De Jaimie Lazare
Aging Well
Vol. 4 Nr. 3 P. 22

Mâncărimea este o plângere simptomatică frecventă care poate fi dificil de diagnosticat deoarece pacienții vârstnici iau adesea mai multe medicamente și au condiții de sănătate care pot complica diagnosticul de prurit.

Toți am experimentat senzația inconfortabilă de prurit (mâncărime) care ne determină să ne scărpinăm pentru ușurare. Cu toate acestea, unele senzații de mâncărime pot duce la scărpinarea continuă, provocând inflamații, tăieturi și infecții secundare ale pielii din ciclul mâncărime-rascare care rezultă.

Atunci, ciclul mâncărime-rascare poate masca cauza primară a mâncărimii, deoarece are ca rezultat leziuni cutanate secundare, cum ar fi modificări eczematoase, lichenificare și excoriație.1 Fiind cel mai frecvent simptom dermatologic, mâncărimea poate apărea cu sau fără modificări cutanate vizibile, poate fi generalizată sau localizată, iar durata sa poate fi acută sau cronică. Pruritul este o afecțiune complexă, deoarece cauzele și prezentările sunt eterogene, ceea ce poate face ca diagnosticul să fie extrem de dificil în unele cazuri.2

Forumul Internațional pentru Studiul Pruritului a propus o nouă clasificare în doi pași pentru clasificarea pacienților pruriginoși. Clasificarea utilizează trei grupe pentru a clasifica pacienții cu prurit: Grupa I este pruritul pe pielea bolnavă; grupa II este pruritul pe pielea nedeplasabilă; și grupa III este pruritul pe leziuni cutanate secundare. În plus, aceasta identifică șase categorii de boli pruritogene: dermatologice, sistemice, neurologice, psihogene, mixte și alte tipuri de prurit. Așadar, pacienții încadrați la pielea bolnavă (grupul I) ar fi încadrați la prurit dermatologic.2

Deși pruritul este o afecțiune frecventă, există puține studii care examinează pruritul. Studiile includ fie populații foarte mici, fie au prejudecăți de selecție semnificative. Un studiu retrospectiv efectuat pe 4.000 de pacienți cu vârsta de 65 de ani și peste a raportat că pruritul a contribuit la 11,5% din internările în spital, ceea ce face ca pruritul să fie a treia cea mai frecventă cauză de spitalizare a adulților în vârstă în acel studiu.2

„Pruritul este foarte frecvent în rândul pacienților în vârstă. Este probabil una dintre cele mai frecvente plângeri pe care noi, în calitate de dermatologi, le întâlnim la populația în vârstă”, spune Mary Sheu, MD, profesor asistent și director asociat al programului de rezidențiat în cadrul departamentului de dermatologie de la Johns Hopkins School of Medicine. „Odată cu vârsta, pielea noastră produce mai puțin ulei decât atunci când eram mai tineri și există o scădere a producției de colagen care face ca pielea să fie mai sensibilă la agresiunile mediului, cum ar fi un mediu uscat care cauzează crăparea pielii sau iritanți topici precum săpunurile.”

Cauzele pruritului
Puritul fără o cauză evidentă este denumit prurit senil, explică Mary Gail Mercurio, MD, profesor asociat de dermatologie și de obstetrică și ginecologie și director al programului de rezidențiat în dermatologie la University of Rochester School of Medicine din New York.

Cea mai frecventă cauză a pruritului în rândul pacienților vârstnici este xeroza (pielea uscată). Un studiu a arătat că prevalența xerozei în rândul adulților în vârstă care locuiesc în comunitate a fost de până la 38,9%. Alte studii care au analizat pacienții vârstnici din centrele de îngrijire pe termen lung au arătat că prevalența xerozei a variat de la 29,5% la 58,3%.3

În timp ce xeroza este o cauză comună a pruritului, mâncărimea pielii poate fi cauzată și de modificările cutanate asociate vârstei, cum ar fi o scădere a lipidelor de la suprafața pielii, o reducere a producției de sudoare și sebum și o diminuare a reparării barierei cutanate.4 Anumite boli sistemice care provoacă prurit sunt mai frecvente la pacienții în vârstă, cum ar fi boala cronică de rinichi, disfuncția hepatică și tulburările endocrine; etiologiile infecțioase ale pruritului, (de exemplu, scabie, păduchi) sunt frecvent întâlnite în rândul pacienților care trăiesc în medii instituționale.4 O altă cauză a pruritului la pacienții care trăiesc în astfel de medii este aerul artificial, care poate declanșa mai multe probleme, inclusiv pielea uscată, spune Robert Norman, DO, dermatolog geriatru în Tampa, Florida.

În timp ce medicamentele pot provoca reacții alergice care se pot manifesta la nivelul pielii și pot cauza mâncărimi, există unele medicamente care nu provoacă neapărat o erupție de tip alergic, dar care de la sine pot provoca mâncărimi, spune Sheu. Printre cele mai frecvente se numără opioidele, inhibitorii anticolinergici și aspirina. Aceste medicamente pot provoca o anumită eliberare de histamină și alte mecanisme care pot declanșa mâncărime fără o erupție cutanată, spune ea.

Sheu spune că, deși malignitatea nu ar trebui să vină imediat în minte atunci când se diagnostichează mâncărimea la un pacient mai în vârstă, o anumită mâncărime poate fi un indiciu al unui cancer subiacent, cum ar fi un limfom, o tumoare solidă sau alte malignități interne, cum ar fi sindroamele mielodisplazice. În general, tumorile maligne sunt mai frecvente la populația în vârstă, astfel încât, la o persoană în vârstă care se confruntă cu mâncărimi cronice fără o erupție cutanată vizibilă, este justificată o analiză pentru o potențială tumoare malignă, spune ea.

Cu creșterea vârstei, există un declin însoțitor al funcției imunitare normale care are ca rezultat o frecvență mai mare a tulburărilor cutanate autoimune (de exemplu, pemfigoid bulos) care poate duce la simptome pruriginoase.4 „Pemfigoidul bulos este o boală de piele cu vezicule la pacienții vârstnici, care începe în mod obișnuit ca leziuni cu mâncărimi foarte mari de tip hibe, iar o biopsie a pielii poate confirma diagnosticul”, spune Mercurio.

Evaluarea pruritului
Cu toate cauzele posibile ale pruritului, un diagnostic poate să nu fie evident. Atunci când un pacient se prezintă cu o plângere de mâncărime, veți dori să determinați dacă are o erupție cutanată care însoțește mâncărimea și dacă mâncărimea este localizată sau generalizată. Aceste informații vor oferi indicii clinice relevante cu privire la cauza pruritului.1
Localizarea pruritului trebuie luată în considerare, deoarece există anumite zone ale corpului în care pruritul este mai frecvent, cum ar fi în jurul omoplaților, pe spate, pe gambă și pe partea superioară a antebrațului, spune Sheu. Acestea sunt zone în care, din motive necunoscute, este frecventă apariția unor pete localizate de mâncărime care provoacă apoi scărpinarea, perturbând și mai mult bariera cutanată și permițând pătrunderea unor substanțe exterioare care creează o iritație suplimentară, ceea ce îi face pe pacienți să se mănânce mai mult și să exacerbeze ciclul mâncărime-scărpinare, explică ea.

Norman sugerează verificarea extremităților inferioare pentru pielea uscată care are un aspect de porțelan crăpat (numit eczemă craquele), care este ușor de depistat, dar care poate duce la mai multe degradări ale pielii și eczeme. O altă recomandare este de a se uita la aspectul medial al gleznelor pacienților pentru semne de formare a ulcerelor, deoarece aceasta este cea mai frecventă zonă de degradare a pielii și ulcere, care pot proveni de la o excoriație cutanată inițială a zonei, spune el.

„Factorii de mediu rareori contribuie la mâncărimea fără erupție cutanată. Factorii de mediu pot fi cu siguranță o cauză a dermatitei, cum ar fi iedera otrăvitoare. O erupție cutanată primară care provoacă mâncărimea, cum ar fi scabia, la o examinare atentă a pielii ar dezvălui vizuini și o distribuție caracteristică”, spune Mercurio. „Este foarte satisfăcător să identifici o boală de piele care cauzează erupția cutanată, deoarece aceasta este, de obicei, destul de simplu de tratat, în comparație cu mâncărimea fără erupție cutanată, care poate fi mai dificilă.”

Când pacienții dumneavoastră se plâng de mâncărime, întrebați dacă au avut o erupție cutanată, dacă este vorba doar de mâncărime, ce probleme medicale au și ce medicamente iau, spune Mercurio.

Sheu spune că întrebările despre predilecțiile sezoniere și în ce perioadă a anului apare mâncărimea pot ajuta la identificarea cauzei mâncărimii. Întrebați pacienții dacă mâncărimea apare iarna, cu vreme uscată și rece; vara, deoarece pielea caldă are mai multe șanse să devină pruriginoasă; sau dacă apare pe tot parcursul anului.

În cazul pruritului generalizat, este mai probabil să fie vorba de o reacție alergică sau de o afecțiune precum boala vezicii biliare sau a ficatului, deoarece aceste afecțiuni cauzează prurit diseminat, spune Norman. „De multe ori vezi factori evidenți, cum ar fi eczema și psoriazisul, astfel încât să știi care este cauza”, spune el.

Când sunt implicate medicamente fără prescripție medicală sau medicamente complementare și alternative, medicii trebuie să ia în considerare pruritul dintr-o altă perspectivă, evaluând ce medicamente fără prescripție medicală folosesc pacienții vs. cu ce sunt tratați ei, spune Norman. „Pacienții nu includ întotdeauna aceste medicamente fără prescripție medicală atunci când discută cu medicii despre medicamentele lor, iar unele dintre aceste medicamente îi pot face pe pacienți pruriginoși”, spune el.

Mercurio spune că medicii ar trebui să se asigure că nu există o boală de piele care cauzează pruritul, cum ar fi urticaria (urticarie), pemfigoid bulos, dermatită, scabie sau tegumente. Examinați îndeaproape pielea pentru a găsi trăsături specifice acestor boli de piele și poate fi justificată o biopsie sau o răzuire a pielii în cazul scabiei sau al viermelui inelar, spune ea.

Dacă se suspectează o cauză infecțioasă a mâncărimii, Sheu recomandă să se caute păduchi în scalp, să se verifice dacă există urme de scabie între degete și să se caute vizuini de scabie. Și căutați în zonele în care pacienții mai în vârstă ar putea fi incapabili să ajungă, cum ar fi spatele, deoarece dacă există o leziune cutanată vizibilă, este posibil să doriți să luați în considerare faptul că este o problemă primară a pielii, mai degrabă decât ceva indus de scărpinat, spune ea.

Mâncărimea la pacienții mai în vârstă ar putea fi, de asemenea, dermatită atopică. Norman notează că 10% dintre copiii cu dermatită atopică o au pe tot parcursul vieții lor. Dermatita atopică este un fel de cauză subdiagnosticată a pielii uscate și a mâncărimilor și ar trebui să fie luată în considerare în diagnosticul diferențial, spune el.

Dispăreți de mâncărime
Tratamentul de primă linie pentru mâncărime este un antihistaminic – în mod ideal unul care nu este sedativ în timpul zilei și sedant pe timp de noapte, spune Mercurio. Alte tratamente mai puțin frecvente includ fototerapia și medicamentul gabapentin. Pruritul poate fi debilitant, iar o abordare terapeutică etapizată pentru a îmbunătăți starea pacientului este esențială, spune ea.

„Fototerapia are loc într-un cadru controlat din punct de vedere medical, de obicei în cabinetul unui dermatolog. Practic, este vorba de a intra într-o cabină de bronzare de calitate medicală cu lungimi de undă specifice de lumină care par a fi capabile să ajute unele persoane cu prurit cronic”, spune Sheu.

Sugerează pacienților mai în vârstă să treacă la un săpun hidratant și la un tip de cremă hidratantă de tip barieră, deoarece astfel de pași reduc singuri aproximativ jumătate din consultațiile dermatologice pentru prurit din cabinetul ei. Există câteva opțiuni potențiale de tratament, cum ar fi terapiile topice fără prescripție medicală și cu prescripție medicală. Dar opțiunile nesteroidiene (de exemplu, tacrolimus) sunt de fapt mai bune pentru pacienții mai în vârstă, deoarece steroizii pot subția pielea. Unele opțiuni fără prescripție medicală, cum ar fi preparatele topice cu mentol, pot răcori pielea și o pot face să se simtă mai bine, spune Sheu.

Certe studii au arătat că factorii care afectează eficacitatea aplicării emolientului în rândul adulților în vârstă includ lipsa aderenței de rutină și aplicarea unor cantități inadecvate, și există dovezi că aplicarea de rutină a emolientelor prin frecarea ușoară a acestora pe piele în decurs de trei minute după baie ajută la reținerea umidității în piele.3

Produsele topice, cum ar fi CeraVe și Cetaphil, sunt adesea utilizate pentru a trata mâncărimea pielii. CeraVe este alcătuit din ceramidă, care ajută la repararea barierei pielii. Hidratantele anterioare au acționat mai mult ca niște amelioratori de simptome pentru pielea uscată și mâncărime. Noile produse, cum ar fi CeraVe, ameliorează simptomele, precum și ajută la tratarea problemei de bază, astfel încât simptomele să se disipeze, o schimbare interesantă în modul în care acționează aceste creme hidratante, spune Norman.

Castiva, cu capsaicină ca ingredient activ, oferă un efect de încălzire care funcționează pentru pacienții mai în vârstă cu mâncărimi ale scalpului. Forma de răcire a Castiva folosește ulei de ricin și mentol. Ambele tipuri pot fi utilizate pentru durerile articulare la adulții în vârstă, spune el.

Managementul cazurilor intratabile
„Oricare dintre cauzele de mâncărime poate fi extremă, în funcție de pacient. Practic, mâncărimea unei boli de piele subiacente, cum ar fi pemfigoidul bulos sau scabia, poate fi extremă, la fel ca și mâncărimea fără o cauză aparentă”, spune Mercurio.

Mercurio își amintește că a văzut un pacient care a avut mâncărimi îngrozitoare timp de șase luni și nu a putut să doarmă toată noaptea sau să funcționeze în timpul zilei. Pacientei îi fuseseră prescrise numeroase medicamente și a avut multe efecte secundare, inclusiv amețeli care au făcut-o să cadă și să-și fractureze încheietura mâinii. O răzuire a pielii a scos la iveală un acarian al scabiei, iar mâncărimea a dispărut după o săptămână de tratament, spune ea.

Sheu spune că, dacă mâncărimea este prelungită și extremă, medicii ar trebui să ia în considerare o afecțiune medicală subiacentă, cum ar fi o problemă internă (de exemplu, boală hepatică, boală de rinichi, limfom), și să recomande teste suplimentare, altele decât cele obișnuite de sânge, cum ar fi diferite scanări radiologice. Sheu își amintește de un pacient cu mâncărimi severe care nu fusese diagnosticat pentru o lungă perioadă de timp și, în urma unor teste suplimentare, s-a descoperit că pacientul avea micoză fungoidă, un limfom cutanat, care are o erupție eczematoasă în zona trunchiului.

Pentru tratarea pruritului fără o cauză specifică, ar trebui luată în considerare fexofenadina, un antihistaminic nesedant de a doua generație, deoarece nu traversează bariera hemato-encefalică, dozajul necesită dublarea recomandării din prospectul medicamentului (adică 180 mg de două ori pe zi) și este un medicament generic mai puțin costisitor. O altă abordare pentru tratarea pruritului corporal total idiopatic ar fi prescrierea prednisonului folosind o metodă de dozare cu doze mici, în zile alternative, pentru a scădea riscul cam tuturor evenimentelor adverse asociate cu acest medicament.5

La persoanele în vârstă, antihistaminicele, în special cele sedative, trebuie utilizate cu prudență, mai ales în ceea ce privește dozajul, spune Sheu. În ceea ce privește modul în care să vă ajutați pacientul să facă față din punct de vedere psihologic, folosiți orice măsuri susținute care pot fi luate pentru a ajuta la ameliorarea mâncărimii. Liniștiți-vă pacienții, mai ales dacă nu se cunoaște încă cauza, anunțându-i că se comandă teste și că se lucrează pentru a determina ce cauzează mâncărimea, spune ea.

– Jaimie Lazare este un scriitor independent cu sediul în Brooklyn, N.Y.

Provider Perspectives
Mary Sheu, MD, spune că mâncărimea severă îi poate face pe oameni să se simtă ca și cum își vor pierde mințile, iar unii ar prefera să simtă durere decât mâncărime. Scărpinatul ajută pentru că schimbă senzația de la mâncărime la durere. Educarea pacienților dvs. și a celor care îi îngrijesc cu privire la următoarele măsuri simple poate ajuta la ameliorarea pruritului4:

– Pacienții mai în vârstă ar trebui să aplice în mod regulat creme hidratante sau creme de barieră (ideal ar fi cele cu un pH scăzut).

– Crema hidratantă trebuie aplicată imediat după baie sau duș pentru a asigura o retenție mai mare a umidității.

– Scărpinatul viguros poate duce la alte modificări cutanate, așa că spuneți-le pacienților dumneavoastră să își mențină unghiile scurte.

– Pacienții pruriginoși ar trebui să poarte haine lejere și lejere.

– Sfătuiți-i pe pacienții dumneavoastră să mențină o temperatură confortabilă în casă prin utilizarea unui umidificator iarna și a unui aparat de aer condiționat vara.

– Pacienții trebuie să evite apa fierbinte când fac duș sau baie.

– Trebuie evitate produsele de curățare cu un pH ridicat sau cele care conțin alcool.

1. Ward JR, Bernhard JD. Mâncărimea lui Willan și alte cauze de prurit la vârstnici. Int J Dermatol. 2005;44(4):267-273.

2. Reich A, Stander S, Szepietowski JC. Prurit la vârstnici. Clin Dermatol. 2011;29(1):15-23.

3. White-Chu EF, Reddy M. Dry skin in the elderly: Complexitatea unei probleme comune. Clin Dermatol. 2011;29(1):37-42.

4. Patel T, Yosipovitch G. The management of chronic pruritus in the elderly. Skin Therapy Lett. 2010;15(8):5-9.

5. Nash K. Pruritul corporal total fără o cauză clară nedumerește pacienții, medicul. Dermatology Times. 1 noiembrie 2010. Disponibil la: http://www.modernmedicine.com/modernmedicine/Modern+Medicine+Now/Total-body-itch-with-no-clear-cause-puzzles-patien/ArticleStandard/Article/detail/692397?contextCategoryId=40160. Accesat la 12 mai 2011.

.