Terapia de întreținere cu stabilizatori ai dispoziției este cea mai critică fază a tratamentului tulburării bipolare, dar etapa cu cele mai puține dovezi disponibile cu privire la riscurile și beneficiile medicației. Recenta aprobare de către FDA a olanzapinei pentru întreținerea bipolară ridică întrebarea dacă antipsihoticele atipice sunt cu adevărat stabilizatoare ale dispoziției. Acest articol încearcă să răspundă la această întrebare prin:

• descrierea stabilizatorului „ideal” al dispoziției
• discutarea avantajelor atipicelor față de antipsihoticele convenționale la pacienții bipolari
• compararea datelor de eficacitate pentru cele șase atipice disponibile
• recomandarea unor strategii de prevenire și tratare a efectelor secundare potențial grave ale atipicelor în timpul tratamentului pe termen lung.

Ce este un „stabilizator al dispoziției”?

Terapia de întreținere cu stabilizatori ai dispoziției reușită scade perioada în care pacienții sunt bolnavi și cu dizabilități. Deși oarecum învechite după numai 2 ani, cele mai recente ghiduri de practică ale Asociației Americane de Psihiatrie (APA)1 susțin utilizarea stabilizatorilor de dispoziție pentru pacienții cu tulburări bipolare I și bipolare II.

Tabelul 1

Obiectivele tratamentului bipolar de întreținere

• Preveniți recidiva maniacă sau depresivă
• Reduceți simptomele sub prag
• Reduceți riscul de suicid
• Reduceți frecvența ciclurilor
• Reduceți dispoziția instabilitate
• Îmbunătățiți funcționarea

Adaptat din ghidurile de practică ale Asociației Americane de Psihiatrie pentru tratarea pacienților cu tulburare bipolară (referință 1)

Obiectivele terapiei de întreținere sunt enumerate în tabelul 1. Stabilizatorul ideal al dispoziției ar funcționa în întreținere și în toate fazele și etapele tratamentului bipolar – de la tratarea depresiei acute, maniei, hipomaniei și stărilor mixte până la prevenirea creșterilor anormale ale dispoziției și a depresiilor. Acesta nu ar precipita depresia sau mania, ciclurile rapide sau accelerarea ciclului.

Cu alte cuvinte, cel mai bun „stabilizator al dispoziției” ar funcționa în toate cele patru roluri de tratament ale tulburării bipolare: tratarea stărilor înalte și joase și prevenirea stărilor înalte și joase. Nu există un astfel de stabilizator al dispoziției, deși litiul s-ar putea apropia cel mai mult de ideal.2

Majoritatea psihiatrilor din SUA utilizează terapii combinate pentru tulburarea bipolară, în special atunci când tratează stările maniacale acute. Cea mai frecventă combinație este un stabilizator al dispoziției „cunoscut” – cum ar fi litiul sau divalproex – plus un antipsihotic pentru a controla rapid mania.

După remiterea maniei, clinicienii încearcă adesea să elimine antipsihoticul în speranța de a menține stabilitatea dispoziției și euthymia doar cu stabilizatorul dispoziției. Acest lucru era valabil mai ales înainte ca antipsihoticele atipice să fie aprobate, având în vedere riscul de dischinezie tardivă (DT) asociat cu utilizarea pe termen lung a antipsihoticelor convenționale.

Din păcate, pacienții recidivează frecvent cu această strategie, astfel încât psihiatrii își pot lăsa pacienții bipolari pe antipsihotice atipice în timpul menținerii pe termen lung. Dar cât de bune sunt atipicele ca stabilizatori ai dispoziției? Poate și mai important, cât de sigură este utilizarea pe termen lung a atipicelor la pacienții bipolari?

Antipsihoticele ca stabilizatori ai dispoziției

Ghidurile de practică APA din 2002 discută datele de eficacitate pentru utilizarea litiului, divalproex sau valproatului, lamotriginei, carbamazepinei și a terapiei electroconvulsive pentru tratamentul de întreținere bipolară. Două propoziții privind utilizarea medicamentelor antipsihotice notează:

• un studiu controlat cu placebo al unui antipsihotic convențional care nu arată nicio eficacitate
• unele date care susțin clozapina ca tratament bipolar profilactic.1

O analiză din 1998 a cinci studii deschise3 a atins valoarea antipsihoticelor depot convenționale în reducerea bolii maniacale sau afective. Cu toate acestea, autorii au avertizat:

• nu au existat studii controlate
• tratamentul antipsihotic de întreținere poate fi asociat cu un risc crescut de tulburări de mișcare tardive
• agenții convenționali pot exacerba simptomele depresive la unii pacienți.

Utilizarea antipsihoticelor convenționale pe termen lung în tulburarea bipolară nu este recomandabilă, cu posibila excepție a preparatelor de depot la pacienții neaderenți cu boală severă. Atipicele injectabile cu acțiune îndelungată – cum ar fi risperidona IM recent aprobată – pot înlocui orice utilizare a antipsihoticelor convenționale la pacienții bipolari.

Antipsihoticele atipice dețin mai multe avantaje față de agenții convenționali:

• riscul semnificativ redus pentru TD și simptome extrapiramidale (EPS)
• lipsa creșterii prolactinei serice (cu excepția risperidonei)
• îmbunătățirea cogniției
• posibila scădere a suicidalității, în special cu clozapina.4

Tabelul 2

Consiliere pentru gestionarea efectelor secundare potențial grave ale atipicelorefecte secundare

Câștig în greutate/obezitate
Evaluare	Prevenție	Tratament
Evaluați afecțiunile comorbide, cum ar fi tulburările de alimentație sau substanțele abuzul de alimente Realizați istoricul nutrițional și al exercițiilor fizice	Verificați greutatea și circumferința taliei la momentul inițial și la fiecare vizită Calculați indicele de masă corporală la fiecare vizită Pregătiți o dietă sănătoasă și exerciții fizice	Educația pacientului, monitorizarea atentă și prevenirea sunt tratamentele cele mai eficiente Terapie medicamentoasă pentru creșterea persistentă în greutate sau creșterea rapidă timpurie în greutate (>7% în primele 6 luni). Agenții cu potențial benefic includ topiramat, sibutramină, metformină, zonisamidă, și orlistat (vezi tabelul 3)
Controlul glucozei/diabet de tip 2
Evaluare	Prevenție	Tratament
Luați în considerare istoricul intoleranței la glucoză sau al diabetului Întrebați despre istoricul familial de diabet, obezitate, hipertensiune arterială, boli de inimă	Verificați greutatea inițială și glicemia plasmatică Obțineți glicemia plasmatică la post la fiecare 3 luni în primul an, apoi anual Pregătiți o dietă sănătoasă și exerciții fizice	Prevenția primară prin monitorizare atentă este cea mai eficientă Întrerupeți tratamentul cu antipsihotice atipice; utilizați un alt stabilizator al dispoziției, cu excepția cazului în care atipicul este singurul medicament eficient pentru acel pacient Hipoglicemiante orale (metformină, altele)
Hiperlipidemie
Evaluare	Prevenție	Tratament
Luați antecedente de hiperlipidemie sau boli cardiovasculare Întrebați despre istoricul familial de hiperlipidemie	Verificați profilul lipidic la post, inclusiv trigliceridele, la momentul inițial și la fiecare 3 luni în primul an Pregătiți o dietă sănătoasă și exerciții fizice	Monitorizați dieta, exercițiul fizic, greutatea, lipidele în mod regulat Schimbați antipsihoticul atipic sau utilizați un alt stabilizator al dispoziției (conform descrierii de mai sus) Antilipemice orale (simvastatină, altele)

.