu rezolvarea imediată a ocluziei intestinale, durere minimă și cicatrice minimă .

.