Pentru a promova rezultate pozitive, clinicienii care se ocupă de pacienții cu linii centrale trebuie să monitorizeze cu atenție semnele și simptomele complicațiilor. Acest articol discută potențialele complicații – ocluzia cateterului, sângerarea și hematomul, migrarea vârfului cateterului, ruptura cateterului, flebita și durerea asociată, umflarea și tromboza venoasă profundă (TVP), infecția și embolia. De asemenea, oferă sfaturi de evaluare, prevenire și rezolvare a problemelor legate de liniile centrale.

Ocluziile cateterului

Ocluzia cateterului apare atunci când un blocaj împiedică îngrijitorii să clătească linia centrală sau să aspire sângele. O ocluzie poate fi trombotică sau nontrombotică (care nu este cauzată de un tromb). Aproximativ 40% până la 50% dintre ocluzii sunt non-trombotice și rezultă din factori mecanici sau posturali, precipitații medicamentoase, poziționarea necorespunzătoare a cateterului sau locația nedorită a vârfului cateterului.

Dacă suspectați că cateterul pacientului dumneavoastră este ocluzat, evaluați întregul sistem de administrare a perfuziei pentru obstrucții și îndoituri. Determinați dacă întoarcerea sângelui este împiedicată de poziția brațului pacientului sau a altei părți a corpului (când este întins sau în picioare). Evaluați profilul de medicație al pacientului pentru incompatibilități medicamentoase. În continuare, evaluați patentarea cateterului: Cateterul se clătește cu ușurință sau doar cu dificultate? Observați o întoarcere a sângelui? În cele din urmă,
puneți un clinician calificat să evalueze localizarea vârfului cateterului pe baza unei radiografii recente, dacă este disponibilă.

Ocluzii mecanice

Ocluzia mecanică poate fi externă sau internă. Ocluziile externe provin de la o încovoiere sau o clemă în porțiunea cateterului care se află în afara pacientului. Verificați dacă este activată vreo clemă și căutați suturi sau un dispozitiv de fixare care ar putea strânge prea tare cateterul. Apoi, verificați dacă există îndoituri în cateter. În cele din urmă, examinați tubulatura I.V. și pompa pentru obstrucții și defecțiuni.

Ocluziile interne apar în interiorul pacientului și sunt mai greu de evaluat. Cauzele includ depunerea vârfului cateterului împotriva unui vas. Dacă suspectați o ocluzie internă, consultați medicul curant sau un practician independent autorizat, care va cântări riscurile și beneficiile menținerii cateterului în poziție față de înlocuirea acestuia.

O altă cauză a ocluziei interne a cateterului este sindromul pinch-off, în care cateterul trece prin țesutul areolar al spațiului din afara lumenului vasului și se comprimă între claviculă și coastă. Pe măsură ce pacientul ridică și coboară umărul, forțele repetate de compresie și forța de forfecare exercită o presiune asupra cateterului. O inserție mai laterală a cateterului permite cateterului să se deplaseze în interiorul vasului subclavicular. Sindromul pinch-off este o complicație gravă care necesită atenție imediată. Acesta poate apărea cu linii acute, tunelizate și implantate plasate prin vena subclaviculară. Nu apare cu cateterele centrale cu inserție periferică (PICC) deoarece acestea sunt inserate în braț și se apropie de vena cavă superioară din interiorul vasului.

Ocluzii posturale

Ocluzia posturală afectează permeabilitatea cateterului sau fluxul sanguin, în funcție de poziția pacientului sau a cateterului. Pentru a afla dacă poziționarea pacientului afectează întoarcerea sângelui, instruiți pacientul să schimbe poziția prin ridicarea și coborârea brațului, sau să respire adânc sau să tușească. Dacă o schimbare de poziție ajută la obținerea unei reveniri a sângelui, consultați medicul cu privire la riscurile și beneficiile lăsării cateterului pe poziție față de îndepărtarea acestuia.

Ocluzii medicamente-precipitate

Dacă punga intravenoasă conține mai multe medicamente, cum ar fi potasiu, poate apărea incompatibilitate în tubulatură, provocând precipitarea. Infuzia de nutriție parenterală, lipide, fenitoină, aminofilină sau gluconat de potasiu cu alte medicamente favorizează precipitarea ocluziilor. Precipitatul se formează rapid, ceea ce face ca linia să devină lentă și greu de spălat.

Dacă suspectați o ocluzie a cateterului cauzată de precipitat, revizuiți fișa medicală a pacientului pentru posibile incompatibilități medicamentoase. Consultați farmacistul, care vă poate recomanda un agent fibrinolitic sau nonfibrinolitic. Cu un agent nonfibrinolitic, scopul este de a crește solubilitatea precipitatului prin modificarea pH-ului din lumenul cateterului. Pentru această procedură, determinați mai întâi volumul de umplere al cateterului. Volumul de umplere variază de la PICC-uri la porturi, variind între 0,3 și 0,5 ml. Cateterele mai mari, cum ar fi cateterele de dializă, au volume de umplere mai mari; volumul poate fi marcat pe partea exterioară a cateterului. Instilați cantitatea potrivită astfel încât medicamentul să intre în contact cu precipitatul, nu cu partea exterioară a cateterului. Pentru a ajuta la prevenirea ocluziei medicament-precipitat, spălați cateterul între fiecare doză de medicament. (Consultați Tratarea ocluziilor medicație-precipitat făcând clic pe pictograma PDf de mai sus.)

Ocluzii trombotice

Cele mai multe ocluzii de cateter sunt trombotice, cauzate de modificări ale fluxului sanguin, stază venoasă, hipercoagulabilitate sau traumatisme ale peretelui vasului. (Consultați Tipuri de ocluzii trombotice făcând clic pe pictograma PDF de mai sus.) Tromboza a fost legată de infecțiile din sânge asociate liniei centrale (CLABSI), astfel încât gestionarea unei ocluzii trombotice este crucială pentru a preveni infecția. Gestionarea presupune evaluarea și tratamentul în timp util al permeabilității.

Dacă un cateter se oclude parțial sau își pierde întoarcerea sângelui, se comandă un fibrinolitic în mod obișnuit, care trebuie administrat în conformitate cu recomandările producătorului. În prezent, alteplastaza este singurul fibrinolitic aprobat de Food and Drug Administration (FDA) pentru tratarea ocluziilor trombotice.

Sângerare și hematoame

Așteptați-vă la o sângerare minimă după introducerea cateterului. Cu toate acestea, să știți că anumite tipuri de catetere, tehnici de inserție și valori de laborator pot face ca pacienții să fie mai predispuși la sângerare. Atunci când asistați la inserarea cateterului, controlați sângerarea la fața locului înainte de aplicarea pansamentului final. În cazul în care locul de inserție continuă să sângereze sau să transpire sânge, aplicați un pansament steril de tifon de 2″ x 2″ sub pansamentul transparent; schimbați pansamentul la fiecare 24 până la 48 de ore. Urmați politica instituției dumneavoastră privind îngrijirea și întreținerea unui pansament de tifon.

Dacă sângerarea persistă, luați în considerare utilizarea unui pansament de presiune sau a unui bandaj. Dacă pacientului dumneavoastră cu un PICC i se aplică o înfășurare în jurul brațului, monitorizați extremitățile pentru culoare, mișcare și senzație, în conformitate cu politica instituției. Documentați ora la care a fost aplicat învelișul de presiune și ora la care a fost îndepărtat. Pierderea sensibilității și amorțeala au apărut atunci când pansamentele de presiune au fost aplicate timp de mai mult de 24 de ore și nu au fost verificate locul, culoarea pielii, mișcarea și senzația.

Dacă sângerarea persistă dincolo de 24 până la 48 de ore de la introducerea cateterului, evaluați alte cauze posibile. Determinați dacă sângerarea ar putea proveni de la terapia anticoagulantă, activitatea fizică viguroasă, suturi sau coagulopatie. Fiți conștienți de faptul că pacienții cu un raport internațional normalizat ridicat sau suturile care au fost plasate accidental prin vase mici pot continua să sângereze, deoarece micile găuri de ac din interiorul cateterului pot provoca supurație.

Continuați să aplicați și să schimbați pansamente de tifon steril la fiecare 24 până la 48 de ore; pentru a promova hemostaza, luați în considerare utilizarea unor agenți precum un burete de gelatină absorbabilă la locul de inserție. Îndepărtarea suturii sau îndepărtarea sau înlocuirea cateterului poate fi justificată pentru a corecta problema. Asigurați-vă că monitorizați frecvent locul de inserție și documentați constatările.

Migrația vârfului cateterului

Dacă cateterul își pierde întoarcerea sângelui, suspectați migrarea vârfului cateterului. Vârful poate migra în afara venei cave superioare în orice moment din cauza unor factori legați de cateter sau de pacient. Unele catetere sunt fabricate din materiale mai rigide (cum ar fi cateterul de dializă fără tunel), în timp ce PICC-urile sunt mai flexibile și mai susceptibile de a migra. Injecția de putere, spălarea de putere, metodele de spălare push-pause, episoadele de vărsături și aspirarea pot, de asemenea, determina migrarea vârfului cateterului în interiorul și în afara venei cave superioare.

Semnele și simptomele migrării vârfului cateterului includ modificări ale permeabilității cateterului sau pierderea întoarcerii sângelui; disconfort în partea superioară a brațului, umărului, maxilarului, pieptului sau urechii în timpul perfuziilor; și o lungime externă a cateterului care diferă de lungimea din momentul inserției. De exemplu, dacă lungimea externă a unui PICC era de 1 cm la inserție, dar acum este de 20 cm, presupuneți că PICC nu se mai află în vena cavă superioară. Acest lucru se poate întâmpla și în cazul unui cateter central în piept: Dacă linia a fost introdusă în vasul subclavicular cu 1 cm expus extern, dar 3 cm sunt expuși în ziua 5, suspectați că nu mai este depusă în vas. (Consultați Evaluarea poziționării defectuoase a cateterului făcând clic pe pictograma PDF de mai sus.)

Ruptura cateterului

Presa generată în timpul spălării cateterului nu poate fi măsurată cu exactitate. O seringă de dimensiuni mici (mai puțin de 3 ml) poate determina presiuni mai mari în interiorul cateterului. În cazul ocluziilor parțiale sau complete, apar presiuni mai mari în interiorul cateterului. Presiunea excesivă asupra pistonului seringii poate provoca, de asemenea, o presiune imposibil de gestionat în interiorul cateterului, ducând la rupere.

Dacă întâmpinați rezistență la spălarea cateterului, opriți spălarea și încercați să determinați cauza. Nu continuați să clătiți împotriva rezistenței, deoarece acest lucru poate duce la embolie sau scurgere a cateterului.

Dacă cateterul se rupe în timpul clătirii, echipa medicală trebuie să se gândească dacă să îl repare sau să îl înlocuiască. Punctele de luat în considerare includ următoarele:

• Cât timp va mai continua tratamentul cu linie centrală? Repararea cateterului poate fi mai potrivită dacă terapia va continua timp de câteva zile, în timp ce înlocuirea este mai potrivită pentru o terapie pe termen mai lung.
• Există vase disponibile pentru o nouă inserție? Medicul care a efectuat inserția a notat că cateterul a fost introdus cu multă dificultate? Pacientul are antecedente de inserții multiple ale cateterului?
• Este cateterul adecvat pentru înlocuire? Există o șansă de contaminare sau infecție cu acest cateter sau cu acest loc de inserție?
• Este fezabilă repararea pe baza variabilelor de deteriorare și expunere a cateterului? Care sunt posibilele riscuri de contaminare și infecție?
• Care sunt recomandările producătorului? Multe catetere nu sunt livrate cu kituri de reparare. În funcție de locul de scurgere sau de rupere, repararea poate fi imposibilă – de exemplu, în cazul unui cateter cu două lumini care prezintă scurgeri sub bifurcație.
• Dacă cateterul este vizibil rupt în exterior, există posibilitatea ca acesta să se fi rupt în interior? Acest lucru poate fi determinat numai prin studiu cu raze X sau cu coloranți.

Dacă repararea cateterului este adecvată și un furnizor de asistență medicală scrie o comandă în acest sens, un expert în perfuzie sau vascular ar trebui să îl repare urmând liniile directoare ale producătorului și folosind o tehnică aseptică, cu echipament de modificare furnizat de producător.

Flebită și durere asociată

O altă complicație a unui cateter central este flebita (inflamația venelor) cu durere asociată. Deși cel mai frecventă în cazul unui PICC, aceasta poate apărea cu orice linie centrală. Flebita provoacă eritem, durere sau umflături de-a lungul traseului venei în care este găzduit cateterul. Afecțiunea este clasificată ca fiind chimică, mecanică sau bacteriană.

Flebita chimică

Flebita chimică este un răspuns inflamator al intima venei la perfuzii sau la materialul cateterului utilizat pentru acces. (A se vedea efectele flebitei chimice făcând clic pe pictograma PDF de mai sus.) Este asociată cu liniile I.V. periferice, dar poate să apară cu o linie centrală dacă vârful cateterului migrează din locația sa centrală în vena cavă superioară. Alte cauze includ timpul de ședere prelungit al cateterului, administrarea de medicamente sau soluții iritante, medicamente amestecate necorespunzător, medicamente sau soluții perfuzate rapid sau particule.

Flebita mecanică

Flebita mecanică este asociată cu mișcarea cateterului care irită intima venei. Flebita mecanică în stadii incipiente provine din iritarea mecanică a endoteliului venos. Aceasta apare de obicei la câțiva centimetri proximal față de locul de inserție. Semnele și simptomele includ sensibilitate, eritem și edem. Cele mai frecvente cauze ale flebitei mecanice sunt cateterele de calibru mare și fixarea necorespunzătoare a cateterului.

Tratamentul presupune aplicarea de căldură la grade scăzute de la o sursă continuă și controlată. Continuați să aplicați căldură până la dispariția tuturor semnelor și simptomelor, care apare de obicei în termen de 72 de ore de la începerea tratamentului. Dacă acestea nu se rezolvă, întrerupeți utilizarea cateterului. Echipa de asistență medicală ar trebui să ia în considerare un studiu ecografic pentru a exclude TVP. (Pacienții cu TVP anterioară și intervenții chirurgicale care durează mai mult de 1 oră prezintă un risc crescut de TVP legată de cateter). Dacă ecografia relevă TVP, consultați medicul curant cu privire la opțiunile de tratament, care includ anticoagulantele administrate fie cu cateterul în poziție, fie după îndepărtarea acestuia.

Flebita bacteriană

Flebita bacteriană este o inflamație a intimei venelor asociată cu o infecție bacteriană. Cel mai puțin frecvent tip de flebită, este mai gravă deoarece predispune pacientul la complicații sistemice. Factorii care contribuie includ:

• o igienă deficitară a mâinilor de către furnizorii de asistență medicală
• nerespectarea verificării echipamentului pentru integritatea compromisă
• o tehnică aseptică deficitară în timpul pregătirii locului de amplasare a cateterului sau a sistemului
• o dezinfecție deficitară a capacului sau a butucului înainte de obținerea accesului la cateter
• tehnică de inserție necorespunzătoare
• pansament inadecvat sau rupt
• observarea frecventă a locului de inserție și eșecul de a evalua în mod adecvat complicațiile
• condiția preexistentă a pacientului sau infecția.

Rețineți că purtarea mănușilor nu elimină necesitatea de a vă spăla pe mâini înainte și după contactul cu pacientul. Folosiți un dezinfectant pentru mâini sau spălați-vă pe mâini timp de 10 până la 15 secunde cu săpun și apă curentă.

Infecții

Infecțiile nosocomiale (IAM) sunt infecții care apar la 48 de ore după internare, în termen de 3 zile după externare sau în termen de 30 de zile după o intervenție chirurgicală. Centers for Medi¬care & Medicaid Services a identificat afecțiunile care pot fi prevenite printr-o îngrijire prudentă și rezonabilă, considerându-le evenimente „niciodată”; nu mai rambursează pentru îngrijirea acestora. Infecțiile asociate cateterului vascular și embolia aeriană sunt două evenimente „niciodată”.

Mai mult de 80% dintre IAM sunt asociate cu linii centrale și alte dispozitive. Sediul cateterului și butucul sunt cele mai importante surse de bacterii și ciuperci care duc la colonizarea cateterului și la CLABSI-uri rezultate. În cazul cateterelor de scurtă durată (cele care rămân pe loc mai puțin de 14 zile), locul de inserție este principala sursă de contaminare. Bacteriile de pe pielea pacientului migrează de-a lungul suprafeței externe a cateterului; colonizarea bacteriană a suprafeței duce la formarea biofilmului, în care microbii se cuibăresc într-o matrice protectoare de polimer bacterian extracelular.

În cazul cateterelor de lungă durată (cele care rămân în interior mai mult de 14 zile), principala sursă de infecție este colonizarea intraluminală. Organismele pot fi introduse dacă butucul cateterului rămâne nespălat, dacă cateterul este manipulat sau dacă se folosește o tehnică de spălare necorespunzătoare. Organismele migrează de la butuc spre vârful cateterului și apoi spre pacient. Se dezvoltă un biofilm, cu organisme care rămân cuibărite în biofilm sau se detașează pentru a pluti liber în interiorul și în afara lumenului.

Semnele și simptomele infecției pot fi specifice sau vagi. La locul de inserție pot apărea roșeață sau umflături. Indicațiile nespecifice includ febră, frisoane și hipotensiune arterială.

CLABSI-urile pot justifica retragerea liniei centrale. Tratamentul depinde de organismul specific prezent, de amploarea bolii, de semne și simptome, de tipul de cateter utilizat, de durata nevoii anticipate de acces venos și de prezența unui acces venos alternativ.

Embolism

O embolie poate implica cateterul însuși, fibrina sau intrarea de aer.

Embolisme de cateter

O embolie de cateter apare cu ruperea cateterului și poate rezulta din utilizarea unei presiuni prea mari la spălarea liniei. Dacă cateterul nu se clătește ușor, nu încercați niciodată să îl forțați. Evaluați-l pentru ocluzii mecanice sau de fibrină.

Alte cauze includ injectarea cu putere a unei linii centrale neinjectabile cu putere. (FDA a postat ghiduri privind injecția de putere și evenimentele de rupere a cateterului. Vizitați www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/TipsandArticlesonDeviceSafety/ucm070193.htm.) Alte cauze de embolie a cateterului includ migrarea și ruperea cateterului din cauze interne și externe. Pentru a preveni aceste probleme, fixați întotdeauna cateterul în mod adecvat, evitați să trageți sau să trageți de el și respectați recomandările pentru îndepărtarea acestuia atunci când nu mai este necesar.

Embolisme de fibrină

O embolie de fibrină apare atunci când fibrina se desprinde de pe cateter în timpul spălării. Semnele și simptomele depind de locul în care se deplasează cheagul. Acest tip de embolie trebuie tratat imediat, dar poate fi greu de detectat din cauza resurselor necesare (cum ar fi tomografia computerizată și angiografia). Cel mai bun mod de a preveni o embolie de fibrină este evaluarea cateterului în fiecare tură și asigurarea unei îngrijiri și întrețineri adecvate.

Embolii de aer

O embolie de aer poate apărea în timpul inserției, întreținerii sau îndepărtării cateterului. Asigurați-vă că reduceți la minimum intrarea aerului în timpul inserției prin poziționarea adecvată a pacientului și a echipamentului. Aerul poate intra accidental în pacient prin capacele slăbite și dispozitivele și seringile care nu sunt de tip Luer Lock. Atunci când îngrijiți un cateter central, asigurați-vă că tot aerul este eliminat din seringi, că toate seringile și dispozitivele sunt de tip Luer Lock și că toate capacele sunt aplicate în siguranță pe cateterul central.

Embolia de aer poate apărea, de asemenea, în timpul îndepărtării cateterului central. Pentru a diminua acest risc, utilizați tehnici care împiedică pătrunderea aerului în locul de inserție după îndepărtarea cateterului. Pentru îndepărtare, poziționați pacientul pe plat sau într-o ușoară poziție Trendelenburg pentru a crește presiunea intratoracică. Rugați pacientul să își țină respirația sau să expire. Pentru un pacient conectat la un ventilator, verificați instrucțiunile producătorului cu privire la necesitatea de a îndepărta cateterul la inspirație sau expirație. Multe dintre noile setări ale ventilatorului asigură presiune la expirație pentru îndepărtarea cateterului.

Aplicarea unui pansament pe locul de inserție sau de ieșire a cateterului ajută, de asemenea, la prevenirea emboliei de aer. La îndepărtarea cateterului, aplicați un pansament ocluziv pentru a sigila locul; acest lucru împiedică urmărirea unor cantități mici de aer pe locul de inserție până la vas. Un pansament ocluziv include un unguent antiseptic sau un tifon cu petrolatum plasat sub un pansament de tifon. (Pansamentele de tifon singure nu sunt ocluzive.) Unii clinicieni plasează un pansament transparent deasupra pansamentului de tifon. Cu toate acestea, fiți atenți la faptul că pansamentele transparente sunt semipermeabile și respirabile – nu ocluzive. În cele din urmă, mențineți pacientul întins în pat timp de 30 de minute după îndepărtarea cateterului și monitorizați semnele și simptomele emboliei: dificultăți de respirație; dureri în piept; tuse; respirație șuierătoare; piele rece, umedă sau albăstruie; bătăi rapide sau neregulate ale inimii; puls slab; și amețeli sau leșin. Dacă acestea apar, întoarceți pacientul pe partea stângă, chemați echipa de intervenție rapidă (dacă este disponibilă în unitatea dumneavoastră), aplicați oxigen, anunțați medicul și începeți suportul vital de bază, dacă este necesar.

Pentru rezultate mai bune

Cu ajutorul informațiilor de bază din acest articol, puteți ajuta la prevenirea, recunoașterea și depanarea complicațiilor legate de linia centrală. De asemenea, nu uitați să consultați politica și procedurile unității dumneavoastră; toate unitățile sanitare ar trebui să utilizeze liniile directoare actuale recomandate de organizațiile naționale, de cercetare și de practica bazată pe dovezi. Baza dumneavoastră extinsă de cunoștințe și utilizarea politicilor și procedurilor bazate pe dovezi vă pot ajuta să optimizați rezultatele pacienților.

.