Research Article – Journal of Orthopedic Surgery and Rehabilitation (2017) Volume 1, Issue 1

Nevralgia safeniană a genunchiului.

*Autor corespondent: Mirko Velickovic
Departamentul de Chirurgie Ortopedică Traumatologie Sportivă și Chirurgie Traumatologică Spitalul Municipal Wolfenbüttel Wolfenbüttel Germania

Data acceptării: 03 martie 2017

Citație: Velickovic M, Ballhause TM. Nevralgia safeniană a genunchiului. J ortho Rehab Surg. 2017;1(1):15-18

Abstract

Întreruperea nervului safenus și a ramurii sale infrapatelare este o cauză frecvent ignorată a durerii persistente a genunchiului. În special, în cazul durerii neuropatice persistente la nivelul articulației genunchiului după leziuni sau intervenții chirurgicale, medicul ar trebui să țină cont de leziunile nervului safenic sau ale IPBSN

Anatomie

Nervul safenic este cea mai lungă ramură a femuraluluiși este o ramură pur senzorială . Ea ia naștere din rădăcinile lombare 3 și 4. După cum s-a menționat este o ramură exclusiv senzorială. Ea furnizează articulația temedială a genunchiului și senzația cutanată a aspectului temedial al genunchiului, piciorului și gleznei. Căile de deplasare se înclină în apropierea vaselor femurale subsartoriale. Acest huntercanal este format de o bandă fibroasă care se întinde între vastusmedialis și adductorul mare. În acest punct este cel mai susceptibil la prindere. Acesta intră în adductorcanal și apoi traversează mușchiul adductor. Canalul adductor sau canalul vânătorului este un tunel muscular în coapsă. Este delimitat de mușchiul sartorius în partea anterioară, de mușchiul vastus medialis în partea laterală, precum și de mușchii adductor longus și adductor magnus în partea postero-medială și conține artera, vena și safena femurală. Acoperișul canalului vânătoresc este o bandă fibroasă care face legătura între vastus medialis și adductor magnus (figura 1). În interiorul canalului, acesta este vulnerabil la penetrare. Coboară de-a lungul laturii mediale a genunchiului și iese din canalul adductorului. Medial de genunchi, brațul infrapatelar se desparte de .

Figura 1: Parcursul safenei , canalul vânătoresc este marcat cu numărul 1, numărul 2 reprezintă IBPSN.

Incidență și etiologie

Incidența IBPSN este în funcție de tipul de intervenție chirurgicală efectuată la genunchi. În general, inciziile mediale și orizontaleau un risc crescut de a leza IPBSN. Mochizuki precum și Mistry au raportat că în toate cazurile după artroplastia totală de genunchipacienții se plâng de un anumit deficit senzorial . În studiul realizat de Ganzone et al. 53% au prezentat o pierdere senzorială parțială sau completă după artrotomia medială, dar toți pacienții au suferit de anumite tulburări, în special la îngenunchere. Hunteret al. a avut rezultate destul de asemănătoare, cu o incidență generală de 89%. Leziunile IPBNS după reconstrucția ACL sunt bine cunoscute și variază, în funcție de tehnica chirurgicală utilizată, până la 50% în cazul tehnicii de autogrefă osoasă de tendon osos și de la 30% la 59% în cazul tehnicii de recoltare a hamstringului. Incidența leziunilor iatrogene ale IPBSN după artroscopia genunchiului a fost raportată între 12% și 84%.Chiar și în cazul fracturii gambei inferioare cu o incizie verticală ca punct de intrare, în cazul a 60% din cazuri, aceasta duce la un deficit senzorial și poate fi cauza durerii cronice anterioare a genunchiului. În principiu, se pot distinge leziunile exogene de cele endogene (iatrogene). Leziunile iatrogene sunt cauza frecventă. În special după intervenții chirurgicale ortopedice ale genunchiului, cum ar fi recoltarea tendonului tendonului ischiogambier pentru reconstrucția LCA, artroplastia totală a genunchiului, precum și artroscopia genunchiului, pot apărea leziuni ale safenelor sau ale IBPSN. . De asemenea, trebuie menționate leziunile suferite în timpul îndepărtării venei safene pentru tratamentul chirurgical al bolii coronariene. Factorii exogeni sunt mai puțin frecvenți. Factorii declanșatori pot fi căderile simple.În decurs de câteva zile, săptămâni sau luni, apar umflături, hematoame sau formarea de cicatrici care duc la blocarea venei.În special, poate fi dificil de stabilit legătura directă între o simplă cădere și afecțiunile care apar abia după câteva luni. Rarități sunt cauzele infecțioase, cum ar fi herpes simplexsau mononeuropatia în herpes zoster, precum și tumorile, cum ar fi asschwannoma sau neurofibroamele care se dezvoltă în cursul. Nevralgia safeniană spontană (netraumatică) a fost raportată în literatura de specialitate . La pacienții vârstnici, o cauză ischemică trebuie întotdeauna luată în considerare. În caz de intoxicație, rabdomioliza concomitentă poate duce la o creștere de volum a mușchiului lezat și astfel să exercite presiune și asupra .

Simptome

Pacienții afectați se plâng de durere neuropată (usturătoare sau electrizantă) în zona safenei care este fața temedială a coapsei. În caz de disecție a IBPSNexistă o pierdere locală a sensibilității din partea anteromedială a genunchiului până la partea medială a gambei. Intensificarea durerii poate fi declanșată de activități cum ar fi îngenuncherea, urcatul scărilor sau chiar mersul normal, deoarece aceste activități comprimă suplimentar. Uneori pacienții dezvoltă o distrofie simpatică reflexă. Nu există tulburări motorii.

Diagnostic

Diagnosticul se realizează în primul rând prin anchetă anamneticăși examen clinic. În cazul prinderii există o durere ascuțită la nivelul canalului Hunter care poate fi provocată de presiune (semnul Hofmann Tinel) (figura 2)Examenele electrofiziologice servesc în primul rând la excluderea altor cauze de durere, deoarece amplitudinile sunt mici și adeseanu sunt reproductibile . În regiunea semnului Tinel pozitiv,se poate efectua o anestezie locală cu lidocaină 1%. O reducere a durerii cu 50% confirmă diagnosticul . Un test de provocare a durerii poate fi folosit pentru a determina prezența unei neuropatii a tezisului . Pacientul este așezat pe o parte, șoldul este în extensie și abducție, iar genunchiul este flectat (figurile 3-6) Imagistica tezafenului la IRM este adesea dificilă, deoarece are o morfologie asemănătoare. Dar pot fi găsite semne indirecte de compresie, cum ar fi cicatrici, hematom sau umflături ale țesutului înconjurător. Ramura infrapatelară este prea mică pentru imagistică directă.

Figura 2: Teste clinice, inclusiv semnul Hoffmann-Tinel.

Figura 3: Test de provocare a durerii.

Figura 4: Rezonanță magnetică axială a genunchiului care arată tumefacția și edemul din jurul safenei .

Figura 6: Tehnica de glisare safenă: Glisarea în interiorul țesuturilor pe măsură ce articulațiile adiacente se mișcă ajutând la eliberarea din prindere.

Terapie

Opțiunile de tratament includ fizioterapie, eliberare miofascială, terapie prin vibrații, tehnica de glisare prin acupunctură, folosirea aței dentare. Tehnica de glisare și tehnica de glisare se referă laexerciții care ajută la restabilirea mișcării între o și țesuturile moi din jur și pot ajuta la rezolvarea chiar și a durerilor cronice de gambă care nu au răspuns la terapia convențională. Afectarea poate fi blocată prin infiltrare cu un anestezic alocal. Astfel, succesul procedurii poate fi deja testat în avans și diagnosticul poate fi confirmat .Este utilă și o terapie medicamentoasă cu AINS sau cu medicamente eficiente din punct de vedere neuropatologic cum ar fi Amitriptyllin, Gabapentin sau Pregabalin. Neuroliza și decompresia este indicată în cazul unui sindrom de compresie rezistentă la tratament a safenei în canalul Hunter. Indicația pentru neuroliză se aplică și în cazul îngustării induse de cicatrice . Înainte de operație, punctul de durere este marcat cu un stilou pentru a marca ulterior incizia.După incizia cutanată se face o disecție prin fascia superficială urmată de expunerea mușchiului sartorius. Marginea posterioară a mușchiului este eliberată și este ținută deoparte cu un retractor.Acest lucru oferă o vedere clară a canalului hunter. După ce se taie acoperișul, se pot vedea vasele femurale, precum și safena. S pot fi eliberate proximal și distal.În cazul ramurii infrapatelare, se recomandă denervarea selectivă. Se examinează, se disecă, iar butucul proximal este înfipt într-un mușchi pentru a preveni o nouă creștere a unui neurom .

Discuție

Încapsularea safenei și a ramurii sale infrapatelare este o cauză frecvent ignorată a durerii persistente la genunchi.Încapsularea primară a safenei este foarte puțin frecventă, cel mai frecvent apare după traumatisme sau intervenții chirurgicale. Din cauza traseului său anatomic prin canalul lui Hunter, chiar și un traumatism minor poate duce la tumefacție, hematom și blocaj cicatricial al safenei în canalul lui Hunter. Deoarece cauzele prinderii, cum ar fi tumefacția sau hematomul, sunt în principiu autolimitate, recomandăm întotdeauna terapia conservatoare. în caz de durere cronică este indicată operația. Cu toate acestea, au fost descrise cauze rare de prindere a safenei, cum ar fi tumorile maligne, astfel încât medicii ar trebui să fie conștienți de cauzele rare care pot fi detectate prin RMN. Disecția chirurgicală a IPBSN este o complicație bine cunoscută în urma intervențiilor chirurgicale la genunchi.Pekala et al. au postulat că fiecare intervenție chirurgicală efectuată pe fața anteromedială a genunchiului este asociată cu un risc de leziune iatrogenă a IPBSN. Aceasta poate duce la pierderea locală a sensibilității la nivelul gambei inferioare, durere neuropată sau la formarea unui neurinom dureros și a unei distrofii simpatice reflexe. Leziunea IBPSN este o cauză importantă a durerii anterioare a genunchiului și a durerii de îngenunchere și trebuie întotdeauna luată în considerare după orice intervenție chirurgicală. Conform luiHaviv et al. leziunea IPBNS după reconstrucția LCA este bine cunoscută și variază în funcție de tehnica chirurgicală utilizată până la 50% cu tehnica autogrefei osoase de tendon osos și30-59% cu tehnica de recoltare a tendonului de la hamstring. . Incidența leziunilor iatrogene ale IPBSN după artroscopia genunchiului a fost raportată între 12% și 84% . În diagnosticul diferențial al durerii anterioare a genunchiului, care este frecvent întâlnită după artroplastia totală a genunchiului, trebuie să se ia în considerare durerea neuropată ca rezultat al unei leziuni a safenei sau a IPBSN. Odată ce s-a pus diagnosticul clinic de prindere a safenei, este obligatoriu să se efectueze teste de diagnostic suplimentare. Încrucișarea safenoasă poate coexista cu alte patologii, astfel încât plângerile pot fi ușor confundate cu artroza. Injecția locală poate ajuta la confirmarea diagnosticului sau chiar la ameliorarea prelungită a simptomelor. Imaginarea directă prin RMN nu este de cele mai multe ori posibilă. Anamneza și examenul fizic ar trebui, de obicei, să ridice suspiciunea de prindere a ramurii infrapatelare a safenoasei atunci când se evaluează pacienții cu dureri la nivelul feței mediale a genunchiului. Chirurgii ar trebui să fie conștienți de faptul că simptomele severe pot apărea chiar ș i la câteva săptămâni sau luni după intervenții chirurgicale sau chiar după traumatisme minore care duc la comprimarea safenei. Pentru a minimiza riscul de afectare a NIBS, chirurgul ar trebui să utilizeze o incizie oblică cât mai scurtă în timpul recoltării tendonului tendinos. În ciuda rezultatului chirurgical, lezarea iatrogenă a IPBSN are un impact asupra calității vieții și poate duce la nemulțumire.

1. Mistry D, O’Meeghan C. Soarta ramurii infrapatelare a safenei după artroplastia totală a genunchiului.ANZ Journal of Surgery 2005;75(9):2.
2. Ebraheim NA, Mekhail AO. Ramura infrapatelară a safenei : un studiu anatomic. J Orthop Trauma1979; 11(3):195-99.
3. Ellen MI, Jackson HB, Di-Biase SJ. Cauze neobișnuite de durere anterioară a genunchiului. Am J Phys Med Rehabil1999;78:376?380.
4. Ganzoni N, Wieland K.The ramus infrapatellaris of the saphenous and its importance for medial parapatellararthrotomies of the knee.Z UnfallmedBerufskr 71:120?25.
5. Haviv B,Yassin M, Rath E, et al. Prevalența și implicațiile clinice ale leziunilor în timpul recoltării osoase a tendonului rotulian pentru reconstrucția ligamentului încrucișat anterior.Journal of Orthopaedic Surgery25(1):1?5.
6. House JH, Ahmed K. Neuropatia de prindere a ramurii infrapatellare a tendonului safenic ? Un nou sindrom de prindere periferică? Am J Sports Med 1977;5:217?24
7. Kartus J, Movin T, Karlsson J. Donor site morbidity and anterior knee problems after anterior cruciate ligament reconstruction using autografts. Arthroscopy 2001;17:971?80.
8. Kartus J, Magnusson L, Stener S, et al. Complicații în urma reconstrucției artroscopice a ligamentului încrucișat anterior. O urmărire de 2?5 ani a 604 pacienți, cu accent special pe durerea anterioară a genunchiului. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc1999; 7:2?8.
9. Kjaergaard J, Fauno LZ, Fauno P. Pierderea sensibilității după reconstrucția ACL cu grefă de hamstring. Int J Sports Med.2008;29(6):507?11.
10. Laxdal G, Kartus J, Hansson L, et al. A prospective randomized comparison of bone?patellar tendon?bone and hamstrings grafts for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy2008;21:34?42.
11. Luo H, Yu JK, Ao YF et al. Relationship between different skin incisions and the injury of the infrapatellar branch of the saphenous during anterior cruciate ligament reconstruction. Chin Med J (Engl) 2007; 120(13):1127-30.
12. Luerssen TG, Campbell RL, Defalque RJ, et al. Nevralgia safenă spontană. Neurochirurgie. (1983);13(3):238-41.
13. Johnson DF, Love DT, Love BR, et al. Hipoestezie dermică după artroplastia totală a genunchiului. Am J Orthop, 2000;29(11):863.
14. Hopton BP, Tommichan MC, Howell FR. Reducerea amorțelii lambourilor cutanate laterale după o operație totală de genunchi. Arthroplasty Knee, (2004);11(4):289.
15. Hunter LY, Louis DS, Ricciardi JR, et al. The saphenous : Its course and importance in medial arthrotomy. Am J Sports Med. 1979;7(4):227-30.
16. Leliveld MS, Verhofstad MHJ. Leziunea ramurii infrapatelare a safenei , o posibilă cauză a durerii anterioare a genunchiului după încleiere tibială? Injury 2012;43:779-783.
17. Mochida H, Kikuchi S. Injury to infrapatellar branch of saphenous in arthroscopic knee surgery. ClinOrthopRelat Res 1995;320:88-94.
18. Morganti CM, McFarland EG, Cosgarea AJ. Saphenous neuritis: a poorly understood cause of medial knee pain.J Am AcadOrthop Surg. 2002;10(2):130-7.
19. Mochizuki T, Muneta T, Yagishita K, et al. Schimbarea senzorială a pielii după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior asistată prin artroscopie, folosind tendoane mediale de tendon hamstring cu o incizie verticală. Knee Surg Sport.
20. Nahabedian MY, Johnson CA. Managementul operator al durerii neuromatoase a genunchiului: Selecția pacienților și rezultatele. Ann PlastSurg2001;46:15?22.
21. Papastergiou SG, Voulgaropoulos H, Mikalef P,et al. Injuries to the infrapatellar branch(es) of the saphenous in anterior cruciate ligament reconstruction with four-strand hamstring tendon autograft: vertical versus horizontal incision for harvest. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2006;14(8):789-93.
22. Pekala PA, Tomaszewski KA, Henry BM, et al. Risk of iatrogenic injury to the infrapatellar branch of the saphenous during hamstring tendon harvesting: O meta-analiză. Musculare . 2017.
23. Romanoff ME, Cory PC, Kalenak A, et al. Saphenous entrapment in the adductor canal. Am J Sports Med 1989;17:478?81.
24. Rommel O, Finger L, Bös E. Durerea neuropată după lezarea R. infrapatellaris a nervului femural durere . 2009;23:355-59.
25. Seggl W, Grechenig W, Fellinger M. Rare pain conditions of the lower extremity. Acta Chir Austriaca.2001;33:173.

.