Managementul terapeutic al unei malocluzii de pseudo-clasa III. Raport de caz | Revista Mexicana de Ortodoncia
INTRODUCEREDefiniție
Malocluzia de pseudo-clasa III, mușcătura funcțională sau malocluzia falsă de clasa III este un produs al unei avansări mandibulare reflexe dobândite din cauza unei discrepanțe între relația centrică (RC) și ocluzia centrică (OC). În această anomalie se constată o relație molară de clasa III în ocluzie centrică și o clasă I în relație centrică, adică există o deplasare mezială a mandibulei pentru a obține un număr cât mai mare de contacte și relaxare musculară. La pacienții în creștere, aceasta poate da naștere la o adevărată clasă III scheletală, dacă nu este corectată în timp util.1,2
Contactele premature la nivelul incisivilor pot duce la o deplasare înainte a mandibulei în malocluziile de pseudo-clasă III pentru a dezangaja incisivii și a permite închiderea cu dinții posteriori.3
Pierderea timpurie a molarilor primari poate provoca, de asemenea, deplasarea mandibulei, datorită modificărilor în ghidajul ocluzal al dinților slab aliniați sau a înclinării linguale a incisivilor maxilari. S-a constatat o corelație semnificativă din punct de vedere statistic între lipsa dinților maxilari, cum ar fi agenezia incisivilor laterali, hipoplazia maxilară, pseudo-clasa III și caninii impactați.4,5
Caracteristicile malocluziilor de clasa III au fost bine documentate și descrise în literatura de specialitate găsind o combinație largă de componente dentoalveolare și scheletice. Printre componentele scheletale se numără: hipoplazia maxilară, prognatismul mandibular și macrognatia sau o combinație a celor două. Printre componentele dentoalveolare se pot regăsi incisivii maxilari proclinați și incisivii mandibulari retroinclinați ca o compensare dentoalveolară. În ceea ce privește malocluziile de pseudoclasa III, multe dintre caracteristicile sale au fost prost înțelese de-a lungul anilor. Tweed6 a clasificat malocluziile de clasa III în două categorii: categoria A și categoria B, unde categoria A a fost definită ca o malocluzie de pseudo-clasa III cu o formă mandibulară convențională. La rândul său, Moyers7 a sugerat că malocluzia de pseudoclasa III era o relație pozițională proastă cauzată de un reflex dobândit.
Din acest punct de vedere, malocluzia de pseudoclasă III a fost definită ca o mușcătură încrucișată anterioară funcțională datorată unei deplasări meziale a mandibulei.
Influența geneticii în etiologia acestei displazii a fost raportată pe scară largă; studiile privind relațiile cranio-faciale la gemeni au furnizat informații utile în ceea ce privește rolul geneticii în această malocluzie. Astfel, Markowitz citat de Da Silva în 2005 evidențiază existența unei transmisii poligenice care nu este legată de sex și care a fost dovedită într-un studiu efectuat pe 15 perechi de gemeni identici și șapte gemeni fraterni. Paisprezece gemeni identici au prezentat aceeași malocluzie de clasa a III-a, iar la gemenii fraternali, doar un cuplu a prezentat malocluzie.4
Etiologie
Diferiți factori etiologici au fost sugerați de Giancotti et al,8 pentru malocluzia de pseudo-clasa III:
-
Factori dentare:
- a.
Erupția ectopică a incisivilor centrali maxilari sau a caninilor.
- b.
Pierderea prematură a molarilor decidui.
-
Factori funcționali:
- a.
Postura anormală a limbii.
- b.
Factori neuromusculari.
- c.
Probleme ale căilor respiratorii sau nazo-respiratorii.
-
Factori scheletici:
- a.
Discrepanță maxilară transversală ușoară.
Caracteristici morfologice ale pacienților din pseudoclasa III9
- a.
Când sunt în relație centrică, incisivii au o relație margine – margine.
- b.
Mandibula este normală ca dimensiune și lungime.
- c.
Incisivii superiori sunt retroclinați, iar cei inferiori sunt proeminenți sau într-o poziție normală.
- d.
În relație centrică, profilul pacientului este drept, iar în repaus este ușor concav.
- e.
Relația molară de clasa I în relație centrică și clasa III în intercuspidare maximă.
TRATAMENT
Momentul ideal de tratare a pacienților care au fost diagnosticați cu o pseudo-clasă III de malocluzie variază în funcție de dentiție, severitate și trăsăturile faciale ale pacientului, dar tratamentul precoce la pacienții cu o mușcătură încrucișată anterioară ușoară până la moderată care prezintă caracteristici normale în relațiile lor scheletice este esențial pentru a preveni transformarea malocluziei într-o anomalie scheletică bine stabilită de clasă III.10
Majoritatea tratamentelor încep în stadiile timpurii ale dentiției deciduale târzii sau mixte timpurii și se termină în dentiția permanentă. Pentru Dr. Thilander11, tratamentul trebuie inițiat în dentiția deciduală și trebuie să vizeze tratarea originii malocluziei sau a interferenței care a cauzat deplasarea mandibulară. În cazul înclinațiilor anormale ale dinților trebuie utilizate dispozitive care îmbunătățesc înclinația incisivilor dentoalveolari și relațiile de overbite și overjet.12
Strategii de tratament
Există diferite alternative pentru managementul terapeutic al malocluziilor de pseudo-clasa III, în special cele axate pe o abordare ortopedică și pe înclinația dentoalveolară.13 Printre acestea se numără: planul înclinat acrilic, plăcile de expansiune activă, plăcile cu arcuri Escher sau de progenie, pistele Planas și mecanica ortodontică două câte patru, cum ar fi arcul de utilitate sau de protuberanță.8,14-16
Din punct de vedere al managementului anortodontic, există puține rapoarte de caz în literatura de specialitate pentru malocluzia de pseudo-clasa III. Un diagnostic clinic, radiografic și funcțional precis va duce la un management biomecanic adecvat al cazului.17
CASĂ CLINICĂ
Pacienta de sex feminin, în vârstă de 13 ani, fără date relevante în antecedentele sale medicale, se prezintă la Facultatea de Stomatologie a Universității Del Valle pentru un consult ortodontic. La interogatoriul pentru plângerea sa principală, aceasta a răspuns: „Nu este o problemă: „Pentru că am un overbite inversat”.
La examenul clinic, ea nu prezenta nicio afecțiune care să constituie o contraindicație pentru tratamentul ortodontic. În ceea ce privește antecedentele dentare, pacienta primise în primii ani de viață tratamente de expansiune maxilară lentă cu aparate detașabile, piste Planas și arcade de progenitură.
Examinarea fizică și clinică a relevat o creștere și dezvoltare normală pentru vârsta ei, un biotip brahifacial, o treime inferioară diminuată, o linie a zâmbetului normală, linia mediană facială coincidentă cu liniile mediane dentare, profil concav, unghiuri nasolabiale crescute și unghiuri mentolabiale plate. Buzele ei erau incompetente în repaus, iar buza inferioară era evertită (Figura 1).
Face, arcade și fotografii de ocluzie înainte de tratament.
La examinarea intraorală se observă o dentiție permanentă în arcada inferioară și una mixtă timpurie în arcada superioară. Muscatura încrucișată anterioară avea un overjet de -4 mm, iar curbura lui Spee era pronunțată în arcada inferioară, cu extrudarea incisivilor. Relația molară era de clasa a III-a în intercuspidație maximă, iar înghesuiala era ușoară pe arcada inferioară și severă în cea superioară.
Analiza funcțională a evidențiat un istoric de respirație orală, iar la manipularea mandibulei s-a observat o discrepanță între relația centrică și intercuspidația maximă cu o deviere sagitală de 3mm și una verticală de 7mm. La manipularea mandibulei ocluzia a fost edge to edge cu infraocluzie posterioară și clasa molară I. În intercuspidație maximă supraînălțarea a fost de -4mm cu și o supraocluzie de 70% cu o clasă molară Angle III (figura 2).
Analiză funcțională clinică și montarea articulatorului.
Analiza modelelor de studiu
În evaluarea modelelor articulate, a devenit evident faptul că a existat o deviere și o discrepanță între CR și CO. Au fost efectuate diferite analize, cum ar fi analiza Moyers18 și Pont19. Analiza Moyers a evidențiat o discrepanță de -13,2 mm între spațiul necesar și cel disponibil pentru erupția dinților în arcada superioară, iar în cazul analizei Pont, s-a constatat o ușoară îngustime transversală în ambele arcade. Ceilalți dinți se aflau într-o percentila de dinți mari. Analiza Bolton nu a fost efectuată deoarece restul dinților permanenți nu erupseră încă (figura 3).
Modele statice în ocluzie centrică.
Analiză radiografică
În radiografia panoramică s-au observat condili rotunjiți, ramus mandibular scurt, trabecule osoase normale, corticale bine definite ale sinusurilor maxilare și dentiție mixtă. Caninii superiori stâng și drept nu aveau spațiu de erupție și au fost diagnosticați ca fiind în stadiul 9 al lui Nolla. Cei trei molari superiori și inferiori se aflau în stadiul 6 de Nolla.
Analiza cefalometrică a evidențiat un unghi crescut al bazei craniene care indică o creștere posterioară a bazei craniene. Maxilarul avea o ușoară retropoziție sagitală (SNA 77°) și perpendiculara lui McNamara la punctul A era la -1mm. Mandibula avea un ramus normal și o lungime a corpului și era poziționată corect în plan sagital (SNB 80°). în plan vertical, unghiul goniometric a fost diminuat, indicând astfel o rotație mandibulară înainte și în sus. În ceea ce privește relația intermaxilară, Unghiul de convexitate a fost de -2mm ceea ce a dus la un profil concav, iar în plan sagital există o diferență maxilo-mandibulară de -3mm conform evaluării WITS.20 Incisivii inferiori erau aproape în valorile normale (87°), iar cei superiori erau sever retroclinați (97°). Înălțimea facială anterioară a fost redusă în detrimentul terțului inferior având în vedere, totuși, faptul că analiza radiografică a fost efectuată în intercuspidare maximă. Analiza țesuturilor moi arată un plimentmentolabial mărit și un unghi nasolabial obtuz (112°) (figura 4).
Film lateral inițial al capului și radiografie panoramică.
Diagnostic
Relație sagitală intermaxilară pseudo-clasa III cu deviere verticală și sagitală a mandibulei. Retracție maxilară ușoară, biotip brahifacial, profil concav, procheilia inferioară și incisivii superiori retroclinați.
Obiectivele tratamentului
Corectarea mușcăturii încrucișate anterioare pentru a permite dezvoltarea normală a maxilarului, corectarea retroclinației și retroclinației incisivilor superiori, pentru a face loc pentru erupția caninilor superiori și pentru a obține o ocluzie funcțională și stabilă.
Alternative de tratament
Tratamentul anomaliilor dentoalveolare ale malocluziei de pseudoclasa III variază în funcție de preferințele și experiențele clinice ale ortodontului, dar în primul rând se urmărește îmbunătățirea înclinațiilor incisivilor care au fost afectați de relația verticală intermaxilară, ceea ce reprezintă provocarea terapeutică de a deschide mușcătura înainte de a corecta overjetul. În acest caz, diagnosticul inițial ne-a permis să interceptăm malocluzia pentru a oferi o dezvoltare sagitală normală a maxilarului la pacienta în vârstă de 13 ani, evitând astfel o posibilă intervenție chirurgicală ortognatică la sfârșitul perioadei de creștere.
Plan de tratament și evoluție
Prima etapă a tratamentului a constat în utilizarea unei mecanici de doi pe patru cu tuburi lipite pe dinții cu numărul 16 și 26 și a bracketurilor de prescripție MBT (3M) în incisivii superiori. Arcurile spiralate active au fost plasate bilateral de la primul molar până la incisivii laterali cu arcuri australiene de 0,018″ pentru a deschide spații pentru erupția dinților nr. 13 și 23 și, de asemenea, pentru a realiza protracția și proclinația incisivilor superiori. Pentru ca mișcarea să fie eficientă, supra mușcătura trebuia corectată, prin urmare, blocuri acrilice de 7 mm realizate în timpul montării articulatorului în relație centrică au fost cimentate pe primii molari superiori de fiecare parte, permițând mușcătura și menținând pacientul în această poziție (figura 5).
>Progresia tratamentului.
După realizarea unui overjet pozitiv, au fost plasați brackets în arcada inferioară începând fazele de aliniere și nivelare cu arcuri de Nitinol de 0,014″, 0,018″, 0,017″ × 0,025″ și 0,019″ × 0,025″. Pe măsură ce dinții au erupt, aceștia au fost încorporați treptat în mecanică și, în cele din urmă, au fost plasate arcuri din oțel inoxidabil de 0,019″ × 0,025″ în arcada superioară și inferioară. Nu a existat mecanică de tracțiune pentru canini, spațiul a fost generat doar cu mecanică ortodontică, iar erupția acestora a avut loc spontan.
După terminarea tratamentului ortodontic, au fost plasate retenții detașabile circumferențiale cu bandă acrilică de la 3 la 3 și cârlige Adams la nivelul primilor molari inferiori. S-a făcut o evaluare a rezultatelor obținute, iar pacientul a fost 100% mulțumit de rezultatele obținute (figurile 6-8).
Face, arcuri și fotografii finale de ocluzie.
Modelele finale de ocluzie statică.
Final lateral headfilm, suprapunere și comparație a măsurătorilor.
Pacienta a participat la vizitele de control la fiecare 6 luni în primii doi ani după tratament. Nu au fost observate modificări clinice sau radiografice semnificative și va fi programată pentru un control anual pe parcursul a trei ani.
DISCUȚII
Acest raport de caz prezintă o corecție satisfăcătoare a unei malocluzii de pseudo-clasa III la o pacientă în vârstă de treisprezece ani la care diagnosticul precoce și deciziile terapeutice corecte pentru deschiderea mușcăturii au ajutat la atingerea obiectivelor de tratament. Aparatul de doi pe patru oferă versatilitatea de a avea opțiuni mecanice pentru a corecta pseudo-clasa III într-un mod previzibil, datorită faptului că sistemul mecanic poate fi proiectat pentru a produce cantitatea exactă de mișcare dentoalveolară labială a incisivilor superiori.
Tratamentul precoce al malocluziei de pseudo-clasa III nu numai că a eliminat discrepanța dintre poziția mandibulei în relație centrică și în intercuspidație maximă21,22, dar crește și lungimea arcadei maxilare, ceea ce favorizează o erupție de clasa I a caninilor și premolarilor. Aceste noi relații ocluzale favorizează creșterea maxilară și previne capcana mandibulară care ghidează dinții spre o adevărată malocluzie scheletală de Clasa III.23-25 Prin urmare, corecția dentară are un beneficiu scheletal secundar care contribuie la stabilitatea ocluziei și a relațiilor intermaxilare. Studii precum cele ale lui Anderson și Bendeus15,26 arată că la pacienții cu o mușcătură încrucișată anterioară tratată cu mecanica doi pe patru, punctul A poate crește sagital cu până la 4,5 mm în timpul restului de creștere, ceea ce indică faptul că o corecție timpurie creează un mediu sănătos pentru creșterea maxilară.
| Măsurători | Norma | Pretratament | Post- Tratament | Post.tratament |
|---|---|---|---|---|
| SNA | 82o | 77o | 78o | |
| SNB | 77.7 | 80o | 79o | |
| ANB | 3.7 | (-) 3o | -1o | |
| WITTS | 0 mm | (-) 3 mm | -.4 mm | |
| Incisivul superior la planul palatin | 110o | 97o | 115o | |
| IMPA | 90o | 87.5o | 94o |
Măsuri modificate de Riolo, Moyers, McNamara din cauza vârstei pacientului.
Un alt avantaj important al alegerii tratamentului ortodontic interceptiv este acela că este neinvaziv și evită o eventuală intervenție chirurgicală ortognatică în viitor care, pe lângă riscurile sale, presupune ca pacientul să aștepte până la finalizarea creșterii; cu deteriorarea estetică ca o consecință și problemele psihoemoționale pe care aceasta le presupune.
CONCLUZIE
Diferite modele de aparate și maniere terapeutice au fost menționate de-a lungul timpului, de la ortopedie la dispozitive intraorale pentru corecția precoce a malocluziilor de pseudo-clasa III.27-29 Indiferent de tehnica care se realizează, punctele importante ale tratamentului sunt: 1) stabilirea unui diagnostic corect pentru a o diferenția de o clasă III scheletală reală; 2) diagnosticul trebuie să fie cât mai detaliat posibil și 3) intervenția precoce are un raport cost-beneficiu favorabil. Stabilitatea corecției poate depinde de o creștere favorabilă post-tratament.
.