DISCUȚII

În această cohortă omogenă de pacienți cu urmărire extinsă dintr-un singur centru am studiat evoluția clinică a cirozei și am analizat-o în funcție de etiologie. Cea mai frecventă etiologie în această regiune sudică a Greciei a fost hepatita C, în concordanță cu publicațiile anterioare din insulă și de pe continent. În cohorta noastră, alcoolul a fost a doua cea mai frecventă cauză de ciroză, iar această cauză a prezentat o tendință de creștere în ultimii ani.

Pacienții cu hepatită C au fost, în medie, mai în vârstă, urmați de grupul NASH/criptogen, iar în acest studiu, ciroticii cu VHB au avut tendința de a fi diagnosticați la o vârstă mai tânără. Vârsta mai înaintată în cohorta VHC ar putea fi de așteptat, deoarece infecția cu VHC este asimptomatică la majoritatea pacienților, cu o progresie lentă de-a lungul deceniilor, până la instalarea cirozei. Abuzul de alcool la pacienții infectați cu VHC este un factor de prognostic negativ bine recunoscut și explică vârsta medie mai mică a acestui grup în comparație cu cea a grupului VHC. Cu toate acestea, chiar și la cei mai tineri cirotici cu VHB, abuzul de alcool a redus semnificativ vârsta de diagnosticare a cirozei. În studiul nostru, vârsta a părut să influențeze supraviețuirea după decompensare, în timp ce comorbiditățile, cum ar fi bolile cardiovasculare sau diabetul, au avut un efect semnificativ la cei cu ciroză legată de NASH.

NASH este o cauză din ce în ce mai recunoscută de ciroză, delimitând un procent semnificativ de cazuri criptogenetice. Deși epidemia de obezitate la adulți nu a fost încă evidentă în Grecia, majoritatea ciroticilor cu NASH au fost identificați recent și multe dintre aceste cazuri au fost legate de diabetul zaharat. Numărul lor relativ mic în studiul nostru se datorează, în mod evident, perioadei de obicei lungi până la apariția cirozei. Este de așteptat ca acest tablou să se schimbe în următorul deceniu. În departamentul nostru, într-un studiu de 2000 de biopsii hepatice, NAFLD/NASH a reprezentat 22,5% din biopsii între anii 2003-2006, comparativ cu 5% între anii 1990-1995.

Majoritatea pacienților au fost diagnosticați cu ciroză compensată, dar un număr considerabil a decompensat în timpul urmăririi. Pacienții care au prezentat ciroză compensată au avut o supraviețuire semnificativ mai bună decât cei care au prezentat ciroză decompensată. Un studiu recent și interesant din Regatul Unit a arătat că supraviețuirea cirozei este semnificativ mai mare la pacienții diagnosticați și urmăriți într-un cadru ambulatoriu decât la cei cu primul diagnostic cu ocazia unei internări în spital. În acest studiu, etiologia a afectat prognosticul la pacienții tineri într-o măsură mai mare decât la cei mai în vârstă.

În cohorta noastră, cei cu etiologie VHC au rămas compensați pentru o perioadă mai lungă de timp în medie, alcoolicii având cel mai mare risc de decompensare. Aceste date sunt similare cu cele din alte studii efectuate pe pacienți cirotici greci (așa cum au fost raportate de Giannousis et al.), precum și cu cele dintr-o cohortă de 4537 de cirotici dintr-o bază de date de medicină generală din Regatul Unit. În ultimul studiu, etiologia alcoolică a avut o rată mai mare de decompensare în comparație cu celelalte în primul an de la diagnosticare; cu toate acestea, această diferență nu a fost evidentă după primul an.

Ascita a fost cel mai frecvent tip de prezentare în ciroza decompensată, în timp ce pacienții cu prezentări multiple (de exemplu, combinație de ascită, hemoragie variceală și encefalopatie) au avut cel mai prost prognostic. Într-un studiu privind insuficiența hepatică acută pe cronică (ACLF) realizat de Moreau et al., ascita a fost un factor de risc pentru dezvoltarea ACLF, deoarece este un predictor independent al insuficienței renale în urma infecțiilor bacteriene. Benvegnù et al au raportat (folosind o cohortă mare de pacienți cu ciroză virală, în principal legată de VHC) că cea mai frecventă complicație a fost CHC, urmată de ascită, ceea ce reprezintă, de asemenea, experiența publicată de Sangiovanni et al, într-un studiu elegant de istorie naturală a 214 pacienți cu VHC. O lucrare recentă a arătat că incidența HCC a fost semnificativ mai mare în rândul pacienților cu VHC cu varice, comparativ cu cei fără.

În studiul de față, alcoolicii au avut semnificativ mai multe episoade de sângerare variceală. În mod neașteptat, pacienții care au decompensat cu hemoragie variceală au prezentat o supraviețuire mai bună în comparație cu alte prezentări de decompensare. Acest lucru poate fi atribuit numărului mare de alcoolici din acest grup de pacienți decompensați, la care abstinența ar fi putut influența efectiv prognosticul. În plus, abordarea stabilită în cazul hemoragiei variceale, care include o combinație de terapie farmacologică și endoscopică precoce, poate fi, de asemenea, responsabilă pentru supraviețuirea îmbunătățită afișată la acești pacienți. Profilaxia primară și secundară ar putea, de asemenea, să explice scăderea incidenței hemoragiilor variceale observată în ultimii ani, comparativ cu episoadele observate în primii ani ai studiului.

Supraviețuirea medie a cohortei noastre a fost aproape similară la ciroticii compensați (10 ani) și ușor mai bună la cei decompensați (4.5 ani) față de supraviețuirea raportată în lucrarea seminală de istorie naturală a lui D’Amico et al. Supraviețuirea ceva mai bună în grupul nostru decompensat ar putea fi datorată faptului că studiul nostru este mai recent (cu îmbunătățiri documentate în managementul medical și endoscopic al acestor pacienți), dar și datorită dezvoltării serviciilor de alcoolemie în departamentul nostru și a evoluției pacienților cu VHC cu cea mai lungă supraviețuire. Fattovich et al. într-un studiu clasic anterior au raportat, de asemenea, o supraviețuire îndelungată într-o cohortă de 384 de cirotici cu VHC. Trebuie subliniat faptul că supraviețuirea în ciroza VHC a fost mai bună în comparație cu cea a ciroticilor VHB, în ciuda faptului că ciroticii VHC au primit doar tratament simptomatic și de susținere, în timp ce practic marea majoritate a pacienților VHB au primit tratament antiviral.

Cele mai mici rate de supraviețuire au fost găsite în grupul VHB. Acest lucru ar putea fi legat de incidența crescută a HCC în acest grup și de faptul că mai mult de 90% dintre pacienții noștri cu VHB aveau hepatită cronică HBeAg negativ. Într-adevăr, incidența cirozei și a complicațiilor ulterioare ale acesteia sunt mult mai frecvente la pacienții infectați cu VHB negativ HBeAg decât la pacienții infectați cu VHB pozitiv HBeAg, atât în Europa, cât și în Asia. În plus, am inclus pacienți din prima eră a terapiei antivirale, când tratamentul pentru etiologia VHB nu era la fel de eficient ca tratamentele disponibile în prezent. Acest lucru, împreună cu dezvoltarea rezistenței la lamivudină la un procent dintre pacienții cu VHB (date în curs de pregătire), precum și cu corelația cu HCC, toate acestea au contribuit la rezultatul inegal al acestor pacienți. Rezultatele slabe pentru grupul cu etiologie combinată, VHB plus alcool, nu reprezintă o surpriză, deoarece alcoolul poate înrăutăți evoluția naturală a hepatitei virale în orice moment.

Cirroticii alcoolici, în ciuda riscului mai mare de decompensare, au avut o rată de supraviețuire generală relativ ridicată și acest lucru poate fi din nou explicat prin faptul că o parte dintre acești pacienți au reușit să întrerupă sau să reducă consumul de alcool. Treizeci la sută din întreaga cohortă de pacienți cu etiologie alcoolică au devenit abstinenți, în cea mai mare parte prin frecventarea serviciilor de alcool din spital. Similar constatărilor noastre, studiul lui Toshikuni et al. a raportat că supraviețuirea ciroticilor cu VHC a fost similară cu supraviețuirea ciroticilor cu etiologie alcoolică, cu același risc de decompensare și mortalitate. Un studiu efectuat pe pacienți danezi a arătat că ciroticii alcoolici au avut o prevalență ridicată a complicațiilor la momentul diagnosticului, iar acestea au fost factori predictivi ai mortalității la 1 an. În această serie, ascita a fost, de asemenea, cel mai frecvent tip de decompensare, în timp ce a existat, de asemenea, un risc ridicat de hemoragie variceală sau encefalopatie. Ca și în seria noastră, mai mult de o complicație a fost asociată cu un prognostic mai prost.

Dezvoltarea CHC a fost observată mai ales în ciroza VHC și VHB, iar NASH a avut cea mai mică incidență. Riscul a fost cel mai mare în ciroza VHB și cel mai mic la cei cu etiologie alcoolică. În mod similar, Fattovich et al. au raportat că, în absența infecției cu VHB sau VHC, incidența HCC este mai mică la ciroticii alcoolici, iar aceste date au fost confirmate de un studiu retrospectiv din Japonia. Cu toate acestea, date recente confirmă faptul că un consum mare de alcool crește semnificativ riscul de apariție a HCC la ciroticii legați de VHB.

Supraviețuirea după dezvoltarea HCC a fost marginal legată de etiologie în grupul nostru de pacienți, în concordanță cu datele lui Trevisani et al. Cu toate acestea, dezvoltarea HCC a fost un eveniment catastrofal în evoluția naturală a bolii. Supraviețuirea slabă a grupului HCC a fost influențată și de faptul că mulți dintre acești pacienți au fost trimiși de la spitale districtuale după diagnosticarea unor tumori mari, care nu se pretează la tratamente radicale (rezecție sau transplant). Acest lucru, împreună cu o abordare eterogenă a depistării HCC între spitalele de trimitere, a afectat în mod evident atât incidența reală, cât și rezultatul. Tratamentul acestor pacienți a fost raportat în cadrul studiului randomizat cu octreotidă sc sau cu analogi de somatostatină cu durată lungă de acțiune im. Cei câțiva pacienți rămași au fost supuși chimioembolizării și au fost raportate în altă parte (Samonakis et al. prezentat). Doar 3 pacienți au fost transplantați din cauza dezvoltării recente a serviciilor de transplant în țară, unde chiar și în prezent există un singur centru de transplant hepatic cu o activitate destul de limitată.

Cauzele de deces în această cohortă de pacienți cirotici au fost legate în cea mai mare parte de complicațiile bolii hepatice și/sau ale HCC, mai degrabă decât de prezența comorbidităților. Acest lucru este în concordanță cu majoritatea experienței publicate în studiile de istorie naturală. O excepție în acest sens a fost grupul NASH-criptogen, unde decesul din cauza complicațiilor cardiovasculare a fost frecvent (date neevidențiate). Este din ce în ce mai mult recunoscut faptul că bolile cardiovasculare pot contribui serios la mortalitatea cirozei, contrar gândurilor anterioare conform cărora ciroza hepatică este protectoare pentru boala coronariană.

Acest studiu are mai multe limitări. Din cauza designului original, acesta are un braț retrospectiv și unul prospectiv. Mai mult, unii pacienți au fost pierduți de la urmărire după o gestionare reușită a unui episod acut, astfel încât datele privind supraviețuirea sau cauza decesului lipsesc pentru această populație. Nu am putut furniza o analiză în legătură cu scorul MELD (Model End-Stage Liver Disease), deoarece acesta a fost introdus după 2002. O publicație recentă a arătat că etiologia cirozei are un impact asupra supraviețuirii la 1 an prezise de scorul MELD. Constatările studiului sunt în plus limitate de o perioadă lungă de acumulări. Metodele standard de analiză a supraviețuirii, cum ar fi cele aplicate în studiul de față, sunt valabile în ipoteza că probabilitățile de deces sunt stabile în raport cu timpul absolut.

În concluzie, în această cohortă de pacienți cu o urmărire îndelungată am constatat că etiologia cirozei și decompensarea au fost factori predictivi ai supraviețuirii la prezentare. Alcoolicii au avut cel mai mare risc de decompensare, iar ciroticii cu VHB au avut cel mai mare risc de a dezvolta HCC. În medie, ciroticii cu VHC au avut cel mai mare timp fără decompensare. Îmbunătățirea managementului complicațiilor cirozei, progresele recente în tratamentul hepatitelor virale și dezvoltarea unor servicii specializate pentru boala hepatică a alcoolicilor ar putea influența apariția complicațiilor și, în cele din urmă, supraviețuirea pacienților.

.