– Artefacte. În timp ce OCT este util pentru monitorizarea progresiei glaucomului, trebuie să fim conștienți de artefacte, care pot duce la interpretări greșite.

Un tip de artefact care poate afecta semnificativ măsurarea RNFL este eroarea de segmentare, în care software-ul de imagistică identifică incorect limitele anterioare și posterioare ale RNFL sau delimitează incomplet stratul RNFL. Conform unui studiu (deși a fost vorba doar de un singur dispozitiv), acest artefact este prezent în 11,46% din scanările RNFL.10 În plus, modificările patologice din ochi pot afecta măsurătorile RNFL. Opacitățile medii sub formă de ceață corneană, cataractă și resturi vitreene pot duce la o scădere falsă a grosimii RNFL, în timp ce RNFL mielinizat, membrana epiretinală, umflarea ONH și retina peripapilară pot crește în mod fals măsurătorile RNFL.

Un alt artefact comun este decentrarea, care a fost raportată în 27,8 la sută din scanările Spectralis.10 În cazul în care scanarea nu este centrată pe capul nervului optic, RNFL apare mai subțire în unele sectoare și mai gros în altele. Acest artefact și alte artefacte pot fi mai frecvente în cazul ochilor miopi, care sunt alungite și au adesea atrofie peripapilară (figura 1). Prin urmare, este important ca medicul să examineze scanările reale împreună cu intensitatea semnalului (tabelul 1), înainte de a evalua progresia pe baza sectoarelor sau de a se baza pe un software de analiză a progresiei. Din fericire, artefactele din dispozitivele OCT au scăzut în timp, odată cu îmbunătățirea tehnologiei.

Scanarea maculară

Aproximativ jumătate din celulele ganglionare retiniene rezidă în regiunea maculară. Glaucomul poate cauza subțierea maculei la începutul bolii, în special a maculei inferioare, din care celulele ganglionare retiniene se proiectează în regiunea inferotemporală a discului. Studiile histologice anterioare au arătat că subțierea maculei, datorată pierderii selective a celulelor ganglionare retiniene, apare în glaucom. Cercetările au constatat că imagistica pierderii grosimii retinei în macula este o măsură sensibilă pentru detectarea glaucomului precoce.11

– Protocol de diagnosticare și scanare pentru OCT macular. Fiecare dintre cele trei dispozitive OCT oferă o scanare diferită a maculei (exemplele apar în tabelul 1). Cirrus utilizează analiza celulelor ganglionare (Ganglion Cell Analysis – GCA) pentru a măsura grosimea stratului plexiform intern al celulelor ganglionare (GCIPL, ganglion cell inner plexiform layer + inner plexiform layer); GCIPL și GCIPL inferior au cea mai bună valoare de diagnostic pentru glaucom. Spectralis efectuează o scanare în volum a maculei, prezintă grosimea într-o grilă de 8 x 8 mm orientată pe axa fovea-disc și oferă o analiză a asimetriei între cei doi ochi, care și-a demonstrat utilitatea în diagnosticarea glaucomului.12 RTVue măsoară GCCP într-o scanare care nu este centrată pe fovea, ci deplasată pentru a include mai mult din macula temporală. La pacienții cu subțierea focală a RNFL peripapilar, scanările maculare au o capacitate de diagnosticare similară cu cea a grosimii RNFL pentru a detecta leziuni glaucomatoase și a ajuta la diagnosticarea glaucomului.13

În contrast cu nervul optic și zona peripapilară, unde vasele de sânge sunt abundente, macula este relativ lipsită de vase mari. În mod similar, dimensiunea discului poate fi variabilă, în timp ce regiunea maculară este relativ uniformă în rândul pacienților. Prin urmare, la persoanele cu zone mari de atrofie peripapilară sau miopie mare, stratul retinian intern macular este mai puțin afectat decât RNFL. La pacienții miopi, asimetria dintre grosimea superioară și inferioară a GCIPL poate apărea în glaucomul precoce, iar o diferență de 5 µm este considerată suspectă pentru glaucom. Sunt în curs de desfășurare eforturi pentru a dezvolta baze de date normative pentru persoanele mioape pentru a îmbunătăți capacitatea de diagnosticare a OCT maculară.

– Monitorizarea progresiei cu OCT macular. Grosimea medie a GCIPL la subiecții normali a fost raportată ca fiind de 82,1 ±6,2 µm, sectorul superonasal fiind cel mai gros, iar sectorul inferior cel mai subțire.14 La fel ca RNFL, GCIPL macular suferă, de asemenea, o uzură odată cu îmbătrânirea, cu o rată de aproximativ -0,31 µm/an.15 Pe lângă vârstă, alți factori care pot influența grosimea retinei maculare sunt sexul, grosimea corneei centrale, lungimea axială și grosimea RNFL.

Grosimea medie a GCIPL este de aproximativ 75,2 ±6,8 µm în glaucomul precoce; se subțiază la 64,4 ±8,4 µm în glaucomul moderat și la 55,6 ±7,6 µm în glaucomul avansat.16 O modificare medie a grosimii GCIPL de peste 4 µm este sugestivă pentru progresia glaucomatoasă. În cazul progresiei glaucomului, modificarea grosimii maculare este vizibilă ca un defect arcuat pe hărțile de schimbare a grosimii și a progresiei. Parametrii maculari pot fi, de asemenea, afectați de efectul de podea, deși acesta apare mai târziu în boală decât se observă în RNFL. De fapt, studiile au arătat că, în glaucomul avansat, atunci când grosimea RNFL este mai mică de 55 µm, modificarea grosimii GCIPL poate fi încă corelată cu afectarea funcțională măsurată prin 10-2 VF. Efectul de podea în măsurătorile GCIPL maculare se observă la o grosime medie de aproximativ 45 µm.

Grosimea GCIPL maculară a arătat o corelație semnificativă cu funcția, atunci când pierderea VF este măsurată cu 10-2 mai degrabă decât cu 24-2 pe Humphrey Standard Automated Perimetry (SAP). Acest lucru este valabil în special pentru GCIPL medie și sectorul inferior. În plus, software-ul încorporat poate ajuta clinicienii să monitorizeze progresia în OCT maculară. Cirrus-HD OCT dispune de Guided Progression Analysis, care se bazează atât pe eveniment, cât și pe tendință. Această analiză necesită un minim de patru scanări maculare de înaltă calitate (două de bază și două de urmărire). Dacă se observă o scădere a grosimii în prima scanare de urmărire, pixelul este codificat ca fiind galben. Dacă este detectată ulterior, pixelul este codificat ca fiind roșu. RTVue OCT furnizează harta GCC cu parametri suplimentari, cum ar fi GLV (volumul global al pierderilor) și FLV (volumul focal al pierderilor), care pot detecta progresia structurală în glaucomul timpuriu.

Artifactele pot apărea, de asemenea, cu scanările OCT maculare, similar cu RNFL OCT. Un artefact comun este reprezentat de erorile de segmentare. În cazul GCIPL, acestea pot apărea ca segmente de albastru pe harta de grosime în formă de roată, uneori denumite semnul elicei. Un alt artefact comun este decentrarea scanării, care poate duce la măsurarea incorectă a maculei ca fiind prea groasă sau prea subțire. Orice măsurătoare sub 40 µm ar trebui să alerteze clinicianul cu privire la un artefact. La un pacient cu o patologie retiniană semnificativă, cum ar fi degenerescența maculară, edemul macular cistoid sau membrana epiretinală, grosimea maculară nu ar trebui să fie utilizată pentru a monitoriza glaucomul. Astfel, este necesară o examinare detaliată a maculei pentru a exclude o astfel de patologie.

RNFL + scanări maculare

În timp ce scanările maculare au demonstrat utilitate clinică în detectarea glaucomului precoce, modificările grosimii RNFL sunt mai ușor de detectat datorită ratei mai rapide de pierdere a RNFL în progresia glaucomului. De asemenea, trebuie să fiți conștienți de faptul că pot apărea „fluctuații” în valorile grosimii de la o scanare la alta și să vă asigurați că analizați o serie de imagini OCT înainte de a confirma progresia (figura 1).

În glaucomul avansat, când RNFL ajunge la podea (Tabelul 1, exemplu Cirrus RNFL OCT), OCT macular poate fi mai util. Acest lucru se poate aplica, de asemenea, pacienților cu miopie, care au variabilitate în morfologia discului și atrofie peripapilară. În ambele situații, trebuie să ne asigurăm că nu există nicio altă patologie care să afecteze macula înainte de a ne baza pe aceasta pentru monitorizarea progresiei. Dispozitivele OCT mai noi, cum ar fi OCT-urile cu sursă de baleiaj, pot combina analiza maculară și RNFL, deși utilitatea clinică pentru aceasta nu a fost pe deplin demonstrată.

Scanarea capului nervului optic

Parametrii discului măsurați prin OCT nu au fost acceptați pe scară largă, probabil din cauza variabilității dimensiunii discului, a înclinării, a torsiunii, a atrofiei peripapilare și a altor artefacte potențiale. Cirrus și RTVue utilizează un plan de referință arbitrar; Spectralis, pe de altă parte, măsoară ONH cu lățimea minimă a jantei la deschiderea membranei lui Bruch (BMO-MRW), care nu depinde de un plan de referință arbitrar. BMO-MRW măsoară grosimea minimă a marginii neuroretiniene la terminarea membranei lui Bruch. În plus, modulul Glaucoma Module Premium Edition din Spectralis poziționează scanările în funcție de axa foveală-BMO pentru a minimiza variabilitatea poziției discului. BMO-MRW mediu și inferotemporal au o capacitate de diagnosticare comparabilă cu RNFL și OCT macular. Utilitatea BMO-MRW pentru monitorizarea progresiei nu a fost încă stabilită în cadrul unor studii de mari dimensiuni.

Un alt aspect care trebuie remarcat este că tehnologia OCT actuală nu poate vizualiza hemoragia discală, care a fost stabilită ca fiind un semn clinic al progresiei glaucomului. Subțierea focală a RNFL măsurată prin OCT și pierderea sensibilității câmpului vizual – adesea în regiunea paracentrală – urmează apariției unei DH în decurs de unul până la doi ani (figura 2). Prin urmare, este important să se efectueze un examen detaliat al discului optic la fiecare vizită.

În concluzie, monitorizarea progresiei este o parte esențială a îngrijirii glaucomului, iar OCT s-a dovedit a fi un instrument cantitativ și fiabil pentru monitorizare. Cu toate acestea, ar trebui să fie utilizat împreună cu evaluarea clinică și testarea câmpului vizual. Mai mult, diferite stadii ale glaucomului pot necesita instrumente de monitorizare diferite. În glaucomul precoce, OCT a RNFL și a maculei poate fi importantă pentru pacienții cu teste de câmp vizual normale sau nesigure. În cazul glaucomului moderat, corelația dintre măsurătorile OCT și testele VF ajută la confirmarea progresiei. În glaucomul avansat, trebuie să fim conștienți de efectul de podea în măsurătorile RNFL OCT și să luăm în considerare utilizarea OCT maculară și a testelor de câmp vizual 10-2 pentru a detecta progresia. Este probabil că, pe măsură ce se dezvoltă o tehnologie mai nouă și un software mai bun, vom folosi OCT nu numai pentru a monitoriza glaucomul, ci și pentru a înțelege mai bine de ce apare glaucomul și cum poate varia acest proces de boală în funcție de individ, angiografia OCT fiind posibil să inaugureze această nouă eră. Deocamdată, atunci când monitorizăm evoluția glaucomului, ar trebui să combinăm evaluarea noastră clinică – acordând o atenție deosebită hemoragiei discale – cu o evaluare a câmpului vizual și o bună înțelegere a OCT și a limitelor sale. RECENZIE

Dr. Saini este cercetător în domeniul glaucomului la Massachusetts Eye and Ear. Dr. Shen este profesor asistent de oftalmologie la Harvard Medical School și director al programului de bursă pentru glaucom la Massachusetts Eye and Ear.

Dr. Shen primește sprijin pentru cercetare de la Topcon. Dr. Saini nu are niciun interes financiar în niciun produs discutat.

1. Quigley HA, Green WR. Histologia cutelor de glaucom uman și a leziunilor nervului optic: Corelație clinico-patologică în 21 de ochi. Ophthalmology 1979;86:10:1803-1827.

2. Burgoyne CF, Downs JC, Bellezza AJ, Hart RT. Reconstrucția tridimensională a țesuturilor conjunctive normale și timpurii ale capului nervului optic de maimuță cu glaucom timpuriu. Investig Ophthalmol Vis Sci 2004;45:12:4388-4399.

3. Strouthidis NG, Grimm J, Williams GA, Cull GA, Wilson DJ, Burgoyne CF. O comparație a morfologiei capului nervului optic văzută prin tomografie cu coerență optică în domeniu spectral și prin histologie în serie. Investig Ophthalmol Vis Sci 2010;51:3:1464.

4. Leite M, Rao H, Weinreb R, Zangwill L, Bowd C, Sample P, Tafreshi A, Medeiros F. Agreement among spectral-domain optical coherence tomography instruments for assessing retinal nerve fiber layer thickness. Am J Ophthalmol 2011;151:1: 85-92.

5. Kanamori A, Nakamura M, Escano MFT, et al. Evaluarea afectării glaucomatoase asupra grosimii stratului de fibre nervoase retiniene măsurată prin tomografie în coerență optică. Am J Ophthalmol 2003;135:4:513-520.

6. Sayed MS, Margolis M, Lee RK. Boala verde în diagnosticarea prin tomografie cu coerență optică a glaucomului. Curr Opin Ophthalmol 2017;28:2:139-153.

7. Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL. Simetria interoculară în grosimea stratului peripapilar al fibrelor nervoase retiniene măsurată cu cirrus HD-OCT în ochii sănătoși. Am J Ophthalmol 2011;151:3:514-521.e1.

8. Banegas SA, Anton A, Morilla A, et al. Evaluation of the retinal NFL thickness, the mean deviation, and the visual field index in progressive glaucoma. J Glaucoma 2016;25:3:e229-e235.

9. Lavinsky F, Wu M, Schuman JS, et al. Pot parametrii maculei și ai capului nervului optic să detecteze progresia glaucomului la ochii cu leziuni avansate ale stratului de fibre nervoase retiniene circumpapilare? Ophthalmology 2018;125:12:1907.

10. Liu Y, Simavli H, Que CJ, et al. Caracteristicile pacienților asociate cu artefacte în imagistica tomografiei de coerență optică spectralis a stratului de fibre nervoase retiniene în glaucom. Am J Ophthalmol 2015;159:3:565-76.

11. Zeimer R, Asrani S, Asrani S, Zou S, et al. Detectarea cantitativă a leziunilor glaucomatoase la nivelul polului posterior prin cartografierea grosimii retinei: Un studiu pilot. Ophthalmology.1998;105:2:224-231.

12. Asrani S. Strategie software nouă pentru diagnosticarea glaucomului. Arch Ophthalmol 2011;129:9:1205.

13. Kim MJ, Park KH, Park KH, Yoo BW, et al. Compararea hărților maculare GCIPL și a hărților de deviație RNFL peripapilare pentru detectarea ochiului glaucomatos cu defect RNFL localizat. Acta Ophthalmol 2015;93:1:e22-e28.

14. Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL, et al. Profilul și predictorii grosimii normale a celulei ganglionare în stratul plexiform intern măsurate cu tomografia în coerență optică în domeniul de frecvență. Investig Ophthalmol Vis Sci 2011;52:11:7872-7879.

15. Lee WJ, Baek SU, Kim YK, et al. Rate de subțiere a stratului plexiform intern al celulelor ganglionare în ochii normali, cu glaucom cu unghi deschis și glaucom cu pseudoexfoliere: O analiză bazată pe tendințe. Investig Ophthalmol Vis Sci 2019;60:2:599-604.

16. Xu Xu X, Xiao H, Guo X, et al. Capacitatea de diagnosticare a grosimii celulei ganglionare maculare – grosimea stratului plexiform intern în suspecții de glaucom. Med (Statele Unite) 2017;96:51:e9182.

.