RUPTURILE LABRUMULUI ACETABULAR

Cauze

În timp ce meniscul rupt este o cauză comună a simptomelor mecanice la genunchi, labrumul acetabular rupt, până de curând, a primit puțină atenție ca o cauză a durerii mecanice de șold. Studiile anterioare indică faptul că ruptura labrumului acetabular este o constatare frecventă la șoldul adultului care îmbătrânește și poate apărea ca parte a procesului de degenerare.8,13,14 Rupturile labrumului acetabular au fost, de asemenea, asociate cu dislocarea posterioară a șoldului și displazia acetabulară.4,15 Au existat, de asemenea, mai multe studii care leagă rupturile labrumului acetabular de traumatisme.16-18 În aceste studii, deși leziunile traumatice au variat de la un incident slab definit survenit în cadrul unui accident rutier până la o simplă leziune prin răsucire, majoritatea au fost leziuni relativ minore cauzate de alergare, răsucire, alunecare și cădere.

Epidemiologie

Studiile epidemiologice au arătat că rupturile labrale apar la ambele sexe cu aceeași frecvență. De asemenea, sunt observate la toate grupele de vârstă.16,17,19,20

Patologie

În ultimii 15 ani, au existat numeroase studii privind localizarea și caracteristicile anatomice ale rupturilor labrumului acetabular, inclusiv studii pe cadavre, artroscopice și de imagistică prin rezonanță magnetică (IRM).15-24 Majoritatea sugerează că ruptura apare cel mai frecvent în partea anterioară a labrumului, în special în cadranul anterosuperior, dar poate fi afectată și partea posterioară. Seldes et al8 au clasificat rupturile în tip 1 și tip 2 pe baza caracteristicilor anatomice și histologice. Lacrimile de tip 1 constau în detașarea labrumului de suprafața cartilajului articular. Aceste rupturi tind să apară în zona de tranziție dintre labrumul fibrocartilaginos și cartilajul hialin articular. Ele sunt perpendiculare pe suprafața articulară și, în unele cazuri, se extind până la osul subcondral. Lacrimile de tip 2 constau în unul sau mai multe planuri de clivaj de adâncime variabilă în substanța labrumului. Ambele tipuri de ruptură sunt asociate cu proliferarea condrocitelor și cu hialinizarea fibrocartilajului labral de-a lungul marginilor defectului. În unele cazuri se observă, de asemenea, modificări mixoide și spații chistice în substanța fibrocartilaginoasă a labrumului. Toate rupturile labrale sunt asociate cu o microvascularizație crescută în substanța labrumului la baza rupturii, adiacentă atașamentului labrumului la os. Formarea de osteofite este, de asemenea, observată uneori în cadrul rupturilor labrale.

Lage et al18 au oferit o clasificare morfologică mai cuprinzătoare pentru rupturile labrale pe baza artroscopiei a 267 de șolduri (tabelul 1).

Caracteristici clinice

Caracteristicile clinice ale rupturilor labrumului acetabular au fost studiate extensiv în ultimii 15 ani.15-25 Aceste studii sugerează că rupturile labrale pot avea o varietate de prezentări clinice asociate cu un grad larg de constatări clinice. Poate exista sau nu un istoric de traumatism. În prezența unui incident reamintit, traumatismul poate varia de la grav la foarte ușor, cum ar fi răsucirea sau căderea. Leziunea este cauzată, de obicei, de faptul că articulația șoldului este solicitată în rotație. Durerea este în principal în zona inghinală, dar ar putea fi în regiunea trohanteriană și fesieră. Poate avea un debut acut sau poate fi progresivă. Este obișnuit ca durerea să fie ascuțită, cu o senzație de clic și de prindere. De asemenea, ar putea fi asociată cu o senzație de blocaj în articulația șoldului. Activitățile care implică adducția forțată a articulației șoldului în asociere cu rotația în oricare dintre direcții tind să agraveze durerea.

La examinare, este posibil ca amplitudinea de mișcare să nu fie limitată, dar poate exista durere la extremități. Există o serie de teste clinice, dar, în general, mișcarea combinată de flexie și rotație provoacă durere în zona inghinală. Mai precis, manevrele specifice care pot provoca durere în zona inghinală includ:

• flexia, adducția și rotația internă a articulației șoldului (cu rupturi anterioare superioare)17,20

• hiperextensia pasivă, abducția și rotația externă (cu rupturi posterioare)17,20

• flexia acută a șoldului cu rotație externă și abducție completă, urmată de extensie, abducție și rotație internă (rupturi anterioare)19

• extensie, abducție și rotație externă aduse în poziție de flexie, adducție și rotație internă (rupturi posterioare)19

Manevrele de mai sus pot produce, de asemenea, senzații de clic și blocare.

Investigații

Ca urmare a faptului că rupturile labrumului acetabular au devenit recunoscute ca fiind o cauză a durerii de șold și inghinale, a existat un interes crescând în căutarea unui instrument de diagnostic adecvat. Investigațiile care au fost evaluate ca instrumente de diagnosticare includ radiografia simplă, tomografia computerizată, artrografia convențională, IRM, artrografia prin rezonanță magnetică (MRa) și artroscopia șoldului.

Deși radiografiile simple și tomografia computerizată pot arăta displazia șoldului, artrita și chisturile acetabulare la pacienții cu rupturi ale labrumului acetabular, acestea nu au putut fi socotite instrumente fiabile pentru diagnosticarea afecțiunii în sine.15-17,20,20,21,24-26 Chiar și atunci când se obțin și artrograme, nu pare să existe o îmbunătățire apreciabilă a capacității acestor investigații de a detecta rupturile labrale.26 Ele sunt, totuși, utile pentru a exclude alte tipuri de patologie a șoldului. IRM, în virtutea contrastului superior al țesuturilor moi și a capacității sale de a descrie direct labrumul, a început să se arate promițător în detectarea rupturilor labrale în ultimele două decenii.26 Caracteristicile IRM care pot sugera o ruptură labrală includ forma neregulată a labrumului, un labrum non-triunghiular, un labrum îngroșat fără recesus labral, labrum cu intensități de semnal crescute pe imaginile T1 și un labrum care s-a desprins de acetabulum. Unii consideră că încrederea în diagnostic cu ajutorul RMN convențional este limitată de variabilitatea normală a dimensiunii și formei labrumului, de capsula articulară prăbușită pe marginea acetabulară și de dificultățile de a distinge rupturile labrumului de pseudodeteriorările cauzate de cartilajul articular normal.23,26 Într-adevăr, atunci când caracteristicile IRM sunt comparate cu constatările artroscopice la pacienții cu rupturi suspecte, devine evident că IRM-ul, de unul singur, nu este un instrument fiabil pentru detectarea unei rupturi de labrum.26,27

MRa exploatează avantajele naturale obținute prin efuziunea articulară. În IRM convențional, se știe că structura intraarticulară și anomaliile sunt mai bine delimitate în articulațiile cu efuziune.28 Lichidul dilată capsula articulară, conturează labrumul acetabular și umple ruptura. Fără efuziune articulară, diferențele de semnal dintre structurile intraarticulare pot fi insuficiente pentru a permite diferențierea constatărilor normale și anormale. Succesul MRa în cazul umărului a determinat mulți clinicieni să evalueze adecvarea sa pentru investigarea patologiei șoldului. Tehnica implică administrarea directă a contrastului intraarticular în articulația șoldului. Un ac este introdus în articulația șoldului în condiții sterile, sub ghidare fluoroscopică. Mulți cercetători folosesc apoi o injecție de substanță de contrast pentru a confirma poziția intraarticulară a acului. Aceasta este urmată de injectarea unei soluții de gadopentat dimeglumină. Imaginile prin rezonanță magnetică sunt apoi obținute în decurs de 30 de minute.28

Cea mai bună descriere a caracteristicilor leziunilor labrumului acetabular pe RMa este oferită de Czerny et al26 într-o formă de clasificare cuprinzătoare (tabelul 2).

Diferiți autori au examinat adecvarea MRa ca instrument de diagnostic pentru rupturile labrale.20,23,25,26,29,30 Czerny et al26 au raportat constatările lor asupra a 57 de șolduri la 56 de pacienți cărora li s-a efectuat MRa pentru suspiciunea clinică de patologie labrală. Intervenția chirurgicală a fost efectuată ulterior la 22 dintre aceste șolduri. La 20 dintre acestea, constatările MRa s-au corelat cu exactitate cu constatările chirurgicale. Celelalte 35 de șolduri au fost tratate conservator (MRa a arătat patologie labrală la 31). Leunig et al20 au evaluat prospectiv valoarea MRa la 23 de pacienți și au comparat constatările cu cele ale intervenției chirurgicale. La 21 dintre pacienți, MRa a sugerat o patologie labrală. Aceasta a fost confirmată la operație la 18 dintre pacienți, dar nu a existat nicio anomalie la ceilalți trei. Plotz et al29 au studiat, de asemenea, sensibilitatea și specificitatea MRa pentru patologia labrală prin compararea constatărilor MRa cu constatările macroscopice și histologice la 20 de șolduri de cadavre. O leziune a labrumului a fost detectată în 15 cazuri la examenul histologic macroscopic. MRa a confirmat constatările histologice în nouă din cele 15 specimene (sensibilitate de 60%). Ei au raportat că nu au existat constatări fals pozitive.

O singură dificultate atunci când se compară rezultatele multora dintre aceste studii este faptul că au fost folosite diferite combinații de vederi coronale, sagitale și axiale. Plotz et al31 au sugerat că imagistica MRa cu planuri radiale oferă o sensibilitate mai mare decât cele tradiționale oblice coronale și axiale. Cealaltă problemă cu multe dintre aceste studii este numărul mic de cazuri utilizate. În mod clar, sunt necesare mai multe cercetări standardizate cu privire la adecvarea MRa pentru evaluarea rupturilor labrale.

Artroscopia de șold

Chirurgia artroscopică este din ce în ce mai mult utilizată în practica ortopedică datorită dezvoltării procedurilor diagnostice și terapeutice minim invazive, în special pentru genunchi și umăr. Până de curând, managementul artroscopic al afecțiunilor șoldului nu a primit o atenție similară. Conceptul de artroscopie a șoldului a fost introdus pentru prima dată în 1931 de către Burman, dar nu a reapărut în studiile din America de Nord până în 1977, când Gross a raportat experiența sa cu artroscopia șoldului dislocat congenital.32 Adaptarea echipamentului și instrumentelor artroscopice pentru articulația șoldului a dus de atunci la vizualizarea și instrumentarea în siguranță a articulației șoldului.

Artroscopia șoldului utilizează două sau trei portaluri. Două sunt laterale (anterolateral și posterolateral) și unul este anterior. Unii clinicieni efectuează procedura cu pacienții pe o parte33 , în timp ce alții au pacientul în decubit dorsal.34 Portalurile sunt exact aceleași indiferent dacă artroscopia este efectuată în poziția laterală sau în decubit dorsal a pacientului. Punctul de intrare pentru portalul anterolateral începe de la vârful superior anterior al trohanterului mare.35 Inițial, se introduce un ac spinal sub intensificatorul de imagine. Acul este plimbat pe gâtul femurului până la articulația șoldului. Odată ce acul se află în articulația șoldului, aerul va fi aspirat în articulație, permițându-i acesteia să se deschidă și mai mult pentru trecerea sondei. Unii autori recomandă distensia articulației cu 40 ml de soluție salină normală.35 Portul posterolateral se află la colțul superolateral al trohanterului mare. Cele două ace portale laterale sunt, în general, trecute paralel unul față de celălalt. Atunci când este utilizat, punctul de intrare pentru portul anterior este joncțiunea dintre verticala dinspre coloana iliacă anterioară superioară și o linie orizontală trasată anterior de pe suprafața superioară a trohanterului mare femural.

Atât artroscoapele de 30°, cât și cele de 70° ar trebui să fie disponibile pentru a îmbunătăți vizualizarea. S-a raportat că artroscopul de 30° este cel mai bun pentru vizualizarea porțiunii centrale a acetabulului și a capului femural și a porțiunii superioare a fosei acetabulare, în timp ce osciloscopul de 70° este cel mai bun pentru vizualizarea periferiei articulației, a labrumului acetabular și a porțiunii inferioare a fosei acetabulare.34

Este în general de acord că o anumită distragere este necesară pentru a vizualiza structura intraarticulară importantă, dar se pare că există o mare variație în ceea ce privește forța necesară pentru a realiza o examinare artroscopică adecvată (intervalul 25-200 lb).36 Unii au sugerat că, dacă forțele de distragere sunt menținute sub 50 lb timp de mai puțin de două ore, nu vor apărea neuropraxii, cu condiția să existe un stâlp peroneal de dimensiuni adecvate cu o căptușeală corespunzătoare.37 S-a mai sugerat că forțele necesare pentru a distrage articulația șoldului ar trebui să fie reduse și mai mult prin relaxarea tonusului muscular (prin asigurarea unei anestezii adecvate) și prin eliberarea presiunii negative intraarticulare de repaus prin efectuarea puncției capsulei articulare și injectarea de soluție salină normală.36

Artroscopia de șold poate fi utilizată atât pentru diagnostic, cât și pentru tratament. Ea permite o evaluare completă a anatomiei labrale. Inspecția vizuală este posibilă pentru toate cadranele articulației. În plus, pot fi utilizate sonde lungi pentru a evalua zonele cu leziuni subtile sau suspecte, fie pe suprafața articulară, fie pe marginea capsulară. Mulți autori o utilizează ca instrument principal în diagnosticarea rupturilor labrale, în special.18,21,38,39 Deși o artroscopie diagnostică de șold este indicată în cazurile în care nu se poate stabili un diagnostic definitiv cu ajutorul instrumentelor de diagnostic obișnuite, utilizarea sa poate fi limitată de posibilele complicații. Aceste complicații sunt în cea mai mare parte rezultatul tracțiunii și al gestionării fluidelor.37 Un alt pericol potențial este prezența unei structuri neurovasculare sensibile în apropierea articulației șoldului, în special în timpul introducerii instrumentelor artroscopice. Byrd40 a găsit 20 de complicații (1,3%) în 1491 de cazuri analizate în rândul mai multor chirurgi cu experiență și cele raportate în literatura de specialitate. Cea mai frecventă complicație a fost neuropraxia nervului pudendal (șase cazuri), urmată de neuropraxia nervului sciatic (patru cazuri). Într-un singur caz a existat o afectare permanentă a unei structuri nervoase (din cauza lacerației nervului cutanat femural lateral). Au existat trei cazuri de extravazare de lichid intraabdominal. De asemenea, a constatat un caz de necroză scrotală, un instrument rupt recuperat și un caz de osificare heterotopică. Într-un mic studiu care a implicat 19 pacienți cărora li s-a efectuat artroscopie de șold din diverse motive, Funke și Munzinger41 s-au confruntat cu trei complicații. Acestea au fost neuropraxia nervului pudendal timp de trei săptămâni, hematomul labiilor mari și durerea abdominală cu debut acut în timpul procedurii (cu anestezie regională) din cauza scăpării lichidului în peritoneu. Ei au atribuit primele două complicații poziționării necorespunzătoare a barei centrale și capitonării insuficiente a zonei perineale în timp ce pacienții se aflau în decubit lateral.

Sampson37 a raportat 34 de complicații în 530 de artroscopii de șold. Au existat 20 de leziuni nervoase tranzitorii, în care 10 au fost peroneale, patru pudende, patru sciatice și un pacient cu ambele sciatice și femurale. Toate neuropraxiile au apărut în cazurile în care au existat timpi de tracțiune prelungiți (cinci până la șase ore), în ciuda eliberării intermitente a tracțiunii. Toate neuropraxiile, cu excepția uneia, s-au rezolvat în trei zile (una a avut nevoie de o săptămână pentru a se rezolva). El a raportat extravazarea de lichid intraabdominal la nouă pacienți, ruperea instrumentului la doi, zgârieturi ale capului femural la doi și necroză avasculară la unul. În general, el a sugerat că au apărut complicații semnificative doar la trei pacienți (0,5% din cazuri; două zgârieturi grave ale capului femural și o necroză avasculară).

Tratament

Tratamentul conservator al rupturilor de labrum acetabular constă în repaus la pat cu sau fără tracțiune, urmat de o perioadă de sprijin protejat cu greutăți.19,24 Deși Fitzgerald19 a raportat rezultate bune la șapte pacienți cu rupturi de labrum tratate conservator cu cârje timp de patru săptămâni, nu există studii care să investigheze rezultatele pe termen lung ale managementului conservator. Rupturile labrale tind să apară pe marginea articulară non-vasculară și, prin urmare, este posibil să nu se vindece cu tratament conservator.42 Nu este clar dacă un labrum „nevindecat” va rămâne simptomatic sau dacă predispune la modificări degenerative timpurii în articulația șoldului. La mulți pacienți, ruptura labrumului este asociată cu degenerarea șoldului; cu toate acestea, la acești pacienți ruptura poate să fi apărut ca urmare a degenerării.8,14,15,38,39,42

Debridarea artroscopică a părții rupte a labrumului este un alt mijloc de tratament.18,19,32,38,39 Mai multe studii au sugerat un rezultat bun la pacienții tratați chirurgical prin artroscopie.18,19,24,32,38,39 Din experiența lor (37 de pacienți cu rupturi labrale), Lage et al18 au raportat că rezecția parțială a unei rupturi labrale traumatice izolate poate îmbunătăți simptomele la până la 75% dintre pacienți. Farjo et al39 și-au împărțit pacienții cu rupturi labrale în două grupuri pe baza prezenței unei artrite apreciabile pe radiografie. Toți pacienții au fost supuși unei debridări artroscopice a rupturii labrale acetabulare. Dintre cei fără artrită, 71% au avut rezultate bune sau excelente la un an de urmărire. Dintre cei cu artrită, 21% au avut rezultate bune până la excelente. Hase et al24 au raportat rezultatele debridării artroscopice a rupturilor acetabulare într-un studiu mic de opt pacienți. Toți cei opt pacienți au simțit o ameliorare imediată a durerii și nu mai prezentau simptome la ultima monitorizare (de la 1 an și 3 luni la 5 ani și 8 luni). Într-un studiu prospectiv de evaluare a rezultatelor debridării artroscopice a 27 de rupturi labrale, Byrd și Jones43 au constatat o ameliorare semnificativă a simptomelor la o perioadă de urmărire de doi ani. Santori și Villar38 au analizat o serie de 76 de limbectomii artroscopice pentru rupturi labrale. Intervalul de urmărire a fost de 24-61 luni. Ei au raportat că 67,3 % dintre pacienți au fost mulțumiți de rezultatul operației. O’Leary și coautorii44 au analizat 22 de pacienți care au fost supuși unei artroscopii de șold pentru rupturi de labrum. Cu o perioadă medie de urmărire de 30 de luni, ei au raportat că debridarea artroscopică a rezolvat simptomele mecanice și a redus semnificativ durerea la 20 dintre cei 22 de pacienți. Byrd și Jones45 au prezentat concluziile unuia dintre foarte puținele studii publicate privind rezultatele artroscopiei de șold la sportivi. Douăzeci și șapte dintre artroscopiile de șold au prezentat o patologie a labrumului. Urmărirea lor medie a fost de 26 de luni. Cel mai bun rezultat a fost obținut la pacienții cu osteofite impingătoare, corpuri libere și ligamentum teres rupt. Rezultate mai slabe, dar apreciabile, au fost observate atât pentru patologia condrală, cât și pentru cea labrală. În general, pacienții mai tineri, cei cu o origine traumatică, au avut un rezultat mai bun. Este, de asemenea, interesant faptul că la peste două treimi dintre pacienții lor, o eventuală ameliorare a fost obținută în prima lună, rezultatul stabilizându-se până în a treia lună.

Când se analizează studiile privind rezultatul artroscopiei de șold pentru rupturile de labrum acetabular, trebuie luați în considerare mai mulți factori. În primul rând, încă nu înțelegem pe deplin istoricul natural al rupturii labrale. Unele se pot vindeca sau cel puțin pot deveni liniștite din punct de vedere simptomatic fără a dezvolta consecințe degradante secundare. S-a sugerat că o rețea anastomică de vase pătrunde în stratul cel mai exterior al labrumului de pe suprafața capsulară doar până la o adâncime de 0,5 mm, lăsând cea mai mare parte a labrumului avascular.42 Această absență a unei vascularizații apreciabile poate împiedica vindecarea intrinsecă a labrumului odată lezat. Sunt necesare cercetări suplimentare asupra istoriei naturale a rupturilor labrumului acetabular, iar un studiu controlat randomizat care să compare tratamentul conservator cu debridarea artroscopică ar fi util.

Al doilea factor care trebuie luat în considerare este modul în care este evaluat rezultatul artroscopiei de șold. Unii au folosit scorul Harris pentru șold,38,43,45 iar alții nu au folosit niciuna dintre evaluările de rezultat recunoscute.24,39,44 Scorul Harris pentru șold este un instrument imperfect pentru evaluarea rezultatului în artroscopia de șold, deoarece a fost conceput pentru a evalua artroplastia de șold. Prin urmare, sunt necesare măsuri standardizate ale rezultatelor concepute special pentru artroscopia de șold, pe care viitorii cercetători ar trebui să fie încurajați să le utilizeze.

În al treilea rând, există o lipsă de date pe termen lung. Cea mai lungă perioadă de urmărire pare să fie de cinci ani,45 dar majoritatea studiilor au perioade de urmărire mult mai scurte.24,38,39,43,44 Este nevoie de studii suplimentare cu urmărire pe termen lung.

>.