Decesele recente și foarte mediatizate ale unor tineri adulți după manipularea chiropractică au sporit atenția publicului asupra siguranței manipulării chiropractice a coloanei cervicale.1 Asocierea aparentă dintre manipularea cervicală și disecția arterială a fost raportată de mai multe ori în literatura de specialitate, cu o frecvență din ce în ce mai mare în ultimii 20 de ani, coincizând cu popularitatea crescândă a tratamentului chiropractic.

Înainte ca artera vertebrală să intre în baza craniului și să devină artera bazilară, aceasta își schimbă direcția de la o traiectorie verticală la o traiectorie orizontală, moment în care este susceptibilă la leziuni prin rotație sau extensie.2345 S-a emis ipoteza că manipularea cervicală poate provoca disecția sau ocluzia arterelor posterioare (vertebrobasilare), deoarece acestea sunt întinse în timpul rotației sau înclinării gâtului.456 Oricare dintre aceste leziuni poate duce la ischemie și leziuni cerebrale.4678

Anexe, accidentele vertebrobasilare traumatice (AVB) au apărut mai ales la adulți tineri sănătoși și cu o varietate de cauze raportate, cum ar fi întoarcerea capului în timpul conducerii, tusea, ridicarea și leziunile sportive, în plus față de manipularea cervicală.7 Până în prezent, cercetătorii nu au reușit să identifice anumiți factori de risc sau mișcări precipitante ale gâtului care duc la VBA,79 iar testarea premanipulativă înainte de manipularea cervicală nu s-a dovedit a fi un predictor eficient al ischemiei vertebrobasilare.910

O trecere în revistă a rapoartelor de caz până la sfârșitul anului 1993 a constatat 165 de complicații vertebrobasilare în urma manipulării coloanei vertebrale, dintre care 27% s-au recuperat complet, 52% au suferit efecte reziduale, iar 18% au decedat în urma acestora.5 Alte rapoarte de caz și sondaje au estimat că riscul de AVB după manipularea cervicală este între 1 la 1,3 milioane și 1 la 400 000 de manipulări.591112

Rapoartele publicate care leagă AVB de manipularea cervicală terapeutică sunt predominant rapoarte de caz și serii mici de cazuri.5111213 Cele câteva studii observaționale publicate s-au bazat, de asemenea, pe atribuirea retrospectivă a cauzalității la o vizită chiropractică, fără o evaluare obiectivă a expunerii într-un grup de control adecvat.1213 Chiar și într-un studiu canadian recent privind accidentele vasculare cerebrale, care a aplicat un protocol riguros de diagnosticare a tipului de accident vascular cerebral, persoanele care au colectat datele de expunere nu au fost orbite nici în ceea ce privește diagnosticul, nici în ceea ce privește rezultatul.3

Am căutat să examinăm dacă manipularea cervicală, așa cum este practicată în Ontario, Canada, a fost asociată cu un risc crescut de AVB și să cuantificăm asocierea folosind un design caz-control adecvat și date de expunere extrase din înregistrări administrative independente. Deoarece disecția arterială cervicală este una dintre cele mai frecvente cauze de accident vascular cerebral la tineri (cu vârsta <45 de ani),14 am examinat, de asemenea, asocierea separat pe straturi de vârstă.

Subiecți și metode

Am folosit un plan de control caz-controle imbricate bazat pe populație.15 Folosind data AVB a unui caz ca dată de referință, am creat un set de risc al tuturor membrilor populației care se potrivesc cu cazul în funcție de data nașterii și de sex și care sunt simultan eligibili pentru a fi un caz la data de referință. Din acest set de risc, controalele au fost eșantionate cu înlocuire pentru a crea un set de 4 controale potrivite pentru fiecare caz.1516

Selecția cazurilor și a controalelor

Toate persoanele admise într-o unitate de îngrijire acută din Ontario cu un diagnostic de disecție sau ocluzie vertebrobasilară (codurile 433.0, 433.2, 900.9 din Clasificarea internațională a bolilor, a noua revizuire, pe o perioadă de 6 ani, din ianuarie 1993 până în decembrie 1998 inclusiv, au fost selectate ca potențiale cazuri. Aceste coduri de diagnostic ICD-9 au fost alese în urma consultării cu specialiști în accidente vasculare cerebrale și administratori de dosare medicale. Datele privind rezumatele de externare pentru spitalele din Ontario au fost obținute de la Ministerul Sănătății și îngrijirii pe termen lung din Ontario. În cazul în care o persoană a fost internată cu un diagnostic de AVC de mai multe ori pe parcursul perioadei, a fost utilizată prima internare în spital. Data acestei internări este „data de referință”. Înregistrările de spitalizare au fost căutate până în aprilie 1988 pentru a exclude pacienții cu accident vascular cerebral anterior sau VBA (codurile ICD-9 430 – 438, 900.9). Rezultatul a fost de 601 cazuri potențiale fără antecedente identificabile de accident vascular cerebral.

Cazurile au fost legate prin numărul criptat al cardului de sănătate la baza de date a persoanelor înregistrate din Ontario (RPDB) pentru a obține sexul, datele de naștere și deces, precum și datele de început și de sfârșit pentru eligibilitatea la Ontario Health Insurance Plan (OHIP). OHIP este programul de asigurare universală din Ontario, finanțat din fonduri publice. Au fost excluse 14 cazuri care nu erau eligibile pentru OHIP în anul anterior datei de referință. Cazurile rămase au fost corelate cu baza de date de facturare a medicilor OHIP pentru a exclude persoanele care locuiau într-un centru de îngrijire cronică în anul anterior accidentului vascular cerebral. Este posibil ca pacienții din centrele de îngrijire cronică să fi avut accidente vasculare cerebrale anterioare tratate în cadrul centrului, fără o vizită la un centru de îngrijire acută. Cinci astfel de cazuri au fost excluse, rămânând 582 de cazuri pentru potrivire.

Controalele bazate pe populație în viață la data de referință a cazului au fost selectate din RPDB. Controalele, la fel ca și cazurile, au fost eligibile doar dacă au fost eligibile pentru acoperirea OHIP și nu au fost într-un centru de îngrijire cronică în anul precedent și nu au avut antecedente de internare în spital pentru accident vascular cerebral. Potrivirea a fost utilizată pentru a controla diferențele de vârstă și sex între cazuri și populația generală. Cu ajutorul abordării de caz-control imbricate menționate mai sus, 4 controale de potrivire (același sex și an de naștere) au fost selectate la întâmplare, cu înlocuire, dintre toți cei care îndeplineau simultan criteriile de eligibilitate la data VBA de referință.

Manipulări chiropractice

Datele privind manipulările chiropractice au fost obținute din datele de facturare OHIP pentru 1992-1998. Datele de facturare a serviciilor de chiropractică au fost extrase pentru cazuri și controale pentru o perioadă de 1 an înainte și inclusiv data de referință. Facturile multiple facturate în aceeași zi au fost numărate ca o singură vizită. Cu ajutorul codului de diagnostic atașat fiecărei facturi, vizitele au fost clasificate ca implicând cel mai probabil o manipulare cervicală (vizită cervicală) sau nu. Următoarele diagnostice au fost clasificate ca fiind vizite cervicale: subluxații cervicale, cervico-toracice, toracice și multiple; entorse cervicale și cervico-toracice și leziuni de tensiune; nevrite și nevralgii cervicale și occipitale; radiculită cervicală; și cefalee.

Analiză statistică

Regresia logistică condiționată a fost utilizată pentru a estima ratele de rată15 pentru riscul de VBA asociat cu momentul celei mai recente vizite chiropractice înainte de data de referință. În mod similar, au fost estimate ratele de rată pentru riscul de VBA asociat cu numărul de vizite chiropractice în anul anterior și în luna anterioară datei de referință. Analizele au fost efectuate separat pentru toate vizitele chiropractice și numai pentru vizitele chiropractice cervicale. IC-urile au fost, de asemenea, construite prin metode bootstrap neparametrice.17 Limitele de încredere bootstrap oferă o idee mai bună despre modul în care un număr mic de evenimente ar putea afecta estimarea punctuală dacă studiul ar fi fost repetat de mai multe ori. Toate rezultatele au fost repetate, cu stratificare în funcție de vârstă (vârsta <45 de ani versus vârsta ≥45 de ani).

Rezultate

Din cele 582 de cazuri și 2328 de controale potrivite, 61% au fost bărbați și 19% au avut vârsta <45 de ani (medie, 60 de ani; SD, 18,2). Distribuția cazurilor în funcție de diagnosticul ICD-9 a fost următoarea: 221 (38%) au avut ocluzie sau stenoză a arterei bazilare; 283 (49%) au avut ocluzie sau stenoză a arterei vertebrale; 28 (5%) au avut ocluzie sau stenoză atât a arterei bazilare, cât și a arterei vertebrale; și 50 (9%) au avut o leziune a unui vas de sânge nespecificat al capului și gâtului.

În total, 9% dintre cazuri și controale au avut cel puțin 1 vizită chiropractică în anul anterior datei de referință (tabelul 1). Dintre acestea, aproximativ jumătate au fost vizite cu un diagnostic cervical. Dintre cei cu cel puțin 1 vizită chiropractică în ultimul an, 37% au avut cea mai recentă vizită în decurs de 1 lună de la data de referință. Cazurile mai tinere au avut rate mai mari de utilizare a chiropracticii. Mai mult de 12% dintre cazurile cu vârsta <45 de ani au avut o vizită chiropractică în decurs de 1 an, comparativ cu 9% pentru controalele cu vârsta <45 de ani și 9% atât pentru cazurile cât și pentru controalele cu vârsta ≥45 de ani. În mod similar, 8% dintre cazurile cu vârsta <45 de ani au avut o vizită cu un diagnostic cervical în anul precedent, comparativ cu 5% dintre controalele cu vârsta <45 de ani și 4% dintre cazurile și controalele cu vârsta ≥45 de ani.

Tabelul 1 prezintă, de asemenea, numărul de vizite pentru cazurile și controalele din luna anterioară datei de referință. Cele mai mari diferențe între cazuri și controale au fost observate la cei cu vârsta <45 de ani. Cazurile cu vârsta <45 de ani au fost de 4 ori mai susceptibile de a fi avut ≥3 vizite în comparație cu martorii și de 5 ori mai susceptibile de a fi avut ≥3 vizite cervicale în luna precedentă.

Regresia logistică condiționată a fost utilizată pentru a estima ratele ratei pentru riscul de VBA (statutul de caz-martor) asociat cu momentul și numărul de vizite chiropractice. Tabelul 2 prezintă rezultatele pentru toate vârstele. Atunci când se ia în considerare momentul vizitelor chiropractice, ratele ratei riscului de VBA pentru intervale de timp recente (în decurs de o zi sau o săptămână) au fost toate >1,00; cu toate acestea, niciuna dintre ele nu a atins semnificația statistică. Raportul ratei pentru a avea o vizită cu diagnostic cervical în ziua anterioară datei de referință a fost de 3,94 (P=0,052); cu toate acestea, IC bootstrap neparametric pentru această estimare punctuală a fost destul de largă (0,64 până la 46,28).

Un număr mai mare de vizite a fost, de asemenea, asociat cu rapoarte mai mari ale ratei pentru riscul de VBA; cu toate acestea, singura constatare semnificativă a fost în analiza vizitelor cervicale, în care raportul ratei asociat cu ≥3 vizite a fost de 3,09 (P=0,025). Această măsură a rămas marginal semnificativă după bootstrap (IC 95% din bootstrap, de la 0,99 la 12,10). Numărul de vizite cervicale a fost, de asemenea, analizat ca variabilă continuă, dând rezultate similare (P=0,086). O analiză a numărului de vizite cervicale în decurs de un an întreg înainte de data de referință nu a arătat o creștere a riscului de VBA odată cu creșterea numărului de vizite atunci când a fost analizată categoric (testul raportului de verosimilitate pe 4 df, P=0,952) sau continuu (P=0,873).

Tabelul 3 prezintă rezultatele analizei de regresie logistică condiționată stratificată în funcție de vârstă. Pentru această analiză, unele categorii au fost combinate din cauza numărului mic de persoane. În grupul cu vârsta ≥45 de ani, nu au apărut modele clare și nu au existat rezultate semnificative. Cu toate acestea, în grupul cu vârsta <45 de ani, ratele ratei riscului de VBA asociate cu chiropractica în decurs de 1 săptămână de la data de referință au fost semnificative. Pentru vizitele de chiropractică de orice tip, raportul ratei a fost de 5,03 (P=0,006), iar pentru vizitele de chiropractică cu un diagnostic cervical, raportul ratei a fost de 5,52 (P=0,009). IC-urile bootstrap de 95% pentru ambele estimări punctuale au rămas semnificative în ciuda numărului mic de celule de bază. Raportul ratei pentru riscul VBA asociat cu ≥3 vizite a fost semnificativ din punct de vedere statistic atunci când au fost analizate vizitele de orice tip (raportul ratei=4,07; P=0,027) și doar vizitele cervicale (raportul ratei=4,98; P=0,017). Cu toate acestea, numai pentru vizitele cervicale raportul ratei a rămas semnificativ după bootstrapping.

Discuție

Explicația anatomică a modului în care terapia de manipulare a coloanei vertebrale ar putea provoca un accident vascular cerebral este bine documentată.34510 Cu toate acestea, manipularea chiropractică pentru durerile de cap și gât rămâne o alegere de tratament foarte populară.918 Numai în Ontario au existat 10 milioane de vizite chiropractice în 1998 pentru o populație de puțin sub 11,5 milioane de locuitori (analiză a datelor privind cererile de rambursare OHIP). Mai mult, manipularea cervicală nu este efectuată doar de chiropracticieni, ci și de medici, osteopați și fizioterapeuți, iar fiecare profesie a documentat complicații după manipularea coloanei vertebrale.510 Determinarea dacă și când manipularea coloanei cervicale crește riscul de AVC este, prin urmare, o chestiune de o oarecare importanță.

În această analiză am găsit o asociere între vizitele recente la chiropractică și riscul de AVC doar la cei cu vârsta <45 de ani. Asocierea a fost prezentă atunci când au fost analizate toate vizitele, precum și numai vizitele cu un diagnostic cervical. La grupul de vârstă mai tânără, raportul ratei estimate pentru riscul de VBA asociat cu o vizită chiropractică în decurs de 1 săptămână de la data de referință a fost de 5,0 pentru orice vizite și de 5,5 doar pentru vizitele cervicale. O asociere între numărul de vizite și riscul de VBA a fost, de asemenea, găsită doar la cei cu vârsta <45 de ani. Pentru aceștia, raportul ratei estimate pentru riscul de AVB asociat cu faptul că au avut ≥3 vizite în luna anterioară a fost de 4,1, în timp ce raportul ratei pentru ≥3 vizite cervicale a fost de 5,0.

VBA este o formă rară de AVB. În ciuda popularității terapiei chiropractice, asocierea cu accidentul vascular cerebral este extrem de dificil de studiat. Chiar și în acest studiu bazat pe populație, numărul mic de evenimente a fost problematic. Din cele 582 de cazuri de AVB, doar 9 au avut o manipulare cervicală în decurs de 1 săptămână de la AVB. Concentrându-ne doar pe cei cu vârsta <45 de ani, am redus cazurile noastre cu 81%; dintre aceștia, doar 6 au avut manipulare cervicală în decurs de 1 săptămână de la VBA.

Din cauza potrivirii, controalele din acest studiu nu au avut aceeași distribuție de vârstă/sex ca și populația în ansamblu. Prin urmare, am estimat populația cu vârsta <45 de ani cu risc de VBA prin aplicarea estimărilor specifice vârstei/sexului privind eligibilitatea studiului (obținute din selecția noastră de controale) la populațiile de la mijlocul anului cu vârsta <45 de ani din RPDB pentru fiecare an de studiu, unde suma pe toți anii reprezintă populația de interes. La această populație, am aplicat o estimare standardizată pe vârstă/sex a ratei de expunere la chiropractică în decurs de 1 săptămână (de la controalele noastre) pentru a estima populația cu vârsta <45 de ani cu risc de VBA și care beneficiază, de asemenea, de chiropractică. Cu ajutorul acestor tehnici, analiza noastră indică faptul că, pentru fiecare 100 000 de persoane cu vârsta <45 de ani care beneficiază de chiropractică, s-ar observa aproximativ 1,3 cazuri de AVB atribuibile chiropracticii în decurs de 1 săptămână de la manipularea acestora.

Stimările ratei atribuibile indică faptul că AVB-urile asociate manipulării sunt rare, dar există, de asemenea, destul de multă imprecizie în estimare (IC 95%, 0,5 până la 16,7 la 100 000). Mai mult decât atât, avertizăm că astfel de estimări ale ratei pot fi ușor supradimensionate. Declarațiile privind ratele atribuibile implică o asociere cauzală și presupun că valorile observate ale riscului relativ nu sunt afectate de prejudecăți. Acest proiect de studiu nu ne permite să estimăm numărul de cazuri care sunt cu adevărat rezultatul traumatismelor suferite în timpul manipulării.

Din câte știm noi, acest studiu este primul care examinează manipularea chiropractică și accidentul vascular cerebral folosind o tehnică de măsurare a expunerii care este complet independentă de definirea cazului și care este manipulată în mod identic atât la cazuri, cât și la martorii eșantionați în mod corespunzător. În timp ce observațiile de aici sunt compatibile cu argumentul că există un risc crescut de AVB la adulții tineri ca urmare a manipulărilor cervicale, așa cum sunt efectuate în practica clinică din această provincie, acestea nu oferă totuși dovezi concludente. Această utilizare a datelor administrative a oferit o oportunitate de a studia asociația în mod obiectiv, dar se remarcă limitări.

Este posibil ca definiția VBA pe baza codurilor ICD-9 selectate din înregistrările spitalicești să fi condus la o cohortă de cazuri suprainclusă sau subinclusă. Definiția noastră a cazurilor nu surprinde evenimentele neospitalizate, hemoragiile subarahnoide secundare disecțiilor arterelor vertebrale înalte sau disecțiile arterelor carotide. Cazurile VBA au fost definite în mod restrâns cu ajutorul unor coduri ICD-9 selectate, identificate prin consultarea cu experți în accidente vasculare cerebrale și cu un departament de înregistrări medicale. Validarea pozitivă a tipului de AVC ar necesita imagistică de diagnosticare și teste invazive care depășesc cu mult domeniul de aplicare al studiului actual. Cu toate acestea, conform acestei definiții, un total de 0,42% din toate internările în spital cu un diagnostic de AVC în perioada 1993-1998 au fost clasificate ca având un diagnostic de AVB. Această cifră se referă la disecții și ocluzii ale arterelor posterioare și pare rezonabilă în comparație cu o estimare publicată de 1,3 disecții cervicale la 1000 de accidente vasculare cerebrale.19 Cu o vârstă medie de 60 de ani, cazurile noastre sunt mai în vârstă decât cele din rapoartele de caz de AVB traumatic acumulate într-o revizuire a rapoartelor de caz în care vârsta medie a fost de 39 de ani.7 În timp ce acest lucru ar putea indica o problemă cu definirea cazurilor, este de asemenea posibil să existe o prejudecată de publicare în rapoartele de caz spre cazuri mai neobișnuite.20

Acumularea datelor de expunere a fost, de asemenea, luată în considerare. În timpul acestui studiu, planul de asigurări de sănătate din Ontario acoperea 20 de vizite pe persoană pe an fiscal (aproximativ 10 dolari pe vizită). Vizitele care depășesc acest număr nu ar fi fost, în general, acoperite de OHIP. Prin urmare, este posibil ca nu toate vizitele chiropractice să fi fost capturate în acest studiu. Cu toate acestea, numărul de vizite ratate este probabil mic, deoarece 77% dintre cei 267 de pacienți care au avut vizite de chiropractică au avut ≤15 vizite, iar 85% au avut <20 de vizite.

Se remarcă limitările codului de diagnostic de facturare a chiropracticii, utilizat pentru a determina dacă o vizită de chiropractică a fost probabil să fi implicat o ajustare cervicală. Acest cod este utilizat pentru a reflecta zona generală a plângerii pacientului, dar aplicarea codurilor între cabinetele de chiropractică nu este standardizată. Este probabil ca, prin utilizarea acestui cod, unele vizite să fi fost clasificate ca fiind cervicale când, de fapt, nu a fost efectuată nicio ajustare cervicală și viceversa. Cu toate acestea, acest cod a fost utilizat totuși ca un indicator aproximativ al vizitelor care au presupus manipulări de un tip relevant din punct de vedere fiziologic pentru rezultatul VBA.

VBA-urile sunt evenimente rare cu consecințe potențial nefaste. Atunci când acestea apar la adulți tineri altfel sănătoși, tendința naturală de a căuta o explicație (prejudecată de reamintire sau de ruminație) poate exagera asocierea aparentă cu utilizarea serviciilor de chiropractică.20 Asocierea ar putea apărea, de asemenea, din confuzie, în care o anumită patologie subiacentă a dus atât la VBA, cât și la simptome precum durerea de gât pentru care cineva a căutat în primul rând asistență chiropractică. În unele cazuri, durerea de gât este singurul semn al unei disecții de arteră vertebrală, motivând o persoană să apeleze la tratament chiropractic. În acest caz, manipularea cervicală ar putea declanșa un accident vascular cerebral dramatic al trunchiului cerebral.21

Aceste surse potențiale de părtinire nu pot fi abordate fără adoptarea unui protocol de studiu riguros. Studiul prospectiv al unui astfel de eveniment rar s-ar putea dovedi extrem de dificil și consumator de timp, ceea ce face ca proiectele de tip caz-control să fie mai probabile. Tehnicile de diagnosticare minuțioase pentru a confirma tipul de accident vascular cerebral, cum ar fi cele observate în lucrarea lui Norris et al,3 trebuie să fie asociate cu o evaluare la fel de riguroasă a expunerii, inclusiv utilizarea serviciilor chiropractice într-o populație de control selectată în mod corespunzător și pentru o perioadă de timp comparabilă.22 În lipsa unor astfel de studii, o adevărată asociere, în cazul în care aceasta ar exista, nu poate fi cuantificată fără părtinire și nici chiropracticienii nu pot fi absolviți de faptul că au provocat daune în cazul în care asocierea este falsă.

Rămâne de explicat de ce o asociere între manipularea chiropractică și AVB a fost observată doar la tineri. Dacă ar exista o asociere, ne-am aștepta ca aceasta să existe indiferent de vârstă. Este posibilă o diluare a efectului la grupele de vârstă mai înaintată, unde este mai probabil ca VBA să fie legată de alte afecțiuni medicale. S-ar putea, de asemenea, ca, în cazul în care ar exista o predispoziție la disecția arterei vertebrale, aceasta să se manifeste la o vârstă mai timpurie. Pe de altă parte, este posibil ca chiropracticienii să efectueze un tratament mai agresiv la pacienții mai tineri.

Chiar și în lipsa unor răspunsuri definitive la aceste întrebări, este justificată prudența din partea practicianului și a pacientului, iar pacienții ar trebui să fie conștienți de riscurile posibile, oricât de îndepărtate. Formarea adecvată în tehnicile de manipulare cervicală și respectarea ghidurilor profesionale deja existente sunt importante și sunt menite să prevină leziunile. Cu toate acestea, în analiza RAND9 , complicații ale leziunilor măduvei spinării au fost observate la pacienți fără factori de risc predispozanți sau teste premanipulative pozitive. Pe scurt, practicianul nu poate evalua în mod fiabil riscul de leziune a sistemului nervos central pentru un anumit pacient supus unei manipulări. Mai mult, raportul RAND a afirmat: „în multe cazuri, manipulatorul nu a reușit să înceteze tratamentul chiar și după apariția semnelor și simptomelor de ischemie vertebrobasilară.”

În cele din urmă, nivelul acceptabil de risc asociat unei intervenții terapeutice trebuie, de asemenea, să fie pus în balanță cu dovezile de eficacitate terapeutică. Prin urmare, sunt indicate cercetări suplimentare atât în ceea ce privește beneficiile, cât și daunele asociate cu manipularea coloanei cervicale. Practicanții acestei tehnici ar trebui să fie chemați să demonstreze beneficiile bazate pe dovezi ale acestei proceduri și să definească indicațiile specifice pentru care beneficiile intervenției depășesc riscul.

Solicitări de retipărire la Deanna M. Rothwell, Institute for Clinical Evaluative Sciences, G-106, 2075 Bayview Ave, 2075 Bayview Ave, Toronto, Ontario M4N 3M5, Canada.

Institutul pentru Științe Clinice de Evaluare este susținut de Ministerul Sănătății din Ontario. Nici constatările și nici interpretarea lor nu trebuie atribuite vreunei agenții de susținere sau sponsorizare.

.