Tehnica operatorie

Pentru a descrie abordarea noastră ne referim la o hernie discală lombară laterală îndepărtată la nivelul L3/4, care va fi folosită ca un caz ilustrativ. La începutul intervenției chirurgicale, recomandăm obținerea unei radiografii laterale a coloanei lombare cu ace spinale folosite ca markeri pentru a identifica pediculii de la L3 și L4. Incizia cutanată se face apoi între acești doi markeri. Expunerea utilizată pentru herniile discale foraminale și FLDH poate fi abordată fie prin abordarea tradițională pe linia mediană, fie prin abordarea paramediană Wiltse (9). În urma deschiderii fasciei, se efectuează fie o disecție subperiostală, fie o disecție netedă între mușchii multifidus și longissimus pentru o incizie mediană și, respectiv, paramediană. Disecția subperiostală se realizează în ambele cazuri pentru a extinde expunerea lateral până la articulațiile facetale L2/3 & L3/4 pentru a identifica marginea laterală a pars interarticularis și lamina. Toate aceste structuri trebuie să fie văzute clar înainte de a continua procedura. Pentru o hernie de disc laterală L3/4 va fi afectată rădăcina nervoasă L3. În majoritatea cazurilor, fragmentul sechestrat împinge rădăcina nervoasă posterior sau superior. Având în vedere poziția relativă a spațiului discal L3/4 față de rădăcina nervoasă L3 care iese, este foarte puțin probabil ca nervul să fie împins în sens inferior. Prin urmare, se recomandă ca decompresia osoasă și flavectomia să fie inițiate peste această zonă de „zonă de siguranță” (figura 2). Nu este neobișnuit ca operatorul să urmărească rădăcina nervoasă L4 descendentă, ceea ce nu este necesar pentru acest tip de hernie de disc. În această etapă se utilizează microscopul operator. Se recomandă evitarea părții superioare a zonei de expunere, care conține articulația facetară L2/3 și pediculul L3 aflat dedesubt. Cu ajutorul unui burghiu de mare viteză, se îndepărtează 2-3 milimetri din „zona de siguranță” situată în partea laterală a joncțiunii lamina-facetară inferioară la pars interarticularis. Recomandăm utilizarea unui burghiu cu cap de potrivire de 3 mm cu fixare de irigare. O cureata înclinată sau un cârlig bont pot fi apoi trecute cu ușurință pe sub marginea laterală a laminei. Cu o freză Kerrison unghiulară de 1 sau 2 mm, se îndepărtează cochilia osoasă stângă. Sub mărire, se identifică apoi marginea laterală a ligamentum flavum care este atașată la aspectul cel mai lateral al pars și lamina (cunoscut și sub numele de ligamentul falciform). Cu ajutorul unui cuțit ascuțit și al unui disector se deschide ligamentul falciform. Nu există structuri neuronale sub această deschidere a zonei de siguranță. Ocazional, poate fi întâlnită o venă epidurală care poate fi coagulată în siguranță. Uneori, fragmentul sechestrat poate ieși la vedere după deschiderea ligamentului și, în acest stadiu, operația poate fi finalizată imediat ce fragmentul este îndepărtat. Identificarea rădăcinii nervoase transversale L3 nu este necesară, dar poate contribui la siguranța procedurii. După deschiderea ligamentului falciform și atingerea spațiului epidural, poate fi întâlnită grăsimea epidurală, care poate acționa ca un reper anatomic pentru a ajuta la orientarea restului procedurii chirurgicale. Ligamentul falciform este preluat lent cu ajutorul unui roguer Kerrison de 1 sau 2 mm. Tăind dinspre inferior spre superior cu o disecție neascuțită, rădăcina nervoasă L3 va ajunge la vedere superior. În funcție de localizarea herniei de disc, disecția poate fi extinsă lateral sau medial, după caz. Fragmentul de disc sechestrat care împingea rădăcina nervoasă posterior sau superior este recuperat. Rădăcina nervoasă L3 afectată va fi apoi vizualizată mai clar, adesea însoțită de pulsații vizibile ale duralului sau ale rădăcinii nervoase în sine. Poate urma apoi hemostaza standard și închiderea în straturi.