Introducere

Ulcerul piciorului diabetic (DFU) este o complicație a diabetului zaharat cauzată de traumatisme externe sau interne asociate cu diferite stadii ale neuropatiei diabetice și ale bolii vasculare periferice.1

Cea mai gravă consecință a DFU este amputația majoră sau minoră.2 Amputația majoră a fost corelată cu o pierdere dramatică a speranței de viață a acestor pacienți, ceea ce îi expune riscului unor rate de mortalitate mai mari decât cancerele de colon, de prostată și de sân sau boala Hodgkin.3

Cele mai frecvente cauze de amputație la pacienții cu DFU sunt ischemia și infecția.4 Infecția piciorului diabetic (IFD) rămâne cea mai frecventă complicație diabetică, afectând 60% din DFU, uneori necesită spitalizare și este cel mai frecvent eveniment precipitant care duce la amputații.5-7

Managementul infecției necesită o atenție deosebită pentru a avea un diagnostic corect și timpuriu al afecțiunii, pentru a obține specimene adecvate pentru cultură, pentru a selecta în mod chibzuit terapia antimicrobiană empirică și apoi definitivă, pentru a determina rapid când sunt necesare intervenții chirurgicale și pentru a oferi toate celelalte tipuri de îngrijire a plăgilor necesare.4

Osteomielita (OM) este cea mai frecventă infecție a DFU, apare în >20% din infecțiile moderate și în 50%-60% din infecțiile severe și este asociată cu rate ridicate de amputații.8

MOM la nivelul piciorului diabetic (DFO) implică de obicei antepiciorul (cea mai frecventă localizare a DFU) și se dezvoltă prin răspândire contiguă din țesuturile moi suprapuse și pătrunderea prin osul cortical și în cavitatea medulară.9

În mod tradițional, DFO a fost considerată o infecție complexă și dificil de tratat, cu o rată ridicată de recidivă,10 și este una dintre cele mai controversate probleme atunci când se abordează sindromul piciorului diabetic.11

În ciuda gravității acestei complicații, din păcate, nu există ghiduri convenite pentru managementul DFO, iar aceasta este una dintre cele mai controversate și dificile probleme din domeniu. Grupul internațional de lucru pentru piciorul diabetic a recunoscut că DFO este un domeniu în care sunt necesare linii directoare pentru diagnostic și tratament (care ar putea fi modificate în funcție de disponibilitatea serviciilor și resurselor locale în diferite centre și comunități).11,12

DFO reprezintă o provocare atât în ceea ce privește aspectele de diagnosticare, cât și cele terapeutice, iar multe consecințe ale afecțiunii sale sunt legate de diagnosticul tardiv, de referirea întârziată sau de tratamentul neindicat.

Această recenzie și-a propus să analizeze dovezile privind managementul DFO și să discute diferitele opțiuni, provocări și nevoi în ceea ce privește această problemă.

Metode

A fost efectuată o revizuire narativă a dovezilor, concentrându-se pe opțiunile de tratament ale terapiei medicale (tipul, calea și durata antibioticelor), terapia chirurgicală și terapia coadjuvantă pentru DFO.

Strategia de căutare

PubMed, Cochrane Library și Web of Science au fost căutate în decembrie 2018 pentru studii retrospective și prospective și studii controlate randomizate (RCT) publicate din ianuarie 2008 până în decembrie 2018. Bazele de date au fost căutate utilizând cuvintele-cheie „management”, „diabetic foot”, „osteomielitis” și „diabetic foot osteomyelitis”. Căutările au fost filtrate pentru studiile publicate în limba engleză.

Selecția studiilor

Doi recenzori independenți au verificat toate titlurile și rezumatele pentru eligibilitate pe baza criteriilor de includere predefinite (EGM și YGA). În cazul în care criteriile de eligibilitate erau neclare pe baza acestei prime verificări, s-a obținut textul integral pentru o evaluare suplimentară. Un al treilea recenzent a rezolvat dezacordurile (JLM).

Am inclus studii publicate în engleză și spaniolă. Populația studiată a studiilor a fost definită ca subiecți cu diagnostice de DFO. Ne-am limitat analiza noastră de la intervenții la modalitățile terapeutice, excluzând intervențiile de diagnostic, preventive sau educaționale. Nu am limitat cadrul de îngrijire al studiilor incluse. Listele de referințe ale tuturor studiilor recuperate au fost verificate încrucișat pentru rapoarte suplimentare. Rezumatele tuturor studiilor au fost analizate pentru a exclude articolele care îndeplineau criteriile noastre de excludere. Au fost efectuate revizuiri ale textelor complete pentru a determina dacă studiile rămase îndeplineau criteriile de includere.

Criteriile de excludere au fost articole neoriginale, inclusiv scrisori sau comentarii, serii de cazuri și studii fără date disponibile pentru analiză. În plus, referințele analizelor narative și sistematice au fost analizate cu atenție pentru articole suplimentare.

Un total de 194 de înregistrări au fost identificate inițial prin căutarea literaturii. La finalul procesului de screening, 24 de studii au îndeplinit criteriile de includere. Distribuția studiilor a fost: tratament medical (n=9), tratament chirurgical (n=9), tratament medical și chirurgical (n=3) și terapii adjuvante (n=3; Figura 1).

Figura 1 Fluxul studiilor prin revizuire.

Oteomielita piciorului diabetic-opțiuni de tratament: analiza dovezilor

Tratament medical

Literatura arată că tratamentul tradițional al DFO a fost rezecția osului necrotic și infectat. Cu toate acestea, au existat unele studii care au demonstrat cele mai mari rate de remisiune atunci când pacienții cu DFO au fost tratați exclusiv cu antibiotice. Probabil, principala limitare pentru susținerea acestei opțiuni terapeutice este faptul că aceste studii13,14 au fost retrospective și nu au inclus o urmărire posttratament suficientă (cel puțin 12 luni) pentru a detecta episoade de noi DFO și/sau ulcerații recurente. În prezent, există o tendință din ce în ce mai mare către terapia nechirurgicală pentru DFO.15

Conform celor mai acceptate ghiduri,4,16 există un consens cu privire la momentul în care se poate încerca în primul rând tratamentul nechirurgical. Aceste criterii sunt:

• Nu există septicemie persistentă asociată cu DFO.
• Pacientul poate primi și tolera un tratament antibiotic adecvat.
• Gradul de distrugere osoasă nu a cauzat o compromitere iremediabilă a mecanicii piciorului.
• Pacientul preferă să evite intervenția chirurgicală.
• Comorbiditățile pacientului conferă un risc ridicat la intervenția chirurgicală.
• Nu există contraindicații la terapia antibiotică prelungită.
• Nu este altfel necesară intervenția chirurgicală în infecția sau necroza țesuturilor moi adiacente.
• Infecția este limitată la leziuni mici ale antepiciorului care sunt ușor de descărcat.
• Pacienții au o stare vasculară bună care permite răspândirea medicamentelor și disponibilitatea țesuturilor.
• Nu este disponibil un chirurg cu calificare adecvată.
• Nu sunt disponibile sala de operație și alte facilități chirurgicale.
• Costul intervenției chirurgicale interzice pacientului să se supună operației.

Principalele avantaje ale tratării medicale a DFO sunt absența modificărilor biomecanice care cresc ratele ulcerațiilor recurente prin transferul de presiune către alte locații ale piciorului care pot apărea după procedurile chirurgicale,17 absența chirurgilor experți disponibili sau a facilităților chirurgicale necesare,16 și un profil mai eficient din punct de vedere al costurilor prin reducerea riscului și a spitalizării asociate cu procedurile chirurgicale. Cu toate acestea, are limitări, care includ riscul de infecții recurente din cauza osului infectat rămas, riscul de ulcerație recurentă din cauza persistenței deformării osoase la originea UF și toxicitatea și efectele adverse legate de administrarea prelungită a antibioticului, de exemplu, dezvoltarea rezistenței bacteriene sau riscul de boală Clostridium difficile16,18.-21

Literatura recentă coroborează antibioticele ca tratament de primă intenție, în special din leziunile mici ale antepiciorului care sunt ușor de descărcat și în cazurile în care intervenția chirurgicală duce la destabilizarea mecanicii piciorului;16,22 cu toate acestea, unele localizări ale antepiciorului, cum ar fi zona metatarsiană, au demonstrat riscuri mai mari de complicații decât alte localizări ale antepiciorului.23

Pe baza studiilor care au analizat tratamentul medical,18,22-30 au fost demonstrate rate bune de remisiune ->63,5%-82,3%23,25 – care pot fi asumate ca fiind un răspuns pozitiv la tratament. Cu toate acestea, există probleme atunci când vine vorba de transferul în practica clinică, din cauza lipsei de consens în ceea ce privește durata, calea de administrare și criteriile de diagnostic pentru infecția osoasă.

Peste 80% din studiile bazate pe tratamentul medical al DFO au fost retrospective și a existat doar un singur RCT, care a demonstrat că, pentru pacienții selectați în mod corespunzător, terapia cu antibiotice fără intervenție chirurgicală a fost eficientă22 (Figura 2). Game și Jeffcoate25 au furnizat cele mai mari rate de remisiune ale pacienților cu DFO tratați cu un regim antibiotic cu spectru larg ales în mod empiric. Criteriul folosit pentru a defini remisiunea a fost supraviețuirea pacientului cu un membru intact la 12 luni după ce medicul a considerat că infecția osoasă a fost eradicată, dar fără a se efectua teste imagistice pentru confirmare. Studiile care au efectuat culturi osoase microbiologice pentru stabilirea regimurilor antibiotice folosind antibiograme au prezentat rate de remisiune a DFO de 64%,28 72,8%,30 și 81,2%.26 Diferența dintre ratele de remisiune ar putea fi asociată cu metodele utilizate pentru obținerea probelor osoase, și anume, prin biopsie percutanată în primul studiu și apoi prin debridarea osoasă a ulcerului în celelalte două studii. În general, acestea au raportat un tratament de succes fără tratament chirurgical, cu remisiune în aproximativ două treimi din cazuri.

Figura 2 Distribuția ratelor de remisiune a osteomielitei piciorului diabetic cu tratament antibiotic.

În plus, unele studii au investigat și alți parametri asociați cu rezultate bune ale DFO, care includ o scădere a biomarkerilor inflamatori, cum ar fi rata de eritrocitare-sedimentare (ESR) și CRP,31-33 remineralizarea osoasă la radiografia simplă și vindecarea completă a oricăror răni ale țesuturilor moi suprapuse.9 Cu toate acestea, compararea acestor studii este dificilă, din cauza variabilității protocoalelor de prescriere a antibioticelor și a lipsei markerilor inflamatori sau a dovezilor radiologice de confirmare.

Cum se aleg antibioticele și calea de administrare

Pentru mulți ani, terapia cu antibiotice pentru DFO a fost administrată intravenos pentru perioade îndelungate.34

Cu toate acestea, în ultimii ani, două revizuiri ale literaturii de specialitate nu au găsit nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic între administrarea orală și parenterală a antibioticelor pentru tratamentul OM dacă bacteriile erau sensibile la antibioticul administrat35,36.

Pe de altă parte, date farmacocinetice interesante au arătat că antibioticele care ating cele mai mari rapoarte de concentrație osoasă:serică (adică fluorochinolonele, sulfonamidele, ciclinele, macrolidele, rifampicina, acidul fusidic și oxazolidinonele) sunt, de asemenea, cele cu cea mai mare biodisponibilitate în timpul administrării orale a acestor agenți.36

Într-o analiză realizată în 2017,37 Senneville et al au afirmat că este logic să se acorde prioritate antibioticelor care prezintă o difuzie ridicată în os (adică un raport os:sânge >0.3) și să aibă o bună biodisponibilitate orală (adică >90%), datorită duratei prelungite a tratamentului care este de obicei recomandată în aceste contexte și naturii cronice a infecției osoase care se întâlnește la pacienții cu DFO.

Selecția unui agent antibiotic pentru a trata DFO ar trebui să înceapă cu selectarea agenților care acoperă agenții patogeni presupuși testați. Cultura osoasă oferă cele mai precise informații microbiologice, iar biopsia osoasă chirurgicală sau percutanată este metoda optimă de obținere a unei probe de os necontaminat.37,38

Combinațiile a doi agenți cu disponibilitate orală ridicată și difuzie osoasă s-au dovedit a trata DFO. Rifampicina, fluorochinolonele (ofloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina sau moxifloxacina) și combinațiile β-lactame-fluorochinolone par a fi adecvate pentru tratamentul DFO induse de stafilococi și Gram-negative.28,39,40

Cu toate acestea, acest lucru poate fi limitat, din cauza riscului de apariție a evenimentelor adverse, antibioticele fiind hepatotoxice și nefrotoxice la pacienții care sunt susceptibili de a avea comorbidități și care primesc tratamente multiple. Prin urmare, trebuie să ținem cont de dozele zilnice și de potențialele evenimente adverse ale antibioticelor cu biodisponibilitate orală și difuzie osoasă satisfăcătoare pentru tratamentul pacienților cu DFO.36,41

Durata regimului antibiotic

Tratamentul antibiotic de lungă durată a fost obișnuit în studiile retrospective și seriile de cazuri publicate privind tratamentul medical al DFO. Embil et al18 au raportat o durată medie a tratamentului antimicrobian oral de 40±30 săptămâni. Valabhji et al29 au raportat o durată mediană a antibioticelor de 24 (12-48) săptămâni.

Cu toate acestea, în ultimul deceniu, studiile cu modele metodologice mai bune au început să arate tratamente antibiotice mai scurte pentru DFO. Într-un studiu retrospectiv, Senneville et al. au descris o durată medie a tratamentului antibiotic de 11,5±4,21 săptămâni. Game și Jeffcoate25 au raportat o durată medie a tratamentului empiric inițial cu antibiotice orale și intravenoase de 61 de zile (interval 3-349 de zile) și 16 zile (interval 1-44 de zile). Într-un studiu efectuat pe 77 de pacienți cu rezultate microbiologice la biopsia osoasă, Lesens et al26 au raportat că 34% au primit tratament timp de 6 săptămâni, 36% timp de 9 săptămâni și 30% timp de 12 săptămâni sau mai mult. Chiar și așa, variabilitatea metodologică dintre aceste serii nu permite o comparație ușoară și nu se pot trage concluzii cu privire la perioada de tratament antibiotic.

Din acest motiv, în 2012, un ghid al Societății Americane de Boli Infecțioase4 a furnizat duratele recomandate pentru tratamentul antibiotic: durată scurtă (2-5 zile) atunci când o rezecție radicală nu lasă un țesut rezidual infectat și tratament prelungit (≥4 săptămâni) atunci când rămâne un os infectat și/sau necrotic.

Ca atare, după prelungirea tratamentului antibiotic după debridare timp de >6 săptămâni și administrarea unui tratament intravenos timp de mai mult de o săptămână, pare probabil ca osul rezidual din mare să fie vital; prin urmare, acesta poate fi tratat mai rapid decât oasele infectate cu necroză.

Cu puțin timp mai târziu, Tone et al42 au publicat primul studiu care a comparat 6 săptămâni versus 12 săptămâni de tratament medical al DFO. Autorii au efectuat analiza microbiologică a izolatelor bacteriene și au ales un regim antibiotic specific. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește ratele de remisiune între grupuri (60% față de 70%, P=0,50), dar au fost semnificativ mai puține evenimente adverse în cazul tratamentului mai scurt. S-a demonstrat că tratamentul cu antibiotice poate duce la insuficiență renală la mai mult de un sfert dintre pacienți.43

Pentru că conceptul de remisiune a DFO este subiectiv, recent Vouillarmet et al44 au examinat utilitatea tomografiei computerizate cu emisie de foton (SPECT)/CT a globulelor albe (WBC) ca marker predictiv al remisiunii DFO după 6 săptămâni de tratament medical al pacienților cu DFO. Dintre cei 45 de pacienți, 51,1% au avut o SPECT/CT WBC negativă după 6 săptămâni de tratament antibiotic. Pe parcursul a 12 luni de urmărire, nu a existat nicio recidivă la niciun pacient cu un WBC SPECT/CT negativ. În eșantionul total, rata de remisiune a DFO a fost de 84,4%, iar sensibilitatea WBC SPECT/CT la 12 săptămâni pentru a prezice remisiunea a fost de 100%.

În concluzie, este nevoie urgentă de mai multe studii pentru a extinde rezultatele primului și singurului RCT publicat,42 în care o cură de antibiotice de 6 săptămâni nu a fost inferioară unei cure mai lungi și pentru a determina durata antibioticelor în tratamentul OM atunci când aceasta este asociată cu o infecție a țesuturilor moi. Având în vedere rata ridicată de recurențe observată la pacienții cu DFO, pare mai adecvat să se considere succesul tratamentului ca fiind o remisiune a tuturor semnelor de infecție, inclusiv evaluarea imagistică până la un an de la încheierea tratamentului.4,9

Puncte cheie: tratamentul medical

Durata tratamentului antibiotic nu trebuie să depășească 6 săptămâni.

Administrarea orală a demonstrat rezultate mai bune decât cea parenterală.

Tratamentul medical efectuat trebuie să se bazeze pe bacteriile identificate în timpul prelevării de probe osoase ori de câte ori este posibil (biopsia percutanată este cea mai sigură metodă, dar necesită pregătire profesională).

Tratamentul prelungit cu antibiotice ar putea fi o limitare la pacienții cu infecție cauzată de bacterii complicate, anticoagulate sau multirezistente.

Creșterea la nivel mondial a prevalenței bacteriilor multirezistente ar putea afecta alegerea tratamentului medical. Această preocupare ar putea favoriza preferința pentru rezecția osoasă pentru siguranța pacientului și diminuarea complicațiilor în viitorul apropiat.

Tratament chirurgical

În ciuda studiilor publicate cu privire la eficacitatea intervenției chirurgicale în OM, ghidurile Grupului Internațional de Lucru pentru Piciorul Diabetic au recomandat că trebuie luată în considerare intervenția chirurgicală în cazurile de OM însoțită de infecție a țesuturilor moi care se răspândește, învelișul țesuturilor moi distrus, distrugere osoasă progresivă la radiografie sau os care iese prin ulcer.9

Într-o declarație de consens pentru diagnosticul inițial și selecția pacienților pentru tratamentul chirurgical al OM de antepicior diabetic, au fost definite unele criterii cu o rată ridicată de acord între autori, care au concluzionat că tratamentul chirurgical al OMD trebuie efectuat în primul rând în anumite circumstanțe:

• DFO cu toxicitate sistemică asociată cu infecție a țesuturilor moi
• distrugere corticală substanțială, osteoliză, fragmentare osoasă macroscopică (sechestrare) sau os necrotic văzut la radiografie
• vizibil, os trabecular expus în mod cronic identificat în cadrul unei ulcerații la nivelul antepiciorului
• spațiu articular deschis sau infectat
• valve cardiace protetice45

Chirurgia este esențială la pacienții cu DFI pentru a drena puroiul, a rezeca în mod economic toate țesuturile necrotice și a reduce drastic biofilmul și, prin urmare, bacteriile incluse în interior. Cu toate acestea, în timp ce intervenția chirurgicală poate fi necesară de urgență pentru tratamentul infecțiilor țesuturilor moi, OM a piciorului diabetic în sine nu este un motiv pentru o intervenție chirurgicală urgentă sau pentru amputare. Cele mai severe și acute complicații legate de IFD, cum ar fi gangrena, septicemia și șocul septic, sunt secundare infecțiilor țesuturilor moi și/sau necrozei țesuturilor ischemice, mai degrabă decât infecțiilor osteoarticulare.37

Recent, managementul chirurgical al DFO s-a bazat pe chirurgia conservatoare (CS) cu scopul de a evita amputațiile minore și majore.46,47 Avantajele chirurgiei ca tratament au fost mult timp considerate esențiale în tratamentul DFO, pentru a ușura acțiunea antibioticelor și chiar pentru a le înlocui atunci când obținem rezultate slabe doar prin administrarea de antibiotice. Alți factori care trebuie luați în considerare sunt complicațiile micro și macrovasculare care compromit alimentarea cu sânge a țesutului infectat al piciorului și caracteristicile osului infectat care afectează în principal partea corticală a osului. Toate aceste procese ar putea duce la scăderea eficacității antibioticelor în aceste zone. În plus, intoleranța la unele antibiotice din cauza bolilor renale sau hepatice și prezența bacteriilor rezistente au fost descrise ca potențiale indicații pentru o abordare chirurgicală a DFO. Un alt avantaj al tratamentului chirurgical bazat pe CS poate fi reducerea duratei antibioterapiei.46 Avantajele descrise de studiile anterioare au fost rata mai mică de amputație, procentul ridicat de salvare a membrelor, riscul scăzut de recidivă prin descărcarea chirurgicală și prelevarea de probe pentru analize microbiologice și histologice.48,49 Datorită acestor avantaje, tratamentul chirurgical a fost considerat o opțiune primară pentru unii autori.20,39,46,49-51

Principalele dezavantaje ale procedurilor chirurgicale sunt posibila apariție a unui sindrom de transfer în care noile ulcere pot duce la o altă complicație, inclusiv o nouă infecție osoasă, costuri mai mari, comorbiditate operatorie crescută și apariția unui picior instabil.17,46

Majoritatea studiilor care au analizat tratamentul chirurgical al OM au stabilit rezultate diferite în ceea ce privește remisiunea, ulcerația recurentă, noi episoade de OM, amputația majoră sau minoră și decesul, dar au existat puține studii cu urmărire pe termen lung și încă și mai puține care au comparat ambele tratamente în mod prospectiv. S-a demonstrat că rezultatele CS sunt în mare măsură legate de prezența ischemiei sau a infecțiilor țesuturilor moi.52

Au existat mai multe studii și rezultate diferite privind rata de recurență și ulcerația recurentă. Aragón-Sánchez și colab. au publicat un studiu prospectiv pentru determinarea acestora și au obținut rate de 4,6% și, respectiv, 43% pentru rezultatele descrise. În ceea ce privește ratele de amputație și mortalitate, același studiu a obținut rate de 39,5% pentru amputații minore, 1,2% pentru amputații majore și 13% în timpul urmăririi.52 Un alt studiu prospectiv a obținut o rată de ulcerație recurentă de 41% și a arătat că primul os metatarsian are cel mai mare risc de ulcerație recurentă.17

Una dintre complicațiile care pot apărea după operație este OM reziduală, iar rezultatul acesteia a fost analizat în mai multe studii. Atway et al53 au obținut o rată de 40,7% de OM reziduală; cu toate acestea, într-un alt studiu aceasta a fost mai mică – 16,9%.52

Alte studii au constatat că o abordare chirurgicală agresivă împotriva IF, inclusiv a OM, la pacienții diabetici spitalizați a fost asociată cu o rată de 13% de amputație deasupra gleznei.54

Unul dintre factorii de prognostic pentru managementul chirurgical al DFO este prezența ischemiei, necrozei sau a infecției țesuturilor moi.50 Fuji și colab. au propus un tratament chirurgical adecvat pentru OM diabetică a antepiciorului care implică ischemie sau infecție moderată-severă a țesuturilor moi, iar rata de vindecare a pacienților cu afectare ischemică a fost de 86,6%, nefiind observată recurența OM.55

Salegerea tehnicii chirurgicale adecvate pentru DFO

Câteva studii au concluzionat că CS fără amputație locală sau de nivel înalt are succes în aproape jumătate din cazurile de DFO.50

Salegerea diferitelor opțiuni chirurgicale depinde uneori de abilitățile chirurgului atunci când lucrează în echipe multidisciplinare. A fost oferit un eșantion de tehnici chirurgicale în rezecția infecției osoase din antepicior, evitându-se în același timp amputațiile. Rolul definitiv al acestor proceduri trebuie evaluat în cadrul unor studii prospective abordate de echipe experimentate în domeniul piciorului diabetic.47 Multe studii au concluzionat că o intervenție chirurgicală limitată (rezecția osului infectat și necrozat fără amputații) combinată cu terapia cu antibiotice poate fi cel mai adecvat tratament.49,56,57

Un alt studiu care a determinat incidența complicațiilor asociate cu închiderea primară în cadrul procedurilor chirurgicale efectuate pentru ODF în comparație cu cele vindecate prin intenție secundară a concluzionat că închiderea chirurgicală primară nu a fost asociată cu mai multe complicații.58

În ceea ce privește tehnicile chirurgicale, un alt studiu recent a evaluat timpul de recuperare și apariția complicațiilor în abordarea dorsală și plantară a rezecțiilor capului metatarsian la pacienții cu ODF complicate de OM. Ambele abordări au redat timpi de vindecare similari; cu toate acestea, pacienții supuși abordului dorsal au dezvoltat mai multe complicații postoperatorii decât cei supuși abordului plantar.59

Puncte cheie: tratamentul chirurgical

Legitimările recomandă ca intervenția chirurgicală să fie recomandată în cazurile de OM însoțită de infecție a țesuturilor moi care se răspândește, învelișul țesuturilor moi distrus, distrugere osoasă progresivă la radiografie sau os care iese prin ulcer.

Tratamentul chirurgical a fost mult timp considerat esențial în tratamentul DFO pentru a ușura acțiunea antibioticelor.

CS în managementul DFO este indicat pentru a evita amputațiile minore și majore.

Principalele dezavantaje ale procedurilor chirurgicale sunt ulcerația recurentă, costurile mai mari, comorbiditatea operatorie crescută și apariția unui picior instabil.

Salegerea diferitelor opțiuni chirurgicale depinde uneori de abilitățile chirurgului atunci când lucrează în echipe multidisciplinare.

Tratament chirurgical versus tratament medical pentru DFO

Au existat puține studii care să analizeze tratamentul medical versus tratamentul chirurgical, primind puțină atenție.

Van et al au comparat rezultatele pacienților cu DFO tratați medical sau chirurgical. Pacienții chirurgicali au fost supuși unui CS asociat cu antibiotice, în timp ce pacienții medicali au primit doar antibiotice.46 CS a contribuit la o creștere a ratei de vindecare a FU cu OM în comparație cu tratamentul medical singur.

Într-un studiu cu pacienți din patru centre din Franța și Spania, Lesens et al au comparat rezultatele celor cu DFO cu Staphylococcusaureus dovedit prin cultură osoasă care au fost tratați medical (doar antibioterapie, în afară de debridarea țesuturilor moi la patul bolnavului) sau chirurgical (tratament operator combinat cu antibioterapie prelungită). Rezultatele au fost similare pentru cele două grupuri: favorabile în proporție de 80% în grupul chirurgical și 87% în grupul medical.60

Într-un alt studiu retrospectiv cu 147 de pacienți cu DFO, Game și Jeffcoate au constatat că 113 pacienți tratați doar cu antibioterapie au suferit amputarea unui membru (amputație majoră la șase pacienți și amputație minoră la 28), iar ratele de remisiune au fost similare atât în grupul chirurgical, cât și în cel medical (78.6% și 82,3%).61

Tan et al. au raportat o rată mai mică de amputație deasupra gleznei la pacienții care au fost supuși la debridare sau amputație locală limitată decât la pacienții tratați doar cu antibioterapie, cu o ședere mai scurtă în spital.54

Primul studiu clinic randomizat prospectiv care a comparat rezultatele pacienților tratați cu abordări medicale versus chirurgicale pentru DFO a fost în 2014, raportând rezultatele unui studiu prospectiv care a avut ca scop compararea rezultatelor pacienților cu DFO tratați doar cu antibiotice versus pacienții care au fost supuși CS. La finalul unei urmăriri post-tratament de 12 săptămâni, 18 pacienți (75%) au obținut vindecarea primară în grupul medical față de 19 pacienți (86,3%) în grupul chirurgical (P=0,33). Nu s-a constatat nicio diferență între cele două grupuri în ceea ce privește timpul de vindecare (7 versus 6 săptămâni) sau amputațiile minore (P=0,336). Autorii au concluzionat că antibioticele și tratamentul chirurgical au rezultate similare în ceea ce privește ratele de vindecare, timpul până la vindecare și complicațiile pe termen scurt la pacienții cu ulcere neuropatice ale antepiciorului complicate de OM fără ischemie sau infecții necrozante ale țesuturilor moi.22

În tabelul 1, au fost rezumate principalele criterii de decizie pentru abordările medicale versus chirurgicale.

Tabelul 1 Criterii de selecție a abordărilor preponderent antibiotice sau chirurgicale pentru osteomielita piciorului diabetic

Un studiu de cohortă prospectiv privind eficacitatea tratamentului chirurgical și medical combinat la pacienții cu OM care implică în principal antepiciorul a concluzionat că tratamentul chirurgical și medical combinat pentru OMD poate obține un rezultat acceptabil pentru membrele-rate de salvare acceptabile și reduce timpul de vindecare, durata tratamentului cu antibiotice și rata de recurență a plăgilor.62

În concluzie, opinia experților și studiile retrospective cu dovezi de nivel scăzut determină adesea modul în care sunt tratați pacienții, nepermițând un consens clar și standardizat asupra terapiei.63

În ciuda existenței unor ghiduri publicate, abordările de management pot varia foarte mult,64,65 iar diferiți profesioniști au puncte de vedere diferite cu privire la alegerea antibioticelor, calea și durata de administrare și locul intervenției chirurgicale.66

Terapii adjuvante

Până în prezent, nu există date suficiente pentru a demonstra eficacitatea diferitelor practici terapeutice adjuvante, cum ar fi factorii de creștere a granulocitelor, terapia cu oxigen hiperbaric și sistemele locale de eliberare a antibioticelor, în tratamentul DFO.67-72

Problema gravă a rezistenței agenților patogeni pozitivi și lipsa de noi agenți antimicrobieni reprezintă provocările majore în managementul acestor pacienți. Ca soluție la această problemă, mulți au ales sistemele locale de administrare a antibioticelor.73-76

În teorie, principalele avantaje ale sistemelor locale de administrare a antibioticelor sunt nivelurile mai ridicate de concentrație a antibioticului în zona afectată, avantajele farmacocinetice, capacitatea de a depăși posibilitatea apariției agenților patogeni rezistenți și, în cazul materialelor biodegradabile, evitarea procedurilor chirurgicale suplimentare. Cu toate acestea, experiența în DFO a fost limitată la rapoarte de caz și serii de cazuri și nu există date care să poată fi utilizate pentru a compara această terapie cu terapia medicală standard. Prin urmare, nu putem face în prezent nicio recomandare specifică privind indicațiile sau timpii de aplicare a acestui tratament.77

Cea mai recentă analiză privind sistemele locale de eliberare a antibioticelor78 a concluzionat că acestea reprezintă o opțiune farmaceutică promițătoare în tratamentul DFI-urilor. Sunt necesare studii clinice randomizate bine concepute pentru a stabili eficacitatea acestora și pentru a defini cadrul de utilizare a acestora. În prezent, rolul sistemelor locale de eliberare a antibioticelor în tratamentul IFD este limitat și în afara practicii de rutină.

Discuție

Atât opțiunile medicale, cât și cele chirurgicale s-au dovedit a fi eficiente în tratamentul OM.21,22,28,28,37,60,66 Cu toate acestea, există și unele criterii pentru care există un consens cu privire la care ar fi cel mai bun tratament inițial în funcție de caracteristicile pacientului. Astfel, atunci când OM se asociază cu o infecție a țesuturilor moi sau ischemie,9 atât prezentarea, cât și caracteristicile clinice sunt diferite și, prin urmare, și managementul. Prin urmare, prima concluzie ar putea fi că nu există un singur tratament pentru DFO, deoarece nu este o boală unică, iar asocierea sa cu infecția țesuturilor moi, ischemia, localizarea și caracteristicile pacientului determină rezultatul, indiferent de opțiunile de tratament.

După analiza literaturii de specialitate, putem spune că există un consens cu privire la momentul în care tratamentul chirurgical sau medical ar fi prima opțiune în tratarea DFO.9,16,22,37

Cu toate acestea, atunci când tratăm DFO pe cale medicală, este necesar să asigurăm o bună alegere a antibioticelor, cu o bună biodisponibilitate și o durată adecvată a tratamentului în funcție de caracteristicile pacientului și ale infecției,37 evaluând dozajul,36 deoarece în absența unor terapii de rezecție osoasă, tratamentul antibiotic ar trebui să fie de cel puțin 6 săptămâni,4,42 ceea ce indică literatura de specialitate, iar în acest caz durata și posologia vor fi determinate de caracteristicile și comorbiditățile pacientului. La pacienții cu afecțiuni renale, doza de antibiotice trebuie ajustată de la bactericid la bacteriostatic, afectând eficacitatea antibioticului.

O altă barieră în tratamentul medical al OM este momentul exact în care trebuie întreruptă terapia cu antibiotice. Marja de referință de 6 săptămâni colectată în literatura de specialitate se bazează pe un singur studiu.42 Ea nu pare suficient de puternică pentru a susține o recomandare universală. Este posibil să existe pacienți la care terapia cu antibiotice ar trebui prelungită, dar încă nu avem un răspuns cu privire la durata acesteia.

O altă limitare importantă în ceea ce privește tratamentul medical al OMD este dificultatea de a obține o probă de os pentru cultura microbiologică, deoarece există limitări în obținerea probelor de cultură. Există discrepanțe în ceea ce privește cel mai bun mod de a obține proba. Recomandările din literatura de specialitate pentru biopsia osoasă percutanată se bazează, de asemenea, pe experiența unui singur grup.79 Rețineți că aceste proceduri sunt dificil de realizat, din cauza limitărilor de pregătire a profesionistului, a instrumentelor și a facilităților (resurse precum o sală de operație).26,80 În acest fel, uneori – mai ales în asistența medicală primară, unde obținerea culturilor osoase și, mai mult, a culturilor percutanate ar fi limitată – tratamentul antibiotic este ghidat orbește, limitând și începutul acestui management. Este important de subliniat faptul că rezultate mai bune ale DFO cu antibiotice au fost obținute în studii în care selecția antibioticelor s-a făcut pe baza culturii osoase; prin urmare, aceste rezultate nu pot fi extrapolate la practica zilnică, atunci când pacienții sunt tratați medical, dar fără confirmarea culturii osoase.

O altă preocupare este că tipul de DFO care ar trebui tratat în primul rând cu antibiotice are un profil de caracter cronic și ar putea fi tratat în mediile ambulatorii (asistență primară și comunitate), unde pacienții nu au acces la un expert în boli infecțioase, cum ar fi un specialist în boli infecțioase sau un specialist în medicină internă.

Să fim siguri că DFO este exclusă este o altă problemă atunci când se tratează pacienții exclusiv cu antibiotice. Un studiu a arătat că, chiar și atunci când se efectuează o rezecție osoasă chirurgicală, >40% dintre pacienți rămân infectați la marginile osoase;17 prin urmare, după un regim de tratament medical, nu putem fi siguri ce procent de infecții reziduale am avea după 6 săptămâni de tratament recomandat de literatura de specialitate. Probabil, întrebarea este: Avem vreun marker inflamator care ar putea indica remisiunea DFO? Reducerea semnelor clinice inflamatorii nu poate fi legată de rezolvarea DFO, mai ales în OM cronică, care este una dintre principalele indicații pentru tratamentul medical. În plus, unii markeri inflamatori, cum ar fi CRP, ESR și procalcitonina pot fi legați de răspunsurile inflamatorii și nu cu adevărat cu vindecarea osoasă. Doar normalizarea ESR a demonstrat o potențială asociere cu remisiunea DFO.22

Este important să luăm în considerare faptul că atunci când tratăm pacienții cu DFO doar cu antibiotice, pacienții ar trebui să fie monitorizați îndeaproape cu urmărire pentru a identifica complicațiile timpurii pe care le pot dezvolta în cursul tratamentului și să avem o imagine clară cu privire la momentul și locul în care trebuie să trimitem pacientul la un chirurg calificat atunci când există complicații în infecție. Acest lucru înseamnă că managementul exclusiv al acestor pacienți într-un cadru în care nu există un chirurg specializat care să poată aborda sau rezolva complicațiile este, în mod logic, o limitare, deoarece acești pacienți trebuie tratați de o echipă multidisciplinară cu disponibilitatea unui chirurg calificat în orice moment pentru a rezolva complicațiile cu tratament medical.81

Nu a existat niciun studiu până în prezent care să analizeze complianța pacienților atunci când tratăm DFO cu antibiotice. Probabil că am putea găsi pacienți cu o aderență scăzută la regimurile antibiotice, în special în cazul antibioterapiei pe termen mediu sau lung, ceea ce înseamnă că implementarea pe baza rezultatelor acestor studii în practica zilnică ar putea avea rezultate diferite.

În ceea ce privește tratamentul chirurgical, mulți autori l-au apărat ca fiind o opțiune practic unică și cea mai eficientă pentru tratamentul OM. Cu toate acestea, tratarea acestor pacienți prin intervenție chirurgicală nu îi scutește de complicații postchirurgicale majore, cea mai importantă dintre toate fiind ulcerația recurentă.17 S-a demonstrat că nivelul ulcerației recurente după rezecția unui cap metatarsian este ridicat, în funcție de capul care este rezecat. Alegerea tehnicii este, de asemenea, importantă, deoarece cantitatea de os rezecat este importantă atunci când vine vorba de apariția ulcerației recurente.82

Pe de altă parte, prevalența tot mai mare a leziunilor cu etiologie neuroischemică va duce probabil la contraindicații chirurgicale mai mari în viitor, deoarece starea vasculară a pacientului ar evita intervenția chirurgicală, în special cele care necesită debridări mari.9,48 Prin urmare, o altă posibilă barieră în calea acestui tratament va fi reconcilierea stării vasculare cu performanța tehnicii chirurgicale, în special pentru pacienții care sunt supuși unei vascularizări, cu niveluri deficitare ale stării vasculare pentru a suporta debridări chirurgicale extinse sau rezecții articulare extinse.

În plus, efectuarea procedurilor chirurgicale necesită specializarea chirurgului pentru a reduce riscul de complicații postoperatorii,83,84 în special ulcerații recurente.85 CS a fost descrisă ca o alternativă eficientă și sigură pentru acești pacienți,47 dar necesită cunoașterea tehnicilor specifice piciorului, ceea ce face dificil transferul acestui tratament către alte specialități chirurgicale, cum ar fi chirurgia generală, chirurgia plastică, chirurgia vasculară sau alte tipuri care nu au experimentat tehnici chirurgicale la nivelul piciorului.

În plus, costul este o altă limitare, mai ales în anumite medii, unde pacientul trebuie să își asume costurile legate de tratament, sau în anumite țări, unde există puține resurse și acces la managementul chirurgical, crescând costurile într-un mod substanțial și reducând astfel șansele acestor pacienți, care au în general un nivel socio-economic scăzut, iar accesul la acesta în acele țări unde nu există o acoperire universală a managementului este complicat.

Consiliere, provocări și soluții

Care profesionist care gestionează DFO trebuie să țină cont de faptul că este o boală care are mai multe prezentări clinice, iar terapia va fi influențată în principal de prezența infecțiilor atât la nivelul țesuturilor moi, cât și a celor necrozante, de boala vasculară și de localizarea ulcerului. Atunci când infecția asociată a țesuturilor moi se răspândește rapid și este localizată la nivelul părții medii sau posterioare a piciorului, intervenția chirurgicală este obligatorie.

DFO cu o evoluție cronică limitată la nivelul antepiciorului, asociată cu DFU mici, cu o stare vasculară bună, cu un profil bun de complianță a pacientului și care este ușor de descărcat ar putea fi tratată în principal prin antibiotice. Cu toate acestea, urmărirea atentă și limitarea duratei terapiei cu antibiotice trebuie luate în considerare în timpul tratamentului. Dacă terapia medicală nu rezolvă infecția osoasă sau dacă apare o complicație, pacientului ar trebui să i se ofere o opțiune chirurgicală.

În cazurile în care ulcerele expun cartilajul articular sau există o vizualizare clară a osului, majoritatea publicațiilor au arătat că posibilitatea ca osul să fie acoperit de țesut nou este foarte scăzută; prin urmare, în aceste cazuri, ar fi mai recomandabil să se gestioneze acești pacienți prin rezecție osoasă.

Este nevoie de mai multe RCT-uri, deși, probabil, principala limitare ar fi legată de selectarea unor pacienți cât mai omogeni, care să sufere infecții cu bacterii similare, deoarece, în funcție de tipul de bacterie, răspunsul la antibiotice ar fi diferit, și de condiționarea managementului pacienților pe baza variabilității microbiologice a DFO.

Este nevoie de alte RCT-uri cu eșantioane mari și urmărire pe termen lung. S-au făcut multe cercetări privind complicațiile postoperatorii în cazul în care s-a aplicat un tratament chirurgical, dar studiile privind tratamentul medical au avut o urmărire scurtă. De asemenea, ar fi interesant de știut ce se întâmplă la acest grup de pacienți în urmărirea pe termen lung pentru a evalua toate complicațiile posibile pe care le pot avea, cum ar fi recidiva, ulcerația recurentă sau dezvoltarea de noi infecții.

Cu tratament medical sau chirurgical, în ambele opțiuni, a fi pregătit pare mai mult decât rezonabil atunci când tratăm pacienți cu DFO, ceea ce înseamnă că o abordare multidisciplinară este necesară la acest tip de pacienți pentru a evita complicațiile.

.