Balon Catheter Brachytherapy

În încercarea de a reduce complexitatea tehnică și gradul de traumă a sânului asociate cu brahiterapia interstițială multicateter, a fost dezvoltat aplicatorul de brahiterapie mamară MammoSite (Hologic Inc, Bedford, Massachusetts). MammoSite este un dispozitiv de cateter cu balon care conține un singur lumen de tratament pentru o sursă HDR postîncărcată cu Ir192. Acest aplicator a fost conceput pentru a se apropia de distribuțiile de doză realizate de implanturile multicateriale, simplificând în același timp introducerea cateterului, planificarea tratamentului și administrarea acestuia. Dispozitivul a fost inițial investigat în cadrul unui studiu multi-instituțional, care a condus la aprobarea clinică de către Food and Drug Administration (FDA) din S.U.A. în 2002.31 De la introducerea sa, peste 40.000 de femei au fost tratate până în prezent cu MammoSite, ceea ce face ca acesta să fie cea mai utilizată formă de APBI.

Acest dispozitiv poate fi plasat în momentul lumpectomiei („tehnică deschisă”), dar în prezent se recomandă plasarea postoperatorie cu ajutorul ultrasunetelor sau al ghidajului CT („tehnică închisă”).32 După inserție, balonul este umflat cu apă sau soluție salină și cu 2 până la 5 ml de substanță de contrast radiografic pentru a permite evaluarea plasamentului prin CT în ceea ce privește caracterul adecvat al distanței dintre piele (în mod optim ≥6 mm), asimetria balonului (≤2 mm diferență de rază, măsurată de o parte și de alta a lumenului central) și conformitatea suprafeței balonului cu cavitatea de lumpectomie (>90%). Ca și în cazul brahiterapiei multicateriale, tratamentul se administrează în general în 10 fracții de 3,4 Gy fiecare, administrate de două ori pe zi timp de 5 zile.

Experiențele clinice publicate cu ajutorul dispozitivului MammoSite sunt rezumate în tabelul 66-2. Experiența inițială de studiu prospectiv, multi-instituțional de aprobare FDA a fost descrisă de Keisch și asociații.31-33 Criteriile de eligibilitate au inclus pacienți cu vârsta de peste 45 de ani cu carcinoame ductale invazive mai mici de 2 cm, margini de rezecție negative și nicio dovadă de boală axilară. Patruzeci și trei de paciente au fost tratate cu succes. După o urmărire mediană de 5,5 ani, nu au fost raportate recidive locale (la nivelul patului tumoral sau în altă parte a sânului) sau recidive regionale. Rezultate cosmetice bune sau excelente au fost obținute la 83,3% dintre pacienți.

Studiul de registru al Societății Americane a Chirurgilor de Sân (ASBS) reprezintă cea mai mare serie publicată până în prezent.34 Acesta a inclus 1440 de pacienți cu cancer de sân în stadiu incipient (87% boală invazivă, 13% carcinom ductal in situ). După o urmărire mediană de 30,1 luni, 1,6% dintre pacienți au dezvoltat o recidivă tumorală mamară ipsilaterală, pentru o rată actuarială la 2 ani de 1%. Șase (0,4%) paciente au dezvoltat un eșec axilar. Rezultate cosmetice bune până la excelente au fost raportate la mai mult de 93% dintre pacienți. A fost efectuată o analiză de subset a primelor 400 de cazuri consecutive înrolate. Cu o urmărire mediană de 37,5 luni, rata actuarială la 3 ani de recidivă tumorală mamară ipsilaterală a fost de 2%.

Cuttino și colaboratorii au analizat o experiență retrospectivă multi-instituțională de 483 de paciente cu o urmărire minimă de 1 an, în încercarea de a identifica ce parametri de tratament pot afecta toxicitatea.32 La o urmărire mediană de 24 de luni, incidența eșecului local a fost de 1,2%. Rezultatele cosmetice au fost bune până la excelente la 91% dintre pacienți. În urma unei analize multivariate, mai mulți parametri au fost asociați cu îmbunătățirea rezultatelor. Spațierea cutanată de 6 mm sau mai mare, utilizarea unei tehnici de cavitate închisă, utilizarea antibioticelor profilactice și utilizarea mai multor poziții de ședere în timpul tratamentului au fost asociate cu o incidență redusă a toxicităților acute și tardive.

Tratamentul cu MammoSite este, în general, foarte bine tolerat, dar efectele acute pot include dermatita de iradiere și infecția. Cu o tehnică adecvată de inserție și îngrijire a pielii, incidența infecției este mai mică de 5 %.32 Efectele tardive pot include hiperpigmentarea sânului, fibroza și telangiectaziile.35 A fost raportată formarea persistentă sau simptomatică de serom și pare să fie mai frecventă după plasarea intraoperatorie a balonului. În general, rata seromului simptomatic sau semnificativ din punct de vedere clinic este mai mică de 10% la pacientele cu baloane plasate prin tehnica cu cavitate închisă, în comparație cu până la 46% la pacientele la care dispozitivul a fost plasat în momentul lumpectomiei.34,36,37

Datorită popularității și simplității relative a administrării tratamentului asociate cu MammoSite, au fost dezvoltate și alte dispozitive cu cateter pentru administrarea de APBI. Printre acestea se numără balonul de iradiere multilumen Contura (SenoRx, Aliso Viejo, California), implantul Strut-Adjusted Volume Implant (Cianna Medical, Aliso Viejo, California), sistemul ClearPath Accelerated Partial Breast Irradiation System (North American Scientific, Chatsworth, California) și sistemul electronic de brahiterapie Axxent (Xoft Inc, Fremont, California). Sistemul Axxent utilizează o sursă de raze X de 50 kV, despre care se consideră că se apropie de distribuțiile de doză realizate de sistemele standard de postîncărcare, reducând în același timp semnificativ nevoia de ecranare. Până în prezent, există date foarte limitate care descriu utilizarea acestor noi dispozitive.

Deși dispozitivele cu cateter cu balon sunt mai simple decât brahiterapia interstițială, acestea sunt mai puțin flexibile în ceea ce privește capacitatea lor de a crea distribuții de doză conforme cu cavitatea de excizie. Mai mult, este posibil ca aceste dispozitive să nu se adapteze bine la forma cavității de excizie. În cele din urmă, unii pacienți pot avea o separare prea mică între suprafața pielii și balon pentru a obține rezultate cosmetice acceptabile. Din aceste și alte motive, procedura nu poate fi finalizată la aproximativ 10% dintre pacienții la care se încearcă plasarea unui MammoSite.38

.