Într-un studiu italian care a implicat 2400 de femei, colposcopia a identificat o zonă de transformare atipică (ATZ) la 312 femei; 307 (98,4%) dintre acestea au fost identificate ca având un epiteliu cervical alb distinct la examinarea cu ochiul liber după aplicarea acidului acetic de către un student la medicină11. Biopsiile de examinare histologică din cele 312 ATZ au evidențiat leziuni benigne la 169 (54,2%) și leziuni de neoplazie intraepitelială cervicală (CIN) 1 sau mai grave la 143 (45,8%). Acesta este unul dintre primele rapoarte care indică faptul că un col uterin cu risc poate fi identificat prin recunoașterea cu ochiul liber a zonelor acetoalbe.

Un alt studiu italian la care au participat 2105 femei a comparat VIA (furnizată de două persoane care au efectuat frotiuri), cervicografia (inspecția proiectată și mărită a imaginilor diapozitive ale colului uterin impregnat cu acid acetic) și citologia și a raportat rate de pozitivitate de 25,4%, 15,3% și, respectiv, 3,8%, cu aceste proceduri.12 Dintre cele 486 de femei cu cel puțin un test pozitiv care s-au prezentat la colposcopie, biopsiile dirijate au fost efectuate la 281 dintre ele. Citologia, cervicografia și VIA au detectat 5, 5 și 7 din cele 8 leziuni CIN depistate din rândul acestora. VIA s-a dovedit a fi mai puțin specifică, dar mai sensibilă decât un frotiu Papanicolau. Într-un alt studiu, 85 de subiecți cu leziuni acetoalbiene suspecte și frotiuri Papanicolau normale au fost supuși colposcopiei; 34 (40%) au avut examinări colposcopice normale, iar restul au fost supuși biopsiei, printre care au fost detectate 13 leziuni CIN.13

Într-un studiu la care au participat 2426 de femei, efectuat într-o suburbie a orașului Capetown, Africa de Sud, cele pozitive la VIA sau cele cu leziuni intraepiteliale scuamoase (SIL) la citologie au fost direcționate pentru colposcopie și biopsie.14 Dintre participantele la acest studiu, 61 au fost pozitive la VIA efectuată de asistente calificate plus citologie, 15 au fost pozitive doar la VIA, 254 au fost pozitive doar la citologie, iar 2096 au fost negative atât la VIA, cât și la citologie. Din totalul de 31 de leziuni SIL de grad înalt detectate histologic în acest studiu, 20 au fost detectate prin ambele teste, iar restul de 11 prin citologie. Autorii au concluzionat că, deoarece VIA a detectat mai mult de 60% din SIL de grad înalt, merită să fie luată în considerare ca o alternativă la citologie în mediile cu resurse reduse.

Un studiu recent la care au participat 5692 de femei cu vârste cuprinse între 16 și 60 de ani, efectuat în sudul Californiei, a utilizat „speculoscopia” (examinarea cu mărire de 4-6 ori a colului uterin impregnat cu acid acetic 5% cu ajutorul unei optici monoculare portabile pentru a detecta zonele albicioase, cu iluminare asigurată de o sursă de lumină chemiluminiscentă în lama superioară a speculumului vaginal) efectuată de 186 de practicieni instruiți15. La speculoscopie, 688 de femei (12,1%) au fost pozitive, iar 151 (2,7%) au fost pozitive la citologie (leziuni SIL de grad scăzut sau leziuni mai grave). Dintre cele 799 de femei pozitive la 1 sau ambele teste, 410 au participat la colposcopie, iar biopsiile au fost obținute de la toate acestea. Un total de 32 de SIL de grad înalt și 191 de SIL de grad scăzut au fost diagnosticate histologic. Speculoscopia a identificat 18 (56,3%) dintre SIL de grad înalt și 167(87,4%) dintre leziunile de grad scăzut; citologia a identificat 21 (65,6%) și 37 (19,4%) dintre leziunile de grad înalt și, respectiv, de grad scăzut. Astfel, adăugarea unei inspecții vizuale mărite a colului uterin tratat cu acid acetic a îmbunătățit considerabil sensibilitatea citologiei.

În cadrul unui workshop, o trecere în revistă a rezultatelor preliminare sau finale ale mai multor studii care investighează performanța VIA, cu sau fără mărire, în detectarea neoplaziei cervicale în mediile cu resurse reduse din Asia (India și Indonezia) și Africa subsahariană (Kenya, Zimbabwe și Africa de Sud) a sugerat că VIA are performanțe comparabile cu testul Papanicolau și/sau cu alte teste de screening investigate în aceste medii.16 Sensibilitatea pentru VIA a fost în mod constant de 60-70%, iar specificitatea de aproximativ 70% în studiile trecute în revistă.

Într-un studiu clinic de depistare precoce realizat de autori în Ernakulam, India, la care au participat 1351 de femei, 37,7% au fost pozitive la VIA efectuată de asistente medicale instruite și 15,2% la citologie; 494 au fost supuse colposcopiei și 95 la biopsie (date nepublicate). VIA a detectat 95,8% din cele 71 de leziuni de displazie moderată sau mai grave dovedite prin biopsie, față de 62,0% prin citologie, ceea ce a dat un raport de sensibilitate de 1,54; cu toate acestea, a avut o specificitate mai mică (67,8%, față de 98,6% pentru testul Papanicolau).

Rezultatele studiului actual și ale altor studii raportate indică faptul că VIA este un test simplu și obiectiv. Rezultatul acestei proceduri (pozitiv sau negativ) este disponibil imediat, permițând realizarea unui algoritm de investigații suplimentare pentru identificarea leziunilor cervicale. S-a demonstrat că colposcopia de urmărire și tratamentul leziunilor preinvazive pot fi efectuate imediat (în timpul aceleiași vizite), ceea ce nu numai că evită rechemările, ci și crește complianța la investigațiile de diagnostic și la tratament. Fezabilitatea de a oferi colposcopia și excizia cu buclă mare a zonei de transformare sub anestezie locală în timpul aceleiași vizite, în urma unui test de screening pozitiv, a fost bine demonstrată în Africa de Sud.14, 17

Testul nu este costisitor și este posibilă instruirea furnizorilor (atât medicali, cât și paramedici) pentru a detecta leziunile acetoalbe cu ochiul liber. Nu este clar în prezent dacă mărirea va îmbunătăți rezultatele procedurii în plus față de examinarea cu ochiul liber. Cu toate acestea, o examinare mărită poate fi efectuată de rutină fără costuri suplimentare.

În ciuda avantajelor de mai sus, principala preocupare este specificitatea scăzută (o rată ridicată de fals-pozitiv), ceea ce înseamnă că mulți subiecți trebuie rechemați pentru colposcopie. Frecvența trimiterii după VIA a variat de la 3,1% la 38,7% în studiile raportate.11-16 Se pare că obiectivitatea testului poate fi îmbunătățită în continuare cu o pregătire adecvată a furnizorilor și, eventual, prin mărire. Credem că proporția scăzută de cazuri acetoalbicioase din studiul nostru s-a datorat: 1) formării prelungite a lucrătorilor noștri, 2) includerii sesiunilor de colposcopie în cadrul formării și 3) notării ca pozitive doar a celor cu zone acetoalbicioase distincte pe colul uterin și neincluderea celor cu aspect albicios slab și suspect. Cu toate acestea, o altă explicație pentru proporția scăzută de acetopozitivitate este faptul că subiecții din acest studiu seamănă mai mult sau mai puțin cu populația generală, spre deosebire de populațiile bolnave selectate care participă la studiile bazate pe clinici. Proporția de subiecți acetopozitivi a fost de aproximativ 12-13% în alte 2 studii,11, 14 indicând că proporția de subiecți rechemați pentru investigații suplimentare și fals-pozitivi poate fi redusă considerabil prin perfecționări tehnice și în populațiile generale. În ciuda acestui fapt, pare probabil ca o proporție mai mare de subiecți să necesite urmărire după VIA decât în cazul unei citologii cervicale de bună calitate. Cu toate acestea, deoarece rezultatul IVA este disponibil imediat, colposcopia și tratamentul leziunilor preinvazive ar putea fi efectuate în timpul aceleiași vizite, ceea ce va avea cu siguranță implicații favorabile asupra costurilor de screening. Alternativ, deoarece tratamentul (cauterizare sau crioterapie) poate avea un risc scăzut de morbiditate, tratamentul unui număr mare de rezultate fals-pozitive poate fi considerat un preț acceptabil de plătit pentru un control eficient al carcinomului cervical.

Incapacitatea de a identifica rata fals-negativă în acest studiu poate fi un motiv de îngrijorare. Cu toate acestea, faptul că doar 2 cazuri de displazie moderată și 5 cazuri de displazie ușoară au fost detectate printre cele 215 femei care au fost negative conform celor două teste (și acestea erau femei cu o anumită anomalie vizuală prezentă) oferă o indicație că este puțin probabil ca rata fals-negativă să fie ridicată în populația studiată. Studiile viitoare privind evaluarea performanței IVA ar putea lua în considerare colposcopia și biopsia tuturor subiecților pentru a stabili cu exactitate ratele adevărat-pozitive și fals-negative. Noi am inițiat acum un astfel de studiu.

Este important ca această tehnică să fie evaluată în continuare în diferite medii de către diferiți furnizori. În cazul unei performanțe satisfăcătoare constante, este probabil să își găsească aplicații în două medii: În primul rând, în țările în curs de dezvoltare, unde nu este fezabilă introducerea unui screening citologic de calitate acceptabilă pentru mulți ani de acum încolo, VIA își poate găsi un loc ca metodă alternativă de screening și de depistare a cazurilor, cu tehnologie și costuri reduse. În al doilea rând, în țările dezvoltate, aceasta poate fi utilă ca adjuvant pentru a îmbunătăți sensibilitatea citologiei cervicale în detectarea leziunilor, deoarece este bine documentat faptul că citologia cervicală este asociată cu rate false negative substanțiale, chiar și în cele mai bune laboratoare, din cauza erorilor de eșantionare și de interpretare.18 În ambele situații, considerentele legate de costuri sunt importante, având în vedere ședințele suplimentare de colposcopie necesare ca urmare a ratelor de rechemare oarecum ridicate.