Un bărbat în vârstă de 54 de ani cu diabet zaharat de tip 2 și ciroză hepatică secundară infecției cu virusul hepatitei B a fost internat la Departamentul de Gastroenterologie de la Colegiul Medical Clinic al Universității Yangzhou, provincia Jiangsu, China, la 21 februarie 2011 din cauza unor dureri abdominale. Pacientul avea un istoric de 3 zile de conjunctive și urină galbenă. La 22 februarie 2011, imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) abdominală și colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) au arătat un diametru maxim al canalului biliar comun (CBD) de 13 mm, cu o zonă de semnale de intensitate eterogenă în porțiunea distală a CBD care sugerează calculi CBD (Figura 1A), și canale biliare intrahepatice normale. A existat o obstrucție ușoară la nivelul amputei duodenale (Figura 1B), ciroză hepatică și mărirea splinei. Testele de laborator de rutină au arătat niveluri serice ridicate de bilirubină directă (DBIL) (42,5 μmol/l, interval normal între 1,7 și 7,8 μmol/l), bilirubină totală (TBIL) (62,7 μmol/l, interval normal 5.7 până la 23,5 μmol/l), aspartat aminotransferaza (AST) (91 U/l, interval normal 0 până la 50 U/l), alanină aminotransferaza (ALT) (206 U/l, interval normal 0 până la 50 U/l) și CA19-9 (821.03 U/ml, interval normal <35 U/l); niveluri serice normale ale amilazei (62 U/l, interval normal între 30 și 110 U/l) și alfa-fetoproteinei (AFP) (6,17 ng/ml, interval normal între 0 și 7 ng/ml); și un nivel normal al amilazei urinare (326 U/l, interval normal între 32 și 641 U/l). Dilatarea papilară endoscopică cu balon (EPBD) a fost efectuată la 23 februarie 2011, iar raportul procedurii a descris extragerea unui calcul noroios din CBD. La opt zile după EPBD, nivelul plasmatic al CA19-9 a fost de 469,56 U/ml, iar funcția hepatică s-a îmbunătățit cu DBIL 10,6 μmol/l, TBIL 16,4 μmol/l, AST 36 U/l și ALT (70 U/l). Raportul unui MRCP de urmărire efectuat la un alt spital, într-un moment în care pacientul era asimptomatic, a descris ciroza nodulară, mărirea vezicii biliare, dilatarea ușoară a căilor biliare intra și extrahepatice, zone neregulate cu intensitate scăzută a semnalului în CBD care au fost interpretate ca fiind calculi CBD (figura 2) și o masă cu diametrul de 1,1 cm, cu margini clare în porțiunea laterală a lobului stâng al ficatului, care era hipointensă pe imaginile ponderate T1 și ușor hiperintensă pe imaginile ponderate T2. Echipa consultată (chirurg, radio-oncolog, oncolog medical și radiolog) a considerat că masa hepatică ar putea fi un nodul benign și ar trebui monitorizată.

Constatările imagistice prin rezonanță magnetică la 22 februarie 2011. (A) Imagine de recuperare a timpului de inversie scurtă, care arată un canal biliar comun ușor dilatat. Au fost observate zone izointensive eterogene (săgeată albă) în porțiunea distală a canalului biliar comun, sugerând calculi în canalul biliar comun. (B) Colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică, care arată o obstrucție ușoară la nivelul ampulei duodenale (săgeată albă scurtă). Canalul biliar comun și canalul pancreatic erau ușor dilatate (săgeți albe lungi).

Constatări imagistice prin rezonanță magnetică la 25 aprilie 2011. Colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică, care arată zone hipointensive neregulate în canalul biliar comun (săgeți albe) cu dilatare evidentă a canalelor biliare distale. G, vezica biliară; L, ficat.

Pacientul nu a revenit la spital până la reapariția pancreatitei 5 luni mai târziu. A fost spitalizat pentru PA și icter obstructiv la 21 septembrie 2011. La internare, ecografia abdominală a arătat ciroză hepatică cu o zonă de 27 × 38 mm de ecogenitate eterogenă în lobul stâng și o vezică biliară îngroșată și neuniformă care conținea calculi noroioși. CBD-ul era dilatat (9 până la 16 mm în diametru), cu zone de ecouri dense și punctiforme, denumite pietre noroioase, iar canalul biliar intrahepatic stâng era, de asemenea, ușor dilatat. RMN-ul abdominal și MRCP în ziua următoare internării au arătat colecistită, pietre la vezica biliară, o masă în lobul stâng al ficatului cu margini neclare, care era izointensă pe secvențele de recuperare a timpului de inversie scurt (figura 3A), defecte de umplere în CBD care sugerau pietre (figura 3B), dilatarea canalelor biliare intra și extrahepatice, pancreatită și ciroză hepatică. La 5 octombrie 2011, tomografia computerizată (CT) abdominală a evidențiat o masă neregulată, de densitate scăzută, măsurând 27 × 38 mm în lobul stâng al ficatului, și un CBD dilatat cu pietre noroioase. Tomografia computerizată cu substanță de contrast a arătat o intensificare neomogenă a masei hepatice și dilatarea canalelor biliare intrahepatice. Densitatea de contrast a pietrelor CBD a fost similară în fazele arterială și venoasă portală, variind între 15 și 22 unități Hounsfield (HU).

Constatări imagistice prin rezonanță magnetică la 21 septembrie 2011. (A) Imagine de recuperare a inversiei în timp de inversie scurt, care arată o masă neregulată, izointensă, cu margini neclare (săgeți albe scurte) în lobul stâng al ficatului. Exista lichid în jurul pancreasului (săgeți albe), indicând pancreatită, și o ușoară dilatare a canalelor biliare intrahepatice (săgeată albă lungă). (B) Imagine de recuperare a timpului de inversie scurtă distală față de planul imaginii (A), care arată un canal biliar comun dilatat cu un defect de umplere izointens (săgeată albă).

Testele de laborator de rutină au arătat niveluri serice ridicate de amilază (1.423 U/l), DBIL (136.1 μmol/l), TBIL (141,2 μmol/l), AST (223 U/l), ALT (366 U/l) și CA19-9 (2041 U/ml); un nivel ridicat de amilază urinară (6.826 U/l); și un nivel seric normal de AFP (6,36 ng/ml). Pacientul a prezentat dureri epigastrice acute, febră și icter. Nivelul ridicat al amilazei serice și rezultatele tomografiei computerizate abdominale au indicat un diagnostic de PA.

Pentru că pancreatita nu a fost severă și starea pacientului s-a ameliorat treptat, nu s-a efectuat o colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP) de urgență. După ce pancreatita a fost stabilizată, explorarea chirurgicală a abdomenului a fost efectuată la 10 octombrie 2011. Din cauza antecedentelor pacientului de ciroză hepatică secundară infecției cu virusul hepatitei B, a existat o mare probabilitate ca masa hepatică să fie carcinom hepatocelular. Am planificat să efectuăm colecistectomie și explorarea căilor biliare, cu diagnosticarea intraoperatorie a naturii masei hepatice. Explorarea intraoperatorie a evidențiat ciroza nodulară a ficatului, o vezică biliară edematoasă, un număr mare de calculi biliari noroioși și o tumoră necapsulată în lobul stâng al ficatului care măsura 45 × 35 × 25 mm. Un embolus alb-cenușiu moale (45 × 11 × 9 mm) a fost extras din CBD distal, iar resturi tumorale alb-cenușii au fost observate în canalul biliar intrahepatic stâng. Biopsia intraoperatorie și examinarea secțiunii congelate au arătat HCC cu CBDE tumoral. S-au efectuat hemihepatectomie stângă, colecistectomie și explorarea canalului biliar. Examinarea patologică postoperatorie a specimenului chirurgical a confirmat HCC moderat diferențiat în lobul stâng al ficatului și CBDE. Marginile chirurgicale au fost libere de celule tumorale.

Nivelul seric al CA19-9 a scăzut la 81,20 U/ml în a 13-a zi după operație, iar pacientul a fost externat din spital în a 35-a zi după operație. Ulterior, pacientul a decedat din cauza insuficienței hepatice într-un alt spital la 12 februarie 2012.

.