Recomandări

Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor face următoarele recomandări:

• Decizia cu privire la modul de naștere trebuie să ia în considerare dorințele pacientei și experiența furnizorului de asistență medicală.

• Obstetricienii-ginecologi și alți furnizori de îngrijiri obstetricale ar trebui să ofere versiunea cefalică externă ca o alternativă la cezariana planificată pentru o femeie care are un făt cu un singur făt cu breton la termen, care dorește o naștere vaginală planificată a unui făt cu prezentație de vertex și nu are contraindicații. Versiunea cefalică externă ar trebui să fie încercată numai în mediile în care serviciile de naștere prin cezariană sunt disponibile cu ușurință.

• Lovitura vaginală planificată a unui făt cu făt cu fund unic la termen poate fi rezonabilă în conformitate cu orientările de protocol specifice spitalului pentru eligibilitate și gestionarea travaliului.

• Dacă se planifică o naștere vaginală în decalaj, trebuie documentat un consimțământ informat detaliat – inclusiv riscurile ca mortalitatea perinatală sau neonatală sau morbiditatea neonatală gravă pe termen scurt să fie mai mare decât în cazul în care se planifică o naștere prin cezariană.

Există o tendință în Statele Unite de a efectua nașterea prin cezariană pentru fetușii singleton la termen în prezentare în decalaj. În 2002, rata nașterilor prin cezariană pentru femeile aflate în travaliu cu prezentare decalară a fost de 86,9% 1. Numărul de practicieni cu abilitățile și experiența necesare pentru a efectua nașterea vaginală în prezentație a scăzut. Chiar și în centrele medicale academice în care sprijinul facultății pentru predarea nașterii vaginale în decubit dorsal rezidenților rămâne ridicat, este posibil să existe un volum insuficient de nașteri vaginale în decubit dorsal pentru a preda în mod adecvat această procedură 2.

În 2000, cercetătorii au efectuat un studiu clinic randomizat multicentric internațional de mare amploare, comparând o politică de naștere cezariană planificată cu nașterea vaginală planificată (Term Breech Trial) 3. Acești cercetători au observat că mortalitatea perinatală, mortalitatea neonatală și morbiditatea neonatală gravă au fost semnificativ mai mici în rândul grupului de nașteri planificate prin cezariană comparativ cu grupul de nașteri vaginale planificate (17/1.039 versus 52/1.039 ), deși nu s-a observat nicio diferență în ceea ce privește morbiditatea sau mortalitatea maternă între cele două grupuri 3. Beneficiile nașterilor planificate prin cezariană au rămas pentru toate subgrupurile identificate prin variabilele de bază (de exemplu, femei mai în vârstă și mai tinere, femei nulipare și multipare, tip de prezentare în decalaj franc și complet). Aceștia au constatat că reducerea riscului atribuibilă nașterii planificate prin cezariană a fost cea mai mare în rândul centrelor din națiunile industrializate cu rate globale scăzute ale mortalității perinatale (0,4% față de 5,7%). În țările cu rate scăzute ale mortalității perinatale, reducerea riscului a fost determinată în primul rând de ratele cumulate ale mortalității perinatale sau neonatale și ale morbidității neonatale grave, mai degrabă decât de ratele de mortalitate în sine (0% față de 0,6%). Având în vedere rezultatele acestui studiu clinic excepțional de mare amploare și bine controlat, în 2001, Comitetul pentru practică obstetricală al Colegiului American de Obstetricieni și Ginecologi a recomandat ca nașterea vaginală planificată a unui copil cu un singur copil cu breton la termen să nu mai fie adecvată.

De atunci, au existat publicații suplimentare care modifică concluziile inițiale ale studiului privind nașterea cu breton la termen din 2000. Aceiași cercetători au publicat trei studii de urmărire care au examinat rezultatele materne la 3 luni postpartum, precum și rezultatele pentru mame și copii la 2 ani după nașteri 456. La 3 luni postpartum, riscul de incontinență urinară a fost mai mic pentru femeile din grupul celor care au născut prin cezariană planificată; cu toate acestea, nu a existat nicio diferență la 2 ani. La 2 ani postpartum, majoritatea femeilor (79,1%) nu au raportat o diferență pentru majoritatea parametrilor materni, inclusiv alăptarea, durerea, depresia, problemele menstruale, oboseala și amintirile angoasante ale experienței nașterii 5.

Studiul de urmărire pentru a aborda rezultatele copiilor la 2 ani a implicat 85 de centre (cu rate de mortalitate perinatală atât ridicate, cât și scăzute) care au fost alese la începutul studiului inițial. Cei mai mulți copii, 923 din 1.159 (79,6%) dintre copiii născuți în studiul inițial, au fost evaluați mai întâi printr-un chestionar de screening (Ages and Stages) care a fost completat de către părinții lor 4. Toate rezultatele anormale au fost evaluate ulterior cu o evaluare clinică a neurodezvoltării. Riscul de deces sau de întârziere a dezvoltării neurologice nu a fost diferit în grupul de nașteri planificate prin cezariană în comparație cu grupul de nașteri vaginale planificate (14 copii față de 13 copii ; risc relativ, 1,09; 95% CI, 0,52-2,30; P=0,85). Există mai multe explicații pentru această constatare aparent contradictorie. Studiul de urmărire nu a fost suficient de puternic pentru a arăta un beneficiu important din punct de vedere clinic al nașterii prin cezariană dacă acest lucru ar fi adevărat. Doar 6 dintre cei 16 copii care au murit în perioada neonatală proveneau din centrele care au participat la urmărirea până la 2 ani (unul în grupul de nașteri planificate prin cezariană, cinci în grupul de nașteri vaginale planificate), iar majoritatea copiilor cu morbiditate neonatală gravă după naștere au supraviețuit și s-au dezvoltat normal. În această cohortă, 17 din cei 18 copii cu morbiditate gravă din studiul inițial au fost normali la această monitorizare de 24 de luni. O altă explicație este că utilizarea datelor cumulate privind mortalitatea și morbiditatea la momentul nașterii a supraevaluat adevăratele riscuri pe termen lung ale nașterii pe cale vaginală 7.

Un raport observațional retrospectiv recent a analizat rezultatele neonatale în Olanda înainte și după publicarea studiului „Term Breech Trial” 8. Între 1998 și 2002, au fost aduși pe lume 35.453 de nou-născuți la termen. Rata nașterilor prin cezariană în cazul prezentării podale a crescut de la 50% la 80% în termen de 2 luni de la publicarea studiului și a rămas ridicată. Rata combinată a mortalității neonatale a scăzut de la 0,35% la 0,18%, iar incidența traumatismelor raportate la naștere a scăzut de la 0,29% la 0,08%. Interesant este faptul că o scădere a mortalității a fost observată, de asemenea, în grupul de nașteri prin cezariană de urgență și în grupul de nașteri vaginale, o constatare pe care autorii o atribuie unei mai bune selecții a candidatelor pentru nașterea pe cale vaginală.

Obstetricienii-ginecologi și alți furnizori de îngrijiri obstetricale ar trebui să ofere versiunea cefalică externă ca o alternativă la cezariana planificată pentru o femeie care are un făt cu breton unic la termen, care dorește o naștere vaginală planificată a unui făt cu prezentare de vertex și care nu are contraindicații 9. O metaanaliză a opt studii randomizate controlate a demonstrat că efectuarea unei versiuni cefalice externe a dus la o reducere semnificativă din punct de vedere statistic și clinic a nașterilor prin cezariană de 43% (IC 95%, 40-82%), fără diferențe semnificative în ceea ce privește complicațiile materne sau fetale 10. Studiile incluse în această meta-analiză nu au utilizat analgezia pentru versiunea cefalică externă. O revizuire sistematică și o metaanaliză a șase studii controlate randomizate a constatat că utilizarea anesteziei epidurale sau spinale a crescut semnificativ rata de succes a versiunii cefalice externe de la 37,6% la 59,7% (odds ratio, 1,58; IC 95%, 1,29-1,93), număr necesar pentru a trata=5. Frecvența evenimentelor adverse nu a fost semnificativ diferită între grupurile care au primit și nu au primit anestezie regională pentru versiunea cefalică externă 11. Versiunea cefalică externă ar trebui încercată numai în mediile în care serviciile de naștere prin cezariană sunt disponibile cu ușurință. 9.

Nașterea vaginală planificată a unui făt cu fund unic la termen poate fi rezonabilă în conformitate cu orientările de protocol specifice spitalului, atât pentru eligibilitate, cât și pentru gestionarea travaliului. Există multe rapoarte retrospective privind nașterea vaginală a unui făt care se prezintă pe dos care urmează protocoale foarte specifice și notează rezultate neonatale excelente. Un raport a notat 298 de femei într-un studiu privind nașterea pe cale vaginală a unui copil cu fundul în sus, fără morbiditate și mortalitate perinatală 12. Un alt raport a remarcat rezultate similare la 481 de femei cu naștere vaginală planificată 13. Deși nu sunt studii randomizate, aceste rapoarte detaliază rezultatele unor protocoale de management specifice și documentează siguranța potențială a unei nașteri vaginale la pacientele selectate în mod corespunzător. Criteriile inițiale utilizate în aceste rapoarte au fost similare: vârstă gestațională mai mare de 37 de săptămâni, prezentare în decubit dorsal franc sau complet, nicio anomalie fetală la examinarea ecografică, pelvis matern adecvat și greutate fetală estimată între 2.500 g și 4.000 g. În plus, protocolul prezentat de un raport a necesitat documentarea flexiei capului fetal și a unui volum adecvat de lichid amniotic, definit ca o pungă verticală de 3 cm 12. Nu a fost oferită inducerea sau augmentarea cu oxitocină și au fost stabilite criterii stricte pentru evoluția normală a travaliului. În cazul în care se planifică o naștere vaginală în decalaj, trebuie documentat un consimțământ informat detaliat – inclusiv riscurile ca mortalitatea perinatală sau neonatală sau morbiditatea neonatală gravă pe termen scurt să fie mai mare decât în cazul în care se planifică o naștere prin cezariană.

Dovezile actuale demonstrează beneficii pe termen scurt în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea neonatală și maternă în urma unei nașteri planificate prin cezariană a fătului la termen cu o prezentare în decalaj. Beneficiile pe termen lung ale nașterii cezariene planificate pentru acești nou-născuți și femei sunt mai puțin clare. 1415. Oferirea unei versiuni cefalice externe oferă o oportunitate de a reduce potențial nașterea prin cezariană pentru aceste sarcini 1016. În cele din urmă, o naștere vaginală planificată a unui făt cu prezentație nenăscută la termen poate fi rezonabilă în conformitate cu orientările specifice spitalului 1213. Decizia cu privire la modalitatea de naștere trebuie să țină cont de dorințele pacientei și de experiența furnizorului de asistență medicală.

În lumina publicațiilor recente care clarifică și mai mult riscurile pe termen lung ale nașterii vaginale în decalaj, Comitetul pentru practica obstetricală al Colegiului American de Obstetricieni și Ginecologi emite următoarele recomandări:

• Decizia cu privire la modalitatea de naștere trebuie să depindă de experiența furnizorului de asistență medicală. Nașterea prin cezariană va fi modalitatea preferată de naștere pentru majoritatea medicilor, din cauza scăderii expertizei în nașterea vaginală a copilului în decubit dorsal.

• Obstetricienii ar trebui să ofere și să efectueze versiunea cefalică externă ori de câte ori este posibil.

• Livrarea vaginală planificată a unui făt cu breton unic la termen poate fi rezonabilă în conformitate cu liniile directoare de protocol specifice spitalului, atât pentru eligibilitate, cât și pentru managementul travaliului.

• În acele cazuri în care se urmărește nașterea vaginală a unui făt cu breton, trebuie să se dea dovadă de mare precauție și trebuie documentat consimțământul informat detaliat al pacientei.

• Înainte de a se angaja într-un plan pentru o naștere vaginală pe dos, femeile trebuie să fie informate că riscul de mortalitate perinatală sau neonatală sau de morbiditate neonatală gravă pe termen scurt poate fi mai mare decât în cazul în care se planifică o naștere prin cezariană.

• Nu există date recente care să susțină recomandarea nașterii prin cezariană la pacientele al căror al doilea geamăn se află într-o prezentare nonvertex, deși este în curs de desfășurare un studiu randomizat controlat multicentric de mari dimensiuni (http://www.utoronto.ca/ miru/tbs).