Exemplu de caz de Dr. James R. Urbaniak MD
– Discuție:
– indicată pentru pacienții cu artrită a articulației bazale sau instabilitate CMC;
– LRTI implică rezecția parțială sau completă a trapezului și recrearea ligamentului oblic palmar folosind jumătatea radială cu bază distală a FCR
– pentru a reconstrui suportul ligamentar pentru metacarpian;
– se realizează o slingă ligamentară de susținere prin trecerea tendonului prin centrul bazei metacarpiene și cortexul său unlnar;
– acest lucru menține lungimea și previne subluxația radială;
– tendonul rămas este pliat & plasat în zona trapezului absent;
– pacienții se pot aștepta la creșteri semnificative pe termen lung ale forței de prindere și de strângere în urma acestei proceduri;
– afecțiuni asociate:
– sindromul de tunel carpian apare ocazional împreună cu artrita articulară bazală;
– efectuarea unei eliberări a tunelului carpian împreună cu incizia LRTI poate declanșa o reacție de acutizare, sau chiar RSD;
– în schimb, decompresia poate fi efectuată prin incizia LRTI;
– îndepărtarea trapezului decomprimă parțial tunelul carpian, iar eliberarea restului de retinaclu flexor de pe
scafoid, completează decompresia;
– PreOp Planning:
– trebuie să determine starea MP, CMC și a articulației STT;
– corectarea DJD a CMC nu va elimina durerea pt. dacă pt. are afectarea articulației STT;
– radiografiile preoperatorii pot să nu demonstreze modificările degenerative ale STT; – Tehnica chirurgicală:
– incizie și disecție inițială:
– se face o incizie curbilinie pe fața radială volară a articulației CMC a degetului mare care se extinde volar la aspectul proximal al acesteia (fața volară a tabacherei);
– incizia trebuie să permită accesul la FCR și la primul compartiment extensor;
– disecția este efectuată până la țesutul subcutanat;
– ramurile nervului senzitiv radial dorsal sunt identificate și protejate cu anse de drenaj Penrose;
– musculatura thenară este ridicată peste fața radială volară a trapezului, baza metacarpului și FCR;

– se identifică abductorul pollicis longus și EPB și se face o incizie fie între ele, fie de-a lungul aspectului volar al acestor tendoane;
– se identifică artera radială și se retrage dorsal;
– capsula care acoperă articulația transtrapezială a fost identificată și incizată longitudinal pe partea volar-radială;
– tracțiunea pe degetul mare îmbunătățește vizualizarea în jurul trapezului;

– rezecția / debridarea trapezului:
– excizia incompletă a trapezului:
– această formă de tratament este recomandată pentru DJD trapezială atât pe partea CMC, cât și pe partea STT;
– avantajele citate sunt ușurința tehnică și rezultatele clinice bune raportate;
– în absența artritei STT sau a contracturii spațiului web, luați în considerare rezecția doar a aspectului distal al trapezului;
– excizia parțială este luată în considerare în special la pacienții mai tineri;
– debridarea trapezului distal îndepărtează ambele coarne trapezoidale;
– de obicei, trapezul proximal necesită o debridare minimă, deoarece există de obicei suficient spațiu pentru a acomoda interpoziția tendonului FCR;
– în unele cazuri, scafoidul distal poate necesita debridare, pentru a permite o mai bună aderență a grefei de tendon FCR;
– tendonul FCR stratificat este inserat în spațiul STT și în spațiul CMC sau, alternativ, se face o gaură de foraj prin partea dorsală a
trapezului spre trapezul distal;
– referințe:
– Reconstrucția ligamentară pentru articulația carpometacarpiană dureroasă a degetului mare: o evaluare pe termen lung.
– Salvați trapezul: artroplastie de dublă interpoziție pentru tratamentul bolii în stadiul IV a articulației bazale.
– Articulația scaphotrapeziană după trapeziectomia parțială pentru artrita articulației trapezo-metacarpiene: Follow-up pe termen lung
– excizia completă a trapezului:
– rezecția completă a trapezului este luată în considerare dacă există o artrită preoperatorie a STT sau contractura primului spațiu web;
– complicațiile potențiale ale rezecției complete includ scurtarea și subluxația;
– rezecția completă a trapezului va facilita expunerea tendonului FCR și scade posibila impingement între
metacarpianul degetului mare și trapez;
– îndepărtarea trapezului bucată cu bucată cu un rounger este mai sigură decât încercarea de a-l extirpa complet cu un cuțit (care riscă să lezeze FCR);
– în timpul rezecției trapezului, aveți grijă să protejați tendonul FCR;
– în cele mai multe cazuri, FCR va trimite o alunecare la trapez;
– a avea un asistent care să se distragă pe degetul mare va facilita excizia;

– rezecția bazei metacarpiene:
– baza metacarpiană este rezecată cu grijă pentru a păstra abductorul pollicis longus;
– acest lucru mărește expunerea trapezului și permite intrarea în canalul medular;

– forarea bazei metacarpiene:
– a 2.5 mm se folosește o freză de 5 mm pentru a crea un orificiu la baza dorsală a degetului mare;
– orificiul de forare se face la 1 cm proximal pe aspectul radial dorsal, în linie cu unghia degetului mare și ieșind din mijlocul suprafeței articulare
– orificiul este mărit secvențial la 6 mm cu o curtă;

– recoltarea FCR:
– în general, grefa de tendon FCR cu bază distală trebuie să aibă o lungime de 12 cm;
– recoltarea întregului tendon FCR:
– în raportul lui Tomaino, et al 2000, autorii au observat că nu a existat niciun impact negativ asupra funcției încheieturii mâinii în cazul recoltării întregului tendon FCR pentru procedura LRTI;
– în mod specific nu a existat nicio scădere a mișcării încheieturii mâinii sau a forței de flexie a încheieturii mâinii;
– referințe:
– Utilizarea întregii lățimi a tendonului flexor carpi radialis pentru artroplastia de interpoziție a tendonului de reconstrucție ligamentară nu afectează funcția încheieturii mâinii.
– Artroplastia trapezo-metacarpiană utilizând întregul tendon flexor carpi radialis.
– recoltare parțială a tendonului FCR:
– prin fața proximală a plăgii, se protejează artera radială și apoi se identifică tendonul FCR;
– se face o mică despicătură în tendonul distal și se trece o sutură de nailon nr. 1 prin această despicătură;
– se face o mică incizie transversală peste tendonul FCR la 12 cm proximal de articulația încheieturii mâinii;
– plasarea unei tensiuni pe tendonul FCR distal va facilita plasarea inciziei transversale proximale (de obicei incizia este făcută prea departe radial);
– introduceți un trecător de tendon curbat peste învelișul tendonului FCR proximal, distal, astfel încât să iasă adiacent tendonului FCR distal (la nivelul plăgii distale),
și trageți ambele capete ale suturii de nailon în afara plăgii transversale proximale;
– se apucă ambele capete ale suturii și se folosește o „mișcare de ferăstrău înainte și înapoi” pentru a despica longitudinal jumătate din tendonul FCR;
– odată ce capătul cu buclă al suturii este livrat în rana proximală, tendonul este tăiat la aspectul său proximal și retras prin rană;
– se trece tendonul FCR distal (în rana distală);
– se utilizează o pensă de disecție pentru a face un tunel pe sub artera radială și EPB, pentru a livra tendonul în patul tapezial;
– se plasează două suturi ethibond 4-0 în baza inserției tendonului FCR;

– trecerea FCR:
– tendonul FCR este apoi trecut prin canalul medular și iese prin gaura de găurire metacarpiană;
– capătul liber al tendonului este trecut în jurul acestei construcții pentru a face o jumătate de nod pătrat;
– se suturează pe loc cu sutură Vicryl 4-0 întreruptă;

– 0.45 K-wire a fost apoi plasat peste metacarpianul degetului mare în metacarpianul arătător după ce a fost redus în poziție anatomică;
– se îndreaptă ușor acul suturii care a fost trecut prin baza tendonului FCR;
– tendonul FCR este apoi trecut înapoi și înainte peste ac în mod acordeon;
– tendonul acordeon a fost suturat împreună folosind sutură Vicryl 4-0 întreruptă;
– o sutură profundă suplimentară este legată peste partea superioară a tendonului acordeon pentru a-l menține bine în defect;

– articulația MP:
– dacă există hiperextensie a articulației MP (mai mult de 20 de grade), luați în considerare incizia inserției tendonului EPB și inserția acestuia în metacarpul distal
degetul mare, odată ce capsula a fost închisă;
– cu mai mult de 30 de grade de hiperextensie MP pasivă, atunci va fi necesară stabilizarea;
– fără stabilizare, poate apărea uzura ligamentară;
– opțiunile chirurgicale pentru stabilizare includ fixarea cu sârmă K în 10 grade de flexie, capsulodesis volară sau fuziunea MP;
– referințe:
– O tehnică simplificată pentru corectarea deformării în hiperextensie a articulației metacarpofalangiene a degetului mare.
– Influența poziției articulației metacarpofalangiene asupra încărcării articulare bazale la degetul mare.
– Rolul și punerea în aplicare a fuziunii articulației metacarpofalangiene și a capsulodesei: Indicații și alternative de tratament.

– închiderea plăgii:
– aspectul dorsal și cubital al capsulei sunt reparate;
– trebuie avut grijă să nu se încorporeze artera radială în închiderea capsulară;
– pielea a fost închisă cu sutură de nailon h 5-0 întreruptă și curentă peste un drenaj TLS;
– degetul mare trebuie să fie plasat într-un ghips spica pentru degetul mare timp de 4 săptămâni

Artroplastia articulației bazale a degetului mare. Urmărire pe termen lung după reconstrucția ligamentară cu interpoziție de tendon.

Artroplastia articulației carpometacarpiene a degetului mare.

Artroplastia cu sling de suspendare a tendonului pentru artrita trapezo-metacarpiene a degetului mare.

Management chirurgical al artritei articulației bazale a degetului mare: Partea a II-a. Reconstrucția ligamentară cu artroplastie de interpoziție a tendonului.

Reconstrucția ligamentară cu sau fără interpoziție a tendonului pentru tratarea osteoartritei carpometacarpiene primare a degetului mare. Un studiu prospectiv randomizat.

Reconstrucția ligamentară cu artroplastie de retenție a trapezului pentru artrita carpometacarpiană.

Supravegherea de cinci până la 18 ani pentru tratamentul osteoartritei trapezometacarpiene: o comparație prospectivă a exciziei, a interpoziției de tendon și a reconstrucției ligamentului și a interpoziției de tendon..

Artrodeză trapeziometacarpiană sau trapeziectomie cu reconstrucție ligamentară în osteoartrita trapeziometacarpiană primară: un studiu randomizat controlat.

.