Scorurile ridicate la versiunea scurtă, de screening, a listei de verificare (PCL-SV) sunt predictive pentru violența după externare în rândul pacienților psihiatrici4,6 și al pacienților psihiatrici civili.7,8 În studiul MacArthur8 al pacienților externați din spital, un scor ridicat la PCL-SV a fost un predictor puternic al violenței după externare – de fapt, a fost cel mai puternic predictor al tuturor variabilelor studiate. Chiar și așa, cu o prevalență de 35,7%, mai mult de jumătate dintre pacienții cu un nivel ridicat de psihopatie nu au înregistrat incidente de violență în cele 6 luni de la externare. Un istoric de abuz grav asupra copiilor și de abuz de alcool sau droguri, împreună cu psihopatia ridicată și absența comportamentului suicidar ca motiv al internării în spital, ridică prevalența violenței la 58,5%.

În anii 1970, vârsta tânără și sexul masculin erau considerate mai predictive pentru violență decât existența oricărei afecțiuni clinice. Datorită puterii lor statistice – chiar dacă nu erau predictori puternici în sine – astfel de corelații actuariale au fost considerate a fi pe un teren științific mai solid decât factorii clinici, iar cercetările privind predicția s-au îndreptat spre determinări actuariale, așa cum a fost exemplificat de studiul MacArthur.8

Cu toate acestea, constatarea că psihopatia prezicea violența viitoare a fost o revelație incitantă. Psihopatia comportă nu numai o validitate predictivă în evaluarea riscului de violență viitoare, ci are și o validitate de construcție. PCL, în special, identifică o tulburare, o condiție sau o dimensiune. Deciziile nu trebuie să se limiteze la opțiuni dihotomice pentru a proteja publicul. Dacă s-ar putea face ceva adecvat afecțiunii (tratamentul ar fi ideal), atunci o intervenție clinică care să ofere speranță pentru persoana afectată ar fi de conceput și ar fi mai în concordanță cu rolurile clinicienilor, mai degrabă ca asistenți decât ca gardieni ai publicului. Astfel, cercetările care sugerau că tratamentul nu a îmbunătățit comportamentul psihopaților și, de fapt, îl poate înrăutăți, au fost cu atât mai dezamăgitoare.9 Evident, societatea nu va încarcera toți tinerii de sex masculin pentru protecția sa. Asocierea dintre psihopatie și violență sugerează un grup mai restrâns, mai ușor de gestionat, de care trebuie să ne preocupăm; cu toate acestea, detenția preventivă fără alte obiective benefice este cel puțin controversată din punct de vedere moral.

Opinia contrară susține că, pentru siguranța publică, dacă nu pentru tratament (mai ales dacă persoana a făcut deja victime altora), o anumită detenție preventivă poate fi justificată, fie prin încarcerare, fie prin spitalizare. Poate din cauza unei astfel de opinii, inculpații au fost achitați pe baza nebuniei atunci când tulburarea primară este o tulburare de personalitate, în ciuda legii privind nebunia care prevede contrariul.10 Legile specifice, cum ar fi statutele privind predicția violenței sexuale, permit internarea civilă atunci când singura tulburare este o tulburare de personalitate. Nu vom intra aici în dezbaterea privind oportunitatea detenției preventive civile sau penale, cu excepția faptului că vom sublinia faptul că opiniile și legile referitoare la spitalizarea involuntară pentru tulburările de personalitate nu sunt atât de simple și așezate pe cât ar putea sugera unii comentatori.

Considerații privind tratamentul în cazul tulburărilor co-ocurrente

Cel mai important și adesea trecut cu vederea este faptul că tulburarea de personalitate antisocială sau psihopatia în mediul clinic adesea nu apar în stare pură. Comentariile discută de obicei tulburările psihopatice ca și cum acestea ar exista în absența altor afecțiuni mai mult sau mai puțin grav invalidante. De exemplu, afecțiuni precum abuzul de substanțe și agresivitatea impulsivă pot fi conceptualizate fie ca dimensiuni ale tulburării psihopatice de bază, fie ca afecțiuni distincte care coexistă frecvent cu tulburările psihopatice.

În orice caz, mai ales dacă pacientul cooperează cu eforturile de tratament, astfel de afecțiuni nu ar trebui să fie trecute cu vederea, deoarece un răspuns favorabil la intervențiile terapeutice poate îmbunătăți funcționarea socială generală a pacientului și poate scădea riscul de recidivă, chiar dacă alte trăsături psihopatice persistă. Afecțiunile concomitente la infractorii criminali psihopați și la pacienții civili nu ar trebui să fie trecute cu vederea. Indiferent dacă aceste persoane sunt în perioada de probațiune, de eliberare condiționată sau încarcerate, eșecul de a aborda în mod terapeutic condițiile co-ocurrente nu face decât să întărească incorigibilitatea tulburării psihopatice de bază.

Persoanele care sunt antisociale și psihopatice pot avea, de asemenea, o boală mintală majoră, cum ar fi schizofrenia. Dacă manifestă agresivitate extremă și comportamente greu de gestionat, ei pot necesita un tratament intensiv într-un spital de maximă securitate. Chiar și agresiunea care este rezultatul unei psihoze poate avea trăsături impulsive, cum ar fi în cazul agitației psihotice și calități premeditate atunci când actul este planificat, dar condus de iluzii. Tratamentul adecvat al psihozei cu medicamente antipsihotice servește adesea la controlul agresivității și al altor simptome psihotice. Se pot adăuga stabilizatori selectivi ai dispoziției sau anticonvulsivante atunci când medicația antipsihotică singură nu controlează agresivitatea.

După ce psihoza manifestă este controlată, agresivitatea poate sau nu să se disipeze. Pentru unii pacienți internați, agresivitatea asociată cu tulburarea psihopatică poate persista. În plus față de farmacoterapia antipsihotică de întreținere, un anticonvulsivant sau un stabilizator al dispoziției poate îmbunătăți și mai mult agresivitatea care este predominant impulsivă. În schimb, agresivitatea antisocială organizată, premeditată, nu va fi modificată prin farmacoterapie. În funcție de severitatea psihopatiei de bază a pacientului, reabilitarea psihosocială și terapia cognitivă sau comportamentală pot fi utile cu un tratament continuu după externare.

Tratamentul pacientului internat care este psihopat trebuie să implice stabilirea unor limite corecte, rezonabile și consecvente, iar încercările de manipulare ale pacientului trebuie confruntate și tratate în mod terapeutic. La prima vedere, această abordare poate părea în contradicție cu abordările contemporane ale spitalizării pacientului internat, care pun accentul pe respectul față de dorințele pacientului și dezapreciază utilizarea măsurilor de control și coercitive, a observației constante unu la unu, a izolării și a constrângerii. Într-adevăr, trebuie depuse toate eforturile rezonabile pentru a evita provocarea pacienților potențial agresivi și pentru a utiliza măsuri cât mai puțin intruzive și restrictive pentru a asigura siguranța. Bineînțeles, chiar și în cazul pacienților cu boli mintale majore care sunt suficient de tulburați și necesită îngrijire spitalicească, titrarea raportului dintre libertatea individuală și sprijin și control ar trebui să fie continuă în procesul lor de recuperare.

Transfer, urmărire penală și externare

Când principiile directoare ale spitalizării spitalicești se adresează nevoilor celor cu boli mintale majore, dar nu și celor ale pacienților psihopați, este posibil ca aceștia din urmă să trebuiască să fie transferați, externați sau urmăriți penal pentru a menține integritatea programării necontrolabile. Dusă la extrem, scoaterea ca țap ispășitor și exilarea prin urmărire penală a fiecărui pacient care nu se conformează constituie o practică abuzivă. Dacă este folosită în mod judicios, urmărirea penală respectă de fapt autonomia pacientului prin tragerea la răspundere a persoanei pentru comportamentul său. Cu toate acestea, trebuie să rămânem mereu conștienți de faptul că, atunci când are succes, urmărirea penală este o măsură mult mai controlată, coercitivă și punitivă decât oricare dintre măsurile de protecție temporară utilizate în mod obișnuit în tratamentul spitalicesc.

Există argumente pro și contra continuării spitalizării unui pacient ale cărui simptome de boală mintală gravă au fost controlate, dar care rămâne periculos pentru ceilalți ca urmare a psihopatiei. Din nou, cu cât este mai mare riscul de violență viitoare, cu atât este mai mare justificarea pentru detenția preventivă, dacă se acceptă opinia controversată că detenția preventivă pentru protecție publică este o politică socială demnă de urmat. Dar, cu cât psihopatia este mai mare, cu atât mai slabă este prognoza cu tratamentul spitalicesc și, prin urmare, cu atât mai slabă devine ca justificare pentru spitalizare.

Problema nu este pur și simplu o dezbatere între justificările conflictuale ale protecției publice și tratamentul eficient. Indiferent dacă un pacient este sau nu tulburat psihopatologic, justificarea tradițională pentru externare este aceea că pacientul a obținut beneficii optime în urma spitalizării. O justificare minimă, care favorizează limitarea costurilor, este aceea că criza sau starea acută care a precipitat spitalizarea s-a diminuat în măsura în care pacientul nu mai prezintă un risc semnificativ de a-și face rău lui însuși sau altora în viitorul apropiat. O justificare de compromis între aceste opțiuni este reducerea substanțială a probabilității ca o nouă spitalizare să fie necesară în curând.

Mulți ar pleda pentru o abordare de tip laissez-faire față de persoanele cu tulburări psihopatice. Dacă acestea nu par a fi suferinde și motivate, încercările de a trata acești pacienți ar putea fi eforturi irosite. Angajarea civilă este nepotrivită deoarece tulburarea nu perturbă cognitiv capacitatea lor de a consimți. În cauza Foucha împotriva Louisianei11 , un absolvent de nebunie cu tulburări psihopatice a trebuit să fie eliberat din spitalizarea involuntară deoarece, chiar dacă era periculos, nu avea o boală mintală pentru care s-ar fi justificat continuarea spitalizării. Cu toate acestea, dacă o persoană cu psihopatie încalcă legea penală, aceasta este supusă pedepsei, inclusiv închisoarea, la fel ca orice altă persoană. Încarcerarea pentru a pedepsi persoana și a proteja societatea este preferată tratamentului și internării civile. Intervenția penală este reactivă, nu proactivă, iar justiția retributivă este oarbă la faptul că persoana are sau nu o tulburare de personalitate.

Capacitatea de a consimți și de a beneficia de tratament

Internarea involuntară în spital este cel mai ușor de justificat atunci când pacientul fără voință are o tulburare mintală care îl privează de capacitatea de a consimți, este susceptibil de tratament psihiatric și creează un risc grav de a se răni pe sine sau pe alții. Psihopatia singură sporește statistic riscul de vătămare a celorlalți, dar nu duce la incapacitatea de a consimți și, în general, nu este considerată receptivă la tratamentele psihiatrice standard.

În Zinermon v Burch,12 Curtea Supremă a SUA a remarcat că Burch a fost internat voluntar într-un spital și nu s-a încercat să se verifice dacă era competent să semneze formularele de internare voluntară. Acest lucru și privarea de libertate rezultată au fost suficiente pentru a formula o cerere la Curtea Federală. Bineînțeles, doar cei care suferă de psihopatie ar trebui să fie competenți pentru a fi de acord în mod voluntar cu spitalizarea. În pofida hotărârii Burch a Curții Supreme a SUA12 , mulți pacienți au fost și continuă să fie spitalizați în mod voluntar și involuntar, fără să fi fost găsiți incompetenți din punct de vedere juridic pentru a lua decizii de tratament. Cei care sunt spitalizați involuntar prezintă o gamă largă de capacități decizionale.

Majoritatea pacienților internați beneficiază în cele din urmă de tratament suficient pentru a se califica pentru externarea din spital. În funcție de legislația jurisdicțională, unele persoane cu dizabilități de dezvoltare și infractori sexuali sunt supuse unei internări îndelungate, cu puține elemente care să sugereze posibilitatea de recuperare ca urmare a tratamentului. Din punct de vedere istoric, persoanele cu boli mintale erau uneori internate pe viață, înainte de apariția medicamentelor psihotrope eficiente. Dacă este probabil ca pacientul să răspundă la tratamentul în regim de internare este un considerent important pentru internarea civilă, dar susceptibilitatea la tratament în sine nu este neapărat determinantă.

Risc de violență

Pentru a aborda riscul de violență personală sau de vătămare a altora, trebuie evaluate 3 calități: gravitatea riscului, probabilitatea acestuia și proximitatea lui în timp.13 Chiar dacă este puțin probabil să se producă imediat, un risc care pare grav și aproape sigur trebuie considerat grav. Dacă violența este pe cale să se producă, gravitatea sa nu trebuie să fie extrem de catastrofală pentru a justifica intervenția.

Când riscul este secundar agitației psihotice asociate cu schizofrenia, aplicarea acestor 3 considerente: capacitatea de decizie de tratament, susceptibilitatea la tratament și riscul – este simplă în scopul abordării adecvării generale și a criteriilor juridice jurisdicționale specifice pentru spitalizarea involuntară. Pentru pacientul cu schizofrenie remitentă care este, de asemenea, psihopat, problema devine mai complicată. Dacă nu mai este considerat ca prezentând un risc ridicat, este posibil ca pacientul să nu se califice pentru spitalizare nevoluntară. Cu toate acestea, dacă pacientul cu schizofrenie este și psihopatic, psihopatia nu poate fi trecută cu vederea, deoarece psihopatia poate crește riscul de agresivitate prezentă și viitoare mai mult decât schizofrenia singură.

Joyal și colegii14 sugerează că multe infracțiuni index, chiar și atunci când sunt comise de pacienți cu schizofrenie, sunt de fapt determinate de aspecte ale personalității lor dezordonate. Orice agresiune semnificativă în timpul psihozei active poate fi atribuită în mod rezonabil psihozei în scopul justificării internării civile, chiar dacă mecanismul cauzal exact nu poate fi demonstrat și este posibil ca psihopatia să fi contribuit. Odată ce simptomele psihotice și alte simptome schizofrenice s-au disipat, riscul de agresiune datorată psihopatiei în viitorul îndepărtat nu ar justifica continuarea internării în conformitate cu legea standard de internare civilă pentru boli mintale.

O zonă gri este reprezentată de agresivitatea impulsivă care poate persista după ce simptomele psihotice au dispărut. Din punct de vedere conceptual, o astfel de agresivitate poate reprezenta un control incomplet al simptomelor schizofrenice, cum ar fi afectarea persistentă a funcțiilor lobului frontal, agresivitatea impulsivă observată în psihopatie sau o a treia comorbiditate, cum ar fi tulburarea explozivă intermitentă. Indiferent de aceasta, poate fi dificil să se clasifice originea exactă la pacientul care suferă atât de schizofrenie, cât și de psihopatie. Deoarece agresiunea scapă de sub controlul pacientului și se poate aștepta în mod rezonabil să răspundă la un tratament adecvat, recomandăm să se opteze în mod eronat pentru un tratament spitalicesc, susținut de un ordin judecătoresc involuntar, dacă este necesar.

Planul de externare din spital trebuie să ia în considerare factorii de mediu care pot interacționa cu trăsăturile psihopatice cu consecința recurenței comportamentelor agresive și antisociale și a decompensării psihotice. Astfel de factori de creștere a riscului includ disponibilitatea armelor, a drogurilor de stradă și a persoanelor cu influență negativă, cum ar fi membrii bandelor criminale. Pentru a avea o eficacitate optimă, orice terapie sau programare începută în spital ar trebui continuată în comunitate după externare.

Concluzie

Rămân multe de învățat prin cercetare fundamentală și clinică cu privire la dezvoltarea de strategii pentru a-i ajuta pe cei cu tulburări psihopatice să ducă o viață mai constructivă și mai plină de sens, sau cel puțin să minimizeze riscul de a face rău altora și de a se autoinvita la rău. În mod paradoxal, este foarte posibil ca persoanele care suferă de tulburări psihopatice să fie mai „previzibil” agresive decât cele care suferă de alte tulburări, însă reputația lor de netratabilitate și neangajabilitate nu este lipsită de temei. Cu toate acestea, evaluarea psihopatiei poate fi utilă în stabilirea unui context total de tratament pentru a aborda afecțiunile comune co-ocurrente, cum ar fi abuzul de substanțe și agresivitatea impulsivă, precum și bolile mintale majore, cum ar fi schizofrenia.

1. Asociația Americană de Psihiatrie. Manualul diagnostic și statistic al tulburărilor mentale, ediția a patra, text revizuit. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2000.
2. Hare RD. Lista de verificare a psihopatiei Hare-Revizuită. Toronto: Multihealth Systems; 1991.
3. Hare RD, Clark D, Grann M, Thornton D. Psychopathy and the predictive validity of the PCL-R: an international perspective. Behav Sci Law. 2000;18:623-645.
4. Hart SD, Kropp PR, Hare RD. Performanța psihopaților de sex masculin după eliberarea condiționată din închisoare. J Consult Clin Psychol. 1988;56:227-232.
5. Serin R, Amos NL. Rolul psihopatiei în evaluarea periculozității. Int J Law Psychiatry. 1995; 18:231-238.
6. Strand S, Belfrage H, Fransson G, Levander S. Factori clinici și de gestionare a riscului în predicția riscului infractorilor cu tulburări psihice – mai importanți decât datele istorice? Psihologie juridică și criminologică. 1999; 4:67-76.
7. Douglas KS, Ogloff JR, Nicholls TL, Grant I. Evaluarea riscului de violență în rândul pacienților psihiatrici: schema de evaluare a riscului de violență HCR-20 și Psychopathy Checklist: versiunea de screening. J Consult Clin Psychol. 1999;67:917-930.
8. Monahan J, Steadman HJ, Silver E, et al. Rethinking Risk Assessment: The MacArthur Study of Mental Disorder and Violence (Studiul MacArthur privind tulburările mentale și violența). New York: Oxford University Press; 2001.
9. Rice M, Harris G, Cormier C. O evaluare a comunității terapeutice de maximă securitate pentru psihopați și alți infractori cu tulburări mintale. Law Hum Behav. 1992; 16:399-412
10. Reichlin SM, Bloom JD, Bloom JD, Williams MH. Reforma nebuniei post-Hinkley în Oregon. Bull Am Acad Psychiatry Law. 1990;18: 405-412.
11.Foucha v Louisiana, 112 Ct 1780 (1992).
12.Zinermon v Burch, 494 US 113 (1990).
13. Felthous AR. Violența personală. În: A: Simon RI, Gold LH, eds. Textbook of Forensic Psychiatry (Manual de psihiatrie medico-legală). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2004:471-500.
14. Joyal CC, Putkonen A, Paavola P, Tiihonen J. Characteristics and circumstances of homicidal acts committed by offenders with schizophrenia. Psychol Med. 2004;34: 433-442.