• Medicare a făcut modificări la modelul Bundled Payments for Care Improvement Advanced, inclusiv cerințe pentru o participare mai largă a liniilor de servicii.
• Participarea obligatorie este planificată pentru 2024.
• Este posibil ca unii participanți să plece din cauza costurilor pe care noile cerințe le-ar impune spitalelor afectate de pandemie.

Medicare a informat recent participanții la cel mai mare program al său de plăți grupate cu privire la mari schimbări care vor intra în vigoare în mai puțin de patru luni. Modificările i-ar putea determina pe unii să renunțe, avertizează consilierii.

La 10 septembrie, Medicare a notificat participanții la programul Bundled Payments for Care Improvement Advanced (BPCI-A) despre o serie de schimbări care vor intra în vigoare din ianuarie. 1, inclusiv:

• Utilizarea unui sistem realizat…trend adjustment (RTA)
• Recomandarea participării în grupuri de linii de servicii de episoade clinice mai degrabă decât în episoade individuale
• Abordarea metodologiei de suprapunere a episoadelor clinice
• Înlăturarea compensației pentru practica de grup a medicilor
• Stabilirea unor ajustări de risc suplimentare pentru episoadele de înlocuire majoră a articulațiilor

CMS intenționează, de asemenea, să implementeze un model obligatoriu de plăți grupate după ce BPCI-A se va încheia în 2024.

Modificările sunt concepute pentru a „îmbunătăți acuratețea prețului țintă atât pentru CMS, cât și pentru participanții la model”, a scris Brad Smith, director al Centrului pentru Inovare Medicare și Medicaid (CMMI), participanților la model.

Impactul asupra participanților la BPCI-A ar putea fi mixt

Câteva dintre modificări, cum ar fi cele care implică ajustarea riscurilor, au atras sprijinul consilierilor spitalelor din program.

Cele mai mari îngrijorări au provenit din cerința ca participanții să selecteze grupuri de linii de servicii de episod clinic (CESLGs) în loc de categorii de episoade clinice.

„Aceasta este o mare schimbare în acest program”, a declarat John Kalamaras, manager de analiză a informațiilor de afaceri la DataGen. „Necesită ca participanții să fie expuși riscului pentru mai multe categorii de episoade.”

De exemplu, furnizorii care anterior erau expuși riscului pentru rezultatele sepsisului vor trebui să adauge riscul pentru încă patru categorii clinice.

Îngrijorările au pornit de la probabilitatea ca noua cerință să necesite extinderea numărului de clinicieni și a personalului implicat în program, să crească nevoile de formare și de colectare a datelor și să crească costurile de participare.

Un număr mai mare de categorii necesare ar crește, de asemenea, suma de bani pentru care furnizorii riscă.

„Furnizorii încă se confruntă cu răspunsul lor la pandemie și să spunem acum că obținerea de date în octombrie, luând decizii în noiembrie pentru a prelua episoade suplimentare pe care poate că nu le-ar fi preluat, este pur și simplu o provocare pentru a le pune în aplicare până la 1 ianuarie”, a declarat Aisha T. Pittman, vicepreședinte al politicii la Premier. „Va fi, în cele din urmă, un pic de descurajare a modelului.”

Producătorii, în general, plănuiau să rămână în BPCI-A înainte de ultimele modificări, a spus Pittman, a cărei companie consiliază aproximativ 120 de organizații cu privire la plățile grupate.”

„Pentru oricine era pe gard dacă va rămâne înăuntru, acest lucru ar putea să-i împingă”, a spus Pittman.

CMMI a remarcat că schimbarea nu va impune participarea la categoriile de episoade din cadrul unui CESLG care nu ating pragul minim de volum în timpul perioadei de referință.

Consilierii au fost mai puțin surprinși de faptul că Medicare a optat să ajusteze prețurile țintă finale la reconciliere folosind tendințele grupului de colegi în ceea ce privește cheltuielile pentru episoadele clinice în timpul perioadei de performanță. Schimbarea a fost atenuată prin includerea unui plafon de 10% pentru diferența dintre factorii de tendință realizați și cei preliminari ai grupului de colegi.

Preocupările legate de costuri ale CMMI determină schimbări

Sunt necesare schimbări deoarece CMMI a plătit 567 de milioane de dolari în plăți bonus BPCI-A atunci când a folosit tendințele prospective în loc de tendințele reale care au avut loc în primele două perioade de performanță, le-a scris Smith participanților.

„Estimăm că, fără modificări, modelul este pe cale să piardă aproape 2 miliarde de dolari pe parcursul celor zece perioade de performanță ale modelului”, a spus Smith. „Această sumă a pierderilor este nesustenabilă, în special într-un model de a doua generație, cum este BPCI Advanced.”

Kalamaras a fost de acord că lipsa unui RTA a fost probabil un beneficiu pentru furnizori în primii doi ani, dar a spus că nu este clar dacă schimbarea va afecta negativ performanța financiară în BPCI-A. Dar, adăugată la cerința de a-și asuma riscuri pentru CESLG, RTA ar putea înrăutăți furnizorii în program.

„Oamenii se vor uita la asta și vor spune: „CMS ne va da o țintă mai dificilă””, a spus Kalamaras. „Cu acești factori combinați, am putea vedea o scădere a participării”.

Smith a citat cerințele legale pentru ca modelele CMMI să reducă cheltuielile sau să mențină cheltuielile la același nivel.

„Având în vedere performanța actuală a BPCI Advanced, considerăm că este necesar să modificăm modelul pentru a atinge aceste obiective”, a spus Smith.

Proximul model de plată grupată va fi probabil obligatoriu

Smith a declarat că CMMI anticipează stabilirea unui nou model de plată grupată obligatoriu după ce BPCI-A se va încheia.

„Fiind obligatoriu, suntem optimiști că acest viitor model va atenua multe dintre efectele de selecție pe care le-am observat atât în BPCI, cât și în BPCI Advanced”, a scris Smith. „Având în vedere lecțiile pe care le-am învățat de la plățile grupate în ultimii opt ani, considerăm că un model obligatoriu este următorul pas logic în călătoria noastră spre îngrijirea bazată pe valoare.”

Premier a îndemnat CMS să treacă implicit la modele voluntare, astfel încât furnizorii să poată evalua capacitatea lor de a reuși. Dar Premier a avertizat de mult timp furnizorii că vor urma mai multe modele obligatorii.

„Având în vedere presiunile bugetare cu care ne vom confrunta post-COVID, este probabil că vor exista modele obligatorii suplimentare”, a spus Pittman.

Planul de a introduce un model obligatoriu ar putea oferi furnizorilor temători un motiv pentru a rămâne în BPCI-A, a spus Kalamaras.

„Ei ar avea un avantaj, în comparație cu alte unități din cadrul modelului obligatoriu – ceea ce înseamnă că toată munca lor grea nu ar fi pierdută”, a spus Kalamaras.

.