• Punerea cu succes a oricărui dispozitiv supraglotic depinde în special de tonusul faringian, și, de asemenea, de poziția capului și a gâtului, de forma curbei palato-faringiene și de profunzimea anesteziei.

• Volumele manșetei LMA trebuie ajustate la minimul necesar pentru a obține o închidere ermetică. Trebuie selectată dimensiunea optimă a LMA, mai degrabă decât să se supraumfle o LMA mică.

• LMA s-a dovedit a fi utilă pentru a ocoli patologia la nivel supraglotic și pentru a facilita oxigenarea și ventilația de urgență pentru căile respiratorii dificile.

• Complicațiile sunt mai probabile atunci când se utilizează LMA la sugari și copii mici, în special la dimensiunile 1 și 1.5.

• Există o curbă de învățare pentru utilizarea LMA în practica pediatrică; complicațiile timpurii sunt întâlnite mai frecvent decât în practica adulților.

Rata de succes a plasării corecte a LMA pediatrice la prima încercare variază foarte mult. Au fost descrise mai multe tehnici de inserție, care reflectă faptul că plasarea corectă nu este întotdeauna ușoară. Exemplele includ: Ultimele două tehnici au scopul de a evita împingerea limbii înapoi în hipofaringe și de a provoca obstrucția trecerii. Încercările multiple de inserție pot crește incidența durerilor de gât postoperatorii.

• Utilizarea degetului mare și a degetului arătător pentru a ghida LMA împotriva palatului dur în linia mediană, cu manșeta complet dezumflată sau parțial umflată, permițând ca marginea anterioară mai moale să se sprijine pe peretele faringian posterior;

• Utilizarea unei LMA cu stilizat preconfigurat modificat;

• Inserarea unei LMA parțial umflate lateral la 45° împotriva părții laterale a limbii, avansând până la întâmpinarea unei rezistențe și apoi rotindu-se înapoi în linia mediană;

• Inserarea LMA cu manșeta orientată spre palat și rotită la 180° la intrarea în hipofaringe-similar cu introducerea unei căi aeriene Guedel pentru adulți.

Volumele și presiunile de umplere a manșetei

Producătorul afirmă că volumul maxim recomandat al manșetei nu trebuie „niciodată depășit”, iar presiunea de umflare trebuie să fie de <60 cm H2O (tabelul 1). Cu toate acestea, testele in vitro au arătat că, atunci când LMA pediatrice de mărimi 1-3 complet dezumflate au fost umflate cu volumul maxim recomandat, toate presiunile manșetei au depășit 70 cm H2O.2 Mai mult, atunci când volumul recomandat a fost injectat din volumul manșetei în repaus, presiunile rezultate au fost >120 cm H2O, sau de două ori mai mari decât presiunea maximă recomandată pentru manșetă. Deoarece a fost necesară doar o zecime până la o treime din volumul maxim recomandat pentru a obține o presiune de 60 cm H2O la măștile laringiene pediatrice de la diverși producători, autorii au recomandat ca manșetele măștilor laringiene pediatrice să fie umflate doar cu cantitatea minimă de aer necesară pentru a forma o etanșare eficientă.

Proxidul de azot difuzează în manșoane și va crește presiunile din manșoane. În mai multe studii efectuate la adulți, incidența durerilor în gât a fost redusă semnificativ dacă s-a folosit „doar etanșarea” sau jumătate din volumul maxim recomandat.3 O manșetă hipergonflată poate fi deplasată de faringe cu pierderea etanșării și poate fi prea rigidă pentru a se adapta la contururile faringelui.

Hipergonflarea manșetei LMA, care are ca rezultat comprimarea directă a structurilor faringiene, a fost implicată în rapoartele de paralizie a nervului laringian recurent și a nervului hipoglosal la copii. Această problemă va fi exacerbată în cazul în care LMA este prea mică și manșeta este supraumflată pentru a obține o etanșare eficientă. În teorie, o LMA corect poziționată nu ar trebui să fie în contact cu zona hipofaringelui în care trec vasele și nervii.

Presiuni de scurgere orofaringiană

Plasarea corectă a LMA pediatrice este evaluată prin metode similare cu cele utilizate la adulți. Evaluarea presiunii de scurgere orofaringiană este importantă pentru a cuantifica eficacitatea etanșării. În cazul în care presiunea de scurgere orofaringiană este <15 cm H2O, etanșarea căilor respiratorii poate fi îmbunătățită prin injectarea mai mult aer în manșetă (cu condiția ca aceasta să nu fi depășit volumul recomandat și ca presiunea din manșetă să fie <60 cm H2O), prin ajustarea poziției LMA sau prin înlocuirea acesteia cu următoarea mărime superioară. În caz contrar, este posibil să fie necesară renunțarea la utilizarea LMA. Flectarea gâtului va crește presiunile de etanșare orofaringiană în comparație cu poziția neutră, dar va face ca epiglota să acopere o suprafață mai mare a deschiderii LMA.4

Ventilația cu presiune pozitivă

LMA produce o etanșare cu presiune scăzută în jurul laringelui care permite ventilația cu presiune pozitivă. Presiunea inspiratorie (Pinsp) trebuie să fie mai mică decât presiunea de scurgere orofaringiană și 20 cm H2O.5 Când Pinsp este >20 cm H2O, există un risc mult mai mare de insuflație și regurgitare gastrică. Riscul este mai mare dacă LMA este poziționată greșit, o situație frecventă în cazul LMA de mărimea 1 și 1,5, care necesită, de asemenea, o Pinsp mai mare. Relaxantele musculare pot reduce Pinsp-ul necesar pentru o ventilație eficientă prin creșterea complianței toracice. S-a demonstrat că ventilația controlată prin presiune are ca rezultat o Pinsp semnificativ mai mică în comparație cu ventilația controlată prin volum la sugari și copii; acest lucru poate îmbunătăți distribuția ventilației.

Nu se recomandă perioadele prelungite de ventilație cu presiune pozitivă cu o LMA. A fost descris un edem lingual semnificativ din punct de vedere clinic la un sugar ventilat cu un LMA timp de 5 h; cu siguranță, în studiile pe animale s-a demonstrat edem stromal, ruptură capilară și epitelială. Monitorizarea atentă a integrității căilor respiratorii, a scurgerilor de gaze și a distensiei abdominale este esențială pe toată durata ventilației cu presiune pozitivă cu orice LMA.

Îndepărtarea LMA

Cadrele directoare ale producătorului și inventatorului pentru îndepărtarea LMA în practica adulților sunt de a administra oxigen continuu, de a lăsa pacientul netulburat până la restabilirea reflexelor de protecție a căilor respiratorii, de a dezumfla manșeta și de a îndepărta simultan LMA atunci când pacientul poate deschide gura la comandă. Aspirația trebuie efectuată înainte de recuperarea reflexelor sau după îndepărtarea LMA.

În practica pediatrică, problema nu este atât de clară. Îndepărtarea „profundă” (adică atunci când reflexele căilor respiratorii sunt deprimate la un nivel chirurgical de anestezie) este o practică obișnuită. Cei care favorizează această practică au constatat că desaturarea oxigenului, laringospasmul, tusea, salivarea, încleștarea și mușcătura apar mai frecvent după îndepărtarea în stare de veghe. Cu toate acestea, alții au constatat că incidența complicațiilor după îndepărtarea trează și profundă este similară. Chiar și atunci când există riscul de murdărire a căilor respiratorii inferioare, unii anesteziști preferă să îndepărteze LMA în profunzime, după ce sângele și secrețiile au fost aspirate.

Deși tusea este o metodă eficientă de eliberare a căilor respiratorii, aceasta crește, de asemenea, cererea de oxigen și inhibă incapacitatea de a face o respirație tidală adecvată, ceea ce duce la desaturare, în special la copiii mai mici. De asemenea, duce la congestie venoasă și la un potențial de hemoragie. Diferitele definiții ale termenului „treaz” încurcă, de asemenea, interpretarea și variază între „copilul începe să înghită” și expulzarea completă a LMA de către copil. Preferința autorilor prezenți este pentru îndepărtarea profundă dacă nu este posibilă supravegherea personală directă a recuperării.

Managementul căilor respiratorii dificile

LMA a revoluționat managementul căilor respiratorii dificile. Ea poate ocoli obstrucția la nivel supraglotic și permite oxigenarea și ventilația de salvare, cu condiția ca deschiderea gurii să fie suficientă. LMA poate fi introdusă complet dezumflată dacă spațiul este limitat. Malformațiile vasculare ale capului și gâtului, sindroamele Pierre-Robin, Treacher-Collins, Goldenhar, cri-du-chat și mucopolizaharidozele sunt exemple de afecțiuni care au fost gestionate cu succes cu ajutorul LMA. Această abordare evită instrumentarea excesivă a căilor respiratorii, reduce la minimum riscul de traumă și de obstrucție suplimentară a căilor respiratorii prin sângerare sau edem și ocolește scenariul „can’t intubate can’t ventilate”.

LMA poate acționa, de asemenea, ca o conductă pentru a facilita bronhoscopia cu fibră optică flexibilă în scopuri diagnostice sau intervenționale și pentru a ajuta la intubația traheală.6,7 Intubația traheală prin intermediul LMA trebuie efectuată cu ajutorul unui osciloscop cu fibră optică, deoarece tehnicile „oarbe” pot eșua dacă epiglota este pliată în jos peste deschiderea laringiană, așa cum se întâmplă frecvent la copii. Intubația traheală poate fi realizată prin „ghidarea” tubului traheal peste fibroscopul cu fibră optică, dar acest lucru ridică problema îndepărtării LMA, astfel încât este probabil mai sigur și mai ușor să se utilizeze o tehnică cu fir de ghidare. Această tehnică are avantajul suplimentar de a putea fi utilizată la sugari și copii mici, la care tubul cu fibră optică poate fi prea mare pentru a trece prin corzile vocale.

Pe lângă faptul că facilitează plasarea corectă a bronhoscopului cu fibră optică, LMA asigură un pasaj pentru administrarea continuă a oxigenului și a vaporilor de anestezic în timpul endoscopiei, evitând astfel necesitatea unei măști faciale modificate sau introducerea unei căi aeriene nazale care poate provoca sângerări.

LMA de intubare este o variantă rigidă, curbată anatomic, a măștii laringiene, concepută pentru a facilita intubarea traheală. Este disponibilă în trei dimensiuni, ca articol de unică folosință sau reutilizabil. Versiunea pediatrică (mărimea 3) poate fi utilizată la copii cu greutatea de 30-50 kg.

Reanimare

Reanimarea nou-născuților cu ajutorul LMA a fost raportată în trei serii de cazuri cuprinzând 220 de nou-născuți.8 S-a constatat că LMA este ușor de utilizat, cu o poziționare corectă la prima încercare. Oxigenarea adecvată a fost obținută într-un timp scurt (19-60 s). Deși ghidurile de resuscitare nu recomandă în prezent utilizarea de rutină a LMA pentru resuscitarea nou-născuților, aceasta este recomandată atunci când ventilația cu mască facială și intubația traheală eșuează. Aspirarea eficientă a căilor respiratorii nu va fi posibilă și nici administrarea de medicamente pe cale traheală. Cu toate acestea, disponibilitatea LMA și competența de utilizare de către medicii pediatri este încă redusă. Nu există serii publicate cu privire la utilizarea de rutină a LMA la sugarii mai mari și la copii, deși există numeroase rapoarte de caz privind utilizarea acesteia pentru gestionarea de urgență a obstrucției căilor aeriene supraglotice într-o varietate de anomalii ale căilor aeriene superioare.

Probleme de formare

Unul dintre avantajele cheie ale utilizării LMA în practica adulților este faptul că dobândirea abilităților are loc mult mai rapid decât în cazul intubației traheale. Cu toate acestea, este posibil ca acest lucru să nu fie cazul în practica pediatrică. Într-un studiu efectuat pe anesteziști stagiari, rata medie de complicații per pacient s-a redus de la 62% la 2% numai după 60-75 de inserții.9 Aceste date sugerează că ar putea fi necesar un grad mai mare de supraveghere atunci când stagiarii folosesc LMA în practica pediatrică.

LMA ranforsată

LMA ranforsată are un tub flexibil pentru căile respiratorii ranforsat cu sârmă, reducând riscul de compresie sau îndoire și permițând poziționarea tubului într-o manieră variabilă. În prezent, este disponibil în mărimile 2 și 2,5. Diametrul intern al LMA ranforsată este mai îngust și lungimea mai mare decât cele ale LMA clasice de aceeași mărime (tabelul 1), astfel încât munca de respirație este mai mare. Din cauza flexibilității sale sporite, LMA armată este mai dificil de introdus decât LMA clasică. LMA ranforsată a fost utilizată cu succes în practica pediatrică într-o serie de situații de „căi respiratorii comune”, cum ar fi chirurgia dentară și amigdalectomia. Deși este mai puțin probabil să se îndoaie dacă este îndoită sau comprimată împotriva unui căluș de gură rigid, este în continuare predispusă la deteriorare prin mușcături.

LMA Proseal

LMA Proseal (PLMA) este o nouă versiune a LMA cu o manșetă modificată și un tub de drenaj esofagian. Tubul de drenaj esofagian este conectat la vârful manșetei, care ar trebui să se afle deasupra esofagului dacă este așezat corect. Acest lucru permite canalizarea pasivă a conținutului gastric în afara orofaringelui și permite separarea funcțională a tractului respirator de cel gastric. Insuflarea gastrică ar trebui, de asemenea, să fie redusă la minimum, iar o sondă nazogastrică poate fi trecută în mod fiabil prin tubul de drenaj în stomac pentru a permite decompresia atunci când este necesar. Endoscopia gastro-intestinală superioară poate fi, de asemenea, efectuată prin tubul de drenaj.

PLMA este disponibil în mărimile pediatrice 1,5, 2 și 2,5 care, spre deosebire de mărimile pentru adulți, nu au o manșetă dorsală suplimentară (Fig. 1). Ca urmare, s-a constatat că inserția PLMA este mai ușoară la copii în comparație cu adulții, iar tehnica ghidată de bougie, care este bine descrisă la adulți, nu este de obicei necesară. În comparație cu LMA de aceeași mărime, PLMA pediatrică a asigurat o mai bună etanșare orofaringiană, după cum a demonstrat o presiune mai mare de scurgere a căilor respiratorii.10 Acest lucru și o tendință redusă de a produce insuflație gastrică, sugerează că este mai probabil ca ventilația cu presiune pozitivă (cu și fără presiune pozitivă de expirație finală) să fie eficientă cu PLMA decât cu LMA clasic.