Criteriile inițiale de diagnosticare a diabetului gestațional au fost introduse ca un test pentru a prezice viitorul diabet permanent în rândul femeilor la care a apărut o hiperglicemie relativă în timpul sarcinii.1 De atunci, impactul diabetului gestațional asupra urmașilor, în ceea ce privește rezultatele fetale și obstetricale2 și obezitatea și diabetul după naștere,3 a devenit un obiectiv major. În acest număr al revistei CMAJ, Feig și colegii4 raportează concluziile lor privind probabilitatea de evoluție de la diabetul gestațional la diabetul permanent. Raportul lor este oportun, permițând reînnoirea atenției asupra unei afecțiuni importante în care am putea face mai bine.

Un domeniu care necesită îmbunătățiri este prevenirea progresiei spre diabet. Feig și colegii săi comentează asupra corpului tot mai mare de date care arată clar că putem întârzia sau preveni o astfel de progresie. Programul de prevenire a diabetului, un amplu studiu randomizat și controlat al intervenției asupra stilului de viață sau al terapiei cu metformină pentru prevenirea progresiei spre diabet,5 a inclus printre participanții săi femei cu antecedente de diabet gestațional. Reducerea cu 55% a incidenței diabetului în rândul acestor femei a fost comparabilă cu cea obținută în rândul celorlalte participante la studiu. Cu toate acestea, deși a fost demonstrată eficiența din punct de vedere al costurilor6 și beneficiile pe termen lung7 ale unor astfel de intervenții, pentru aceste femei cu risc ridicat nu există o investiție adecvată în coaching și sprijin intensiv pentru stilul de viață.

Studiul lui Feig și al colegilor confirmă prevalența în creștere a diabetului gestațional în întreaga lume. Acesta arată, de asemenea, că rata de progresie către diabetul permanent pare să se accelereze. Acest lucru este în concordanță cu datele internaționale care arată o pandemie de diabet și obezitate. Cheung și Byth8 , într-o meta-analiză a studiilor observaționale controlate privind evoluția de la diabetul gestațional la diabetul permanent, au constatat că 10%-31% dintre femeile cu diabet permanent care aveau un istoric de sarcină avuseseră anterior diabet gestațional. Reducerea la jumătate a incidenței diabetului5 ar avea în mod clar un impact substanțial.

Multe femei care au avut diabet gestațional rămân din nou însărcinate. Între timp poate avea loc progresia către diabet permanent (de obicei diabet de tip 2). Orice urmaș ulterior este expus nu numai riscului de diabet și obezitate viitoare3, ci și al efectelor teratogene ale expunerii la hiperglicemie in utero. Diabetul de tip 2 în timpul sarcinii, în special dacă nu a fost diagnosticat anterior, este asociat cu rezultate slabe, inclusiv cu o incidență crescută a pierderilor fetale, a malformațiilor și a decesului perinatal.9 Incidența acestor evenimente este adesea la fel de mare sau chiar mai mare decât cea din rândul femeilor cu diabet de tip 1. Până în prezent, evaluarea economică a intervențiilor de prevenire a evoluției spre diabet după diabetul gestațional nu a inclus costurile acestor efecte adverse asupra fătului și mamei. Ar fi de așteptat ca potențialul de a proteja viitorii urmași ai femeilor cu diabet gestațional trecut să întărească argumentele pentru a investi în programe de prevenire primară pentru aceste femei.

Un alt domeniu în care trebuie să facem mai bine este diagnosticarea diabetului de tip 2 înainte de sarcină. Chiar dacă nu ar exista programe de prevenție primară, ar trebui să existe programe de prevenție secundară pentru a detecta diabetul cât mai aproape de dezvoltarea sa. Astfel de programe ar permite controlul hiperglicemiei înainte de o sarcină ulterioară, lucru în mod clar benefic pentru orice viitor făt. Posibilitatea unei malformații fetale și a morții fetale la începutul sarcinii poate fi, de asemenea, foarte supărătoare pentru mamă. Procesul recomandat pentru depistarea diabetului permanent la femeile care au avut diabet gestațional și care ar putea rămâne din nou însărcinate este un test oral de toleranță la glucoză la 6-12 săptămâni postpartum și la fiecare 1-2 ani după aceea.5 Un studiu cost-eficacitate al testării postpartum pentru depistarea diabetului a descris o strategie de administrare a testului oral de toleranță la glucoză (nu a testului de glicemie la jeun sau a testului de hemoglobină glicozilată) la fiecare 3 ani.10 Aceasta ar fi strategia recomandată pentru femeile care nu este probabil să rămână din nou însărcinate.

S-au publicat puține rapoarte cu privire la adoptarea unui astfel de screening, urmărire și diagnosticare postpartum. Un raport al unui studiu canadian care a implicat 254 de sarcini a arătat un spațiu substanțial de îmbunătățire în ceea ce privește depistarea femeilor cu diabet gestațional anterior pentru depistarea unui nou diabet.11 Într-adevăr, având în vedere că Feig și colegii s-au bazat pe faptul că cazurile de diabet nou diagnosticate au fost capturate în baza de date despre diabet pe care au folosit-o, orice depistare insuficientă ar implica faptul că ratele reale de evoluție spre diabet sunt chiar mai mari decât cele care rezultă din datele prezentate.

Un al treilea domeniu în care trebuie să facem mai bine este depistarea diabetului gestațional în primul rând. Deși ar fi utilă utilizarea pe scară largă a unor criterii bazate pe dovezi pentru diabetul gestațional, dovezile clare că managementul afecțiunii este asociat cu rezultate fetale și obstetricale îmbunătățite2 ar sugera că tuturor femeilor însărcinate ar trebui să li se ofere posibilitatea de a fi depistate pentru diabet gestațional. Motivele pentru care testul este justificat pot include acum estimarea cantitativă a riscului viitor de diabet permanent în cazul în care se detectează diabetul gestațional, așa cum au arătat Feig și colegii, și dovezile că gestionarea intensivă a stilului de viață poate reduce acest risc. Aceste motive, precum și dovezile că daunele atât pentru mamă, cât și pentru făt pot fi reduse prin managementul diabetului gestațional, pot însemna că majoritatea femeilor însărcinate vor opta pentru screening, având posibilitatea de a alege.

@@Vezi lucrarea de cercetare conexă a lui Feig și a colegilor, pagina 229