În medicină, o „doză” se referă la cantitatea unui anumit medicament care este luată de un pacient. Cu toate acestea, în dializă, „doza” se măsoară prin efectul produs de o anumită prescripție. Mai precis, se referă la cantitatea unui anumit marker toxic care este eliminat din sângele unui pacient. Ureea și creatinina sunt cei mai comuni markeri utilizați pentru măsurarea adecvării dozei de dializă. Aceștia sunt măsurați ca markeri surogat pentru eficiența unui tratament de dializă de a elimina din sânge toxinele și produsele finale metabolice. Prin eliminarea unei cantități adecvate a acestui marker (adică obținerea unei doze adecvate de dializă), este posibilă reducerea morbidității și mortalității, controlul simptomelor și îmbunătățirea calității vieții.

Au fost propuse multe metode pentru a măsura doza de dializă; totuși, cea mai frecvent utilizată este Kt/V uree. Ureea este un compus mic, solubil în apă, care se formează din descompunerea aminoacizilor și depinde de aportul și descompunerea proteinelor. Multe studii timpurii au implicat ureea ca o toxină majoră a organismului (1)și a fost considerată inițial un bun marker surogat pentru alți soluturi patogeni(2). În prezent, ureea este utilizată pentru a cuantifica doza de dializă datorită abundenței sale în insuficiența renală, ușurinței de măsurare, volumului larg de distribuție și dializabilității bune(3-5).

Conceptul din spatele Kt/V ureei a apărut dintr-o reanaliză a National Cooperative Dialysis Study (NCDS) realizată de Gotch și Sargent în 1985(6). Cercetătorii au arătat că rezultatele clinice puteau fi mai bine prezise atunci când doza de dializă era exprimată ca produsul dintre clearance-ul ureei din dializator (K) și timpul de tratament (t), împărțit la volumul de distribuție a ureei (V)(6-8).(6-8). Rezultatul a fost un număr inexpresiv care descria volumul de uree eliminat în timpul unei ședințe de dializă în raport cu volumul de uree distribuit în organism(2)(vezi mai jos).

Să presupunem că nu există ultrafiltrare sau generare de uree, Kt/V uree livrat poate fi calculat din concentrația de uree la începutul și la sfârșitul dializei cu ajutorul formulei de mai jos(3). În ecuație, ln reprezintă logaritmul natural, C0 este concentrația inițială de uree, iar Ct este concentrația de uree de la sfârșit.

Kt/V=ln(C0/Ct )

Din păcate, o ecuație atât de simplă nu poate lua în considerare alți factori care pot afecta doza de dializă administrată(3,9). Concentrația finală de uree nu depinde numai de eliminarea ureei de către dializator, ci și de generarea de uree (G) și de efectele convective ale ultrafiltrației. În mod similar, volumul de distribuție pentru uree (V) nu este fix și va varia în funcție de eliminarea apei intradialitice. Ca atare, modelarea cinetică a ureei (UKM) (denumită uneori UKM formală) a fost dezvoltată ca o metodă mai precisă pentru determinarea Kt/V(1,3,9-11). Aceste modele simulează mișcarea ureei în timpul ședinței de dializă și derivă valori pentru V și G pentru a calcula doza de dializă(3,10,11)(3,10,11)(vezi tabelul 1). Astfel, aceste ecuații pot ține cont de efectele de confuzie ale ultrafiltrației, precum și de generarea de uree(9,11).

Tabelul 1

Variabile estimate cu ajutorul modelării cinetice a ureei (UKM)
Variabilă	Explicație
V	Volumul de distribuție a ureei, care echivalează îndeaproape cu apa corporală
G	Taxa de generare a ureei în timpul dializei
PCRn	Taxa catabolică proteică normalizată la greutatea corporală în Kg, care este estimată din G; la pacienții stabili, PCRn este egală cu proteinele din dietă
K	Limbajul dializatorului, extrapolat din coeficientul zonei de transfer de masă a dializatorului (KoA)
Tabel adaptat din referință (10)

UKM este în prezent metoda preferată pentru determinarea Kt/V de către Ghidul KDOQI al Fundației Naționale a Rinichiului(4)și a fost utilizată în reanaliza NCDS discutată mai sus(6). Au fost dezvoltate mai multe UKM-uri diferite pentru a cuantifica Kt/V, inclusiv Kt/V cu un singur bazin, Kt/V echilibrat și Kt/V standard săptămânal.

Single-Pool Kt/V (spKt/V)

Cel mai comun model de calcul al Kt/V se bazează pe ipoteza că ureea este localizată într-un singur compartiment (sau bazin) al organismului(2,9,12). Această idee a unui Kt/V cu un singur bazin (spKt/V), prezice un declin liniar al ureei și o echilibrare imediată între sânge și compartimentele tisulare după dializă. Astfel, spKt/V este calculat prin măsurarea concentrației de BUN predializă, urmată de concentrația de BUN postdializă la 10-15 secunde după terminarea dializei(4,7). Timpul de decalaj este utilizat pentru a ține cont de efectele de confuzie ale recirculării sângelui în interiorul fistulei(7,11). Actualele ghiduri KDOQI privind adecvarea hemodializei recomandă ca doza minimă adecvată pentru tratamentul convențional, de trei ori pe săptămână, să fie o spKt/V de 1,2, cu o doză țintă de 1,4(4).

Ecuația de mai jos este un exemplu de formulă UKM logaritmică simplificată, de a doua generație, utilizată pentru a calcula spKt/V, unde ln este logaritmul natural, R este raportul ureei serice postdializă/predializă, t este timpul de tratament (în ore), UF este volumul de ultrafiltrare (în litri), iar W este greutatea corporală postdializă a pacientului(2,13). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că această ecuație este precisă doar atunci când este aplicată dializei administrate de trei ori pe săptămână timp de 2,5-5 ore(4).

Kt/V echilibrat (eKt/V)

Ca deosebire de spKt/V, Kt/V echilibrat (eKt/V) recunoaște faptul că ureea nu este limitată la un singur compartiment al corpului. Deși concentrația de uree din sânge este scăzută la sfârșitul unei ședințe de dializă, ureea va difuza în cele din urmă în afara celulelor și se va întoarce în spațiul extracelular. De fapt, echilibrarea completă a ureei între sânge și compartimentele tisulare nu este completă până la 30-60 de minute după terminarea dializei(2,7). Diferența dintre concentrația de uree din sânge la sfârșitul dializei și concentrația după echilibrarea completă este denumită „revenire a ureei”. Deoarece modelele spKt/V nu țin cont de acest efect de ricoșeu, este probabil ca acestea să supraestimeze cantitatea de dializă primită de pacient (7,9,11). Astfel, modelul eKt/V (denumit uneori Kt/V dublu-pool) a fost dezvoltat pentru a ține cont de efectele de ricoșeu al ureei și pentru a reflecta cu mai multă acuratețe doza de dializă administrată.

Din fericire, pacienții nu trebuie să rămână în centru timp de 30-60 de minute suplimentare în timp ce ureea se echilibrează. Rebound-ul poate fi prezis pornind de la o concentrație serică de uree post-dializă neechilibrată și de la spKt/V, așa cum se arată mai jos(7,9). Vă rugăm să rețineți că ecuația se schimbă în funcție de faptul dacă pacientul se dializează folosind un acces arterial-venos (de exemplu, fistula AV) sau un acces strict venos (de exemplu, cateter CV).

Acces arterial: eKt/V=spKt/V- (0.6×spK/V)+0,03

Acces venos: eKt/V=spKt/V- (0,47×spK/V)+0,02

Kt/V standard săptămânal (stdKt/V)

Interesul pentru o hemodializă mai frecventă a determinat crearea unui Kt/V standard săptămânal (stdKt/V) (14). Spre deosebire de spKt/V și eKt/V – care descriu efectul unui tratament intermitent, cu o singură ședință – stdKt/V oferă informații de tratament pentru un spectru larg de terapii dialitice, inclusiv hemodializa cu frecvență variabilă (două până la șapte ședințe pe săptămână), dializa peritoneală continuă și intermitentă și terapiile de substituție renală continuă pentru insuficiența renală acută. Ca atare, modelarea cinetică a ureei cu stdKt/V poate fi utilă pentru compararea diferitelor regimuri și modalități de tratament(2,7,15).

Elaborarea unui stdKt/V a fost necesară deoarece calculele Kt/V cu pool unic și Kt/V echilibrat, care sunt măsurate prin luarea concentrațiilor de uree înainte și după dializă, nu reflectă cu exactitate doza de regimuri HD mai frecvente. Aceste modele originale sunt inexacte deoarece masa totală de uree eliminată pe unitate de timp scade pe măsură ce crește durata tratamentului prin dializă (adică nu se elimină la fel de multă uree pe măsură ce crește doza). Astfel, a fost nevoie de un nou model – stdKt/V – pentru a reflecta cu acuratețe doza de dializă furnizată. În determinarea stdKt/V, clearance-ul de uree, generarea de uree și concentrația de uree din sânge sunt calculate pe o perioadă de o săptămână și normalizate în funcție de apa corporală (sau, mai degrabă, de volumul total de distribuție a ureei). Un stdKt/V minim de 2,0 pe săptămână este recomandat pentru toți pacienții de către ghidurile KDOQI și este aproximativ echivalent cu doza săptămânală a trei tratamente unice de dializă cu un spKt/V de 1,2 fiecare(4). Putem observa din figura 1 că spKt/V al ședințelor de dializă pe săptămână nu poate fi pur și simplu adunat pentru a determina doza săptămânală; trebuie utilizată o formulă stdKt/V specifică.

Figura 1. Relația dintre spKt/V și stdKt/V nu este liniară. Pentru o durată standard a ședinței de 3,5 ore, se poate observa că, pentru a obține un stdKt/V săptămânal de 2,0, dializarea de trei ori pe săptămână a necesitat un spKt/V de 1,2. Pe baza referinței (20)

Raportul de reducere a ureei (URR)

Datorită complexității UKM, raportul de reducere a ureei (URR) a fost propus ca o alternativă mai simplă pentru a măsura doza de dializă. URR, care este exprimat ca procent, se referă la reducerea concentrației de uree serică în timpul tratamentului prin dializă și este legat matematic de spKt/V, așa cum se arată mai jos(7). În ecuații, Ct și C0 reprezintă concentrațiile serice de uree după dializă și, respectiv, înainte de dializă.

RURR se corelează bine cu rezultatele dializei și este recunoscută de ghidurile KDOQI ca fiind o metodă acceptabilă de cuantificare a dozei de dializă. Cu toate acestea, spre deosebire de UKM, poate apărea o variabilitate semnificativă deoarece URR nu ia în considerare generarea intradialitică de uree sau ultrafiltrarea(2,4). Pentru a asigura o clearance adecvată, ghidurile KDOQI recomandă ca tratamentele convenționale de hemodializă de trei ori pe săptămână cu hemodializă mai mică de 5 ore să aibă un URR minim de 65%, cu o doză țintă de 70%(4).

Impactul clearance-ului rezidual al ureei (KR)

Studii anterioare au arătat că clearance-ul rezidual al ureei (KR) nativ al unui pacient poate scădea semnificativ nevoia de dializă și are o influență importantă asupra mortalității(16). Deși amploarea acestei eliminări este aparent mică, KR este un proces continuu care servește la atenuarea creșterii toxinelor între tratamentele de dializă(4,9). Mulți nefrologi practicieni nu compensează funcția reziduală atunci când calculează doza de hemodializă din cauza inconvenientelor și a costurilor măsurătorilor. Mai important, astfel de practici pot avea, de asemenea, un impact psihologic negativ, deoarece pacienții ar vedea în mod continuu cum doza de dializă crește pe măsură ce boala lor progresează și se pierde funcția renală nativă(9). Cu toate acestea, sunt disponibile mai multe metode pentru a încorpora KR în clearance-ul hemodializatorului. Aceste metode sunt discutate în detaliu în cele mai recente orientări KDOQI și depășesc sfera de aplicare a acestei analize(4). Spre deosebire de hemodializă, măsurătorile dozei de dializă peritoneală iau în considerare, de obicei, RRF ca parte a eliminării adecvate a solutului.

Alți markeri ai dozei de dializă

Deși ureea este cel mai frecvent utilizat ca marker pentru a cuantifica doza de dializă, ureea nu este strâns corelată cu eliminarea compușilor hidrosolubili mai mari, a solutaților legați de proteine sau a moleculelor medii(2,5). Ca atare, alte molecule, cum ar fi β2-microglobumina(17), cistatina-C(18) și fosfatul(19) sunt în prezent investigate ca markeri alternativi ai dozei de dializă. Eliminarea ureei și atingerea obiectivelor Kt/V este adesea denumită „adecvarea dializei”, deși este clar că aceasta se aplică doar la eliminarea solutului mic. Un tratament adecvat cuprinzător este cu siguranță mult mai mult decât atât și include diverși parametri, cum ar fi controlul tensiunii arteriale, hemostaza electrolitică și de volum și echilibrul acido-bazic, printre altele.