ARTICOLULORIGINAL

Regula pentru îndepărtarea cateterului Hickman la pacienții supuși transplantului de celule stem hematopoietice*

Motivul retragerii cateterului Hickman la pacienții supuși transplantului de celule-tronco hematopoéticas

Lais Carvalho CastanhoI; Renata Cristina Campos Pereira Pereira SilveiraII; Fernanda Titareli Merizio Martins BragaIII; Silvia Rita Marin da Silva CaniniII; Paula Elaine Diniz ReisIV; Júlio César VoltarelliV

IRN, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazil
IIPh.D., Facultatea, Departamentul de asistență medicală generală și specializată, Universitatea din São Paulo la Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazilia
IIISpecialist în hematologie, specialist de laborator, Universitatea din São Paulo la Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazilia
IVAprofesor adjunct, Universidade de Brasília – UNB – Brasília (DF), Brazilia
VMD. Coordonator al Unității de transplant de măduvă osoasă, University of São Paulo at Ribeirão Preto Medical School Hospital das Clínicas – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazilia; profesor titular, Departamentul de medicină internă, University of São Paulo at Ribeirão Preto Medical School – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazilia

Autor corespondent

ABSTRACT

OBIECTIV: Identificarea motivelor de îndepărtare a primului cateter Hickman implantat la pacienții supuși transplantului de celule stem hematopoietice alogene, a microorganismelor implicate în apariția infecției și a duratei de timp în care cateterul a fost in situ.
METODE: A fost efectuat un studiu transversal, retrospectiv. Eșantionul a fost alcătuit din 57 de beneficiari de transplant. Pentru a efectua o analiză a fișelor, a fost elaborat un instrument care conținea variabile legate de identificarea pacientului, timpul de utilizare a cateterului, motivul retragerii și microorganismele izolate.
REZULTATE: Dintre motivele de retragere a cateterului, infecția frecventă (49%) a fost cea mai frecventă; microorganismul Stenotrophomonas maltophilia (25%) a fost cel mai frecvent izolat.
CONCLUZII: Datorită incidenței ridicate a complicațiilor infecțioase care duc la îndepărtarea cateterului Hickman, este esențial să se standardizeze îngrijirea cateterului pentru echipa de îngrijire a sănătății, pacienți și îngrijitorii acestora.

Cuvintele cheie: Transplant de măduvă osoasă; Transplant de celule stem hematopoietice; Cateterizare venoasă centrală; Asistență medicală

SUMAR

OBIECTIV: Identificarea motivelor de îndepărtare a primului cateter Hickman implantat la pacienții supuși transplantului de celule stem hematopoietice alogene, a microorganismelor implicate în apariția infecției și a duratei de timp în care cateterul a rămas in situ.
METODE: Studiu transversal retrospectiv. Eșantionul a fost format din 57 de dosare medicale ale pacienților transplantați. Pentru a obține datele, a fost elaborat un instrument care conținea variabile referitoare la identificarea pacientului, timpul de ședere a cateterului, motivul îndepărtării și microorganismul izolat.
REZULTATE: Dintre motivele pentru îndepărtarea cateterului, infecția a fost cea mai frecventă (49%). Stenotrophomonas maltophilia (25%) a fost cel mai frecvent identificat microorganism.
CONCLUZII: Având în vedere incidența ridicată a complicațiilor infecțioase care duc la îndepărtarea cateterului Hickman, este necesar un model de îngrijire legat de acest cateter, atât pentru echipa de îngrijire a sănătății, cât și pentru pacient și îngrijitor.

Descriptorii: Transplant de măduvă osoasă; Transplant de celule stem hematopoietice; Cateterizare venoasă centrală; Asistență medicală

INTRODUCERE

În prezent, transplantul de celule stem hematopoietice (HSCT) este indicat pentru restabilirea hematopoiezei sau pentru tratarea bolilor maligne prin perfuzie intravenoasă de celule stem(1).

Deși acest mod de tratament reprezintă o posibilitate de creștere a duratei de supraviețuire a pacientului sau chiar de vindecare a bolii, este considerat o procedură riscantă din cauza complicațiilor, a căror frecvență depinde de tipul de transplant, de vârsta și de starea clinică a pacientului(2).

SHSCT poate fi alogenă, când donatorul de grefă este o rudă sau nu, autologă, când donatorul este însuși pacientul, sau singeneică, când donatorul este un frate geamăn monozigot. Se evidențiază faptul că HSCT alogenic implică un risc mai mare de infecție datorită prezenței neutropeniei prelungite, ca urmare a dozelor mari de chimioterapie și/sau radioterapie corporală completă, a utilizării de imunosupresoare pentru a evita respingerea grefei și a bolii grefă contra gazdă(1).

Indiferent de tipul de HSCT care este indicat -, autolog, alogen sau singeneic, pacienții sunt supuși implantării unui cateter permanent, în general un cateter Hickman, înainte de începerea regimului de condiționare. Acest dispozitiv este o adaptare a cateterului cu un singur lumen(3), utilizat pentru perfuzii prelungite de nutriție parenterală, al cărui calibru și număr de lumeni au fost mărite ca răspuns la nevoile terapeutice ale clienților supuși la HSCT(4).

Este indicat deoarece dispensează puncția percutanată, permite monitorizarea presiunii venoase centrale, perfuzia simultană a unor cantități mari de lichide, recoltarea de sânge pentru testele de laborator, pe lângă faptul că garantează perfuzia de celule stem fără a compromite grefa(5).

În ciuda diferitelor avantaje, pot fi descrise unele complicații post-implant pentru acest dispozitiv, cum ar fi infecția, ocluzia, embolia și tromboza, printre altele(6). Se observă că aproximativ 30% din aceste complicații pot duce la îndepărtarea precoce a cateterului(7). În plus, se știe că infecția legată de cateterul Hickman poate agrava starea pacienților supuși la HSCT(5). Se evidențiază faptul că, atunci când acest dispozitiv este îndepărtat timpuriu, adică înainte de grefa de măduvă osoasă, poate fi necesar un nou cateter.

Este extrem de relevant pentru asistentele medicale responsabile de manipularea zilnică a cateterului Hickman să cunoască principalele motive care duc la retragerea acestui dispozitiv, astfel încât să poată planifica și pune în practică acțiuni care să garanteze timpul de ședere al acestuia și să minimizeze riscurile pentru pacienți.

Deci, scopul acestui studiu a fost acela de a identifica motivele retragerii primului cateter Hickman implantat la pacienții cu HSCT alogen și, în caz de infecție, de a identifica microorganismele implicate și timpul de ședere al cateterului in situ.

METODE

Un studiu transversal retrospectiv a fost efectuat la o unitate specializată în HSCT alogenă a unui spital public generalist din interiorul statului São Paulo, cu posesia cerințelor standard pe care Sistemul Unificat de Sănătate (SUS) le sugerează pentru înregistrarea serviciilor HSCT.

Eșantionul studiului a cuprins dosarele pacienților cu HSCT alogenic care au respectat următoarele criterii de includere: vârsta de 18 ani sau mai mult, supuși pentru prima dată la HSCT alogenic, între 2003 și 2007, și al căror cateter Hickman a fost implantat în condiții aseptice la centrul chirurgical. Au fost excluse cinci dosare cu informații incomplete sau ilizibile.

Între ianuarie 2003 și decembrie 2007, 62 de pacienți au fost supuși unui HSCT alogen, dintre care 57 au respectat criteriile de includere.

Aprobarea studiului a fost obținută de la Institutional Review Board al spitalului de studiu (Protocolul nr. 3797/2007). Pentru colectarea datelor, prin consultarea dosarelor pacienților, a fost utilizat un instrument, după validarea de către trei asistente medicale experte în HSCT, cu variabile privind identificarea pacientului, timpul de staționare a cateterului, motivul retragerii cateterului (infecție la locul de ieșire, infecție de tunel, infecție a fluxului sanguin legată de cateter, febră persistentă fără focar de infecție, poziționare defectuoasă, sfârșit de tratament, tracțiune accidentală a cateterului și deces) și microorganismul izolat în cazul infecției legate de cateter.

Baza de date a fost structurată și analizată cu ajutorul softului Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versiunea 10.0 pentru Windows. Analiza descriptivă a datelor a fost efectuată prin frecvențe absolute și relative, tendință centrală (medie și mediană) și măsuri de dispersie (deviație standard, minim și maxim).

REZULTATE

Cum se prezintă în tabelul 1, a predominat sexul masculin (63%). Vârsta medie a fost de 36 de ani (SD ± 12,36). Cea mai frecventă patologie de bază (30%) a fost leucemia mieloidă acută (LMA).

Cel mai scurt timp de ședere a cateterului a fost de 1 zi, iar cel mai lung de 203 zile. Cele mai multe retrageri (76%) ale primului cateter Hickman au avut loc în termen de 60 de zile de la implantare, cu o durată medie de ședere de 45,16 zile.

Cel mai frecvent motiv de retragere a fost infecția legată de cateter (49%), 7% a fost legată de infecția locului de ieșire, 14% de infecția tunelului și 28% de infecția fluxului sanguin.

Printre microorganismele identificate prin hemocultura pacienților al căror cateter Hickman a fost retras din cauza unei infecții a fluxului sanguin (BSI) legate de cateter, s-a verificat că 100% au fost bacterii gram-negative, cu Stenotrophomonas maltophilia (25%) ca fiind cea mai frecventă (tabelul 2). Toate cazurile de BSI au fost diagnosticate în termen de 90 de zile după HSCT.

DISCUȚII

În prezent, leucemia mieloidă acută (LMA) este o boală de bază care este mai mult indicată pentru HSCT alogenic la adulți. Acest tratament este cel mai eficient pentru a combate această boală(8). Aceste date sunt în concordanță cu concluziile studiului de față, în care principala indicație pentru HSCT alogenic a fost LAM, a cărei rată de BSI legate de cateter este mai mare decât cea a pacienților cu tumori solide, deoarece, la acești pacienți, cateterul venos central implică necesitatea unui număr mai mare de manipulări ale cateterului(9).

În studiul de față, infecția a fost principalul motiv de îndepărtare a cateterului, cu a fost evidențiată și în alte studii care au implicat pacienți onco-hematologici sau nu(7,10-13).

TSE alogenă, a cărei procedură terapeutică implică doze mari de chimioterapie, se evidențiază printre factorii care contribuie la nivelul de incidență a infecțiilor legate de cateterul Hickman(11). În plus, manipularea dispozitivului este desemnată ca fiind un factor de risc important pentru apariția infecției legate de cateter, în principal la pacienții cu catetere venoase centrale tunelizate, precum cateterul Hickman(12). Trebuie subliniat faptul că infecțiile care apar într-un stadiu tardiv după perioada de inserție a cateterului nu pot fi asociate exclusiv cu intervenția chirurgicală. În schimb, trebuie luate în considerare și întreținerea și manipularea cateterului de către echipa multiprofesională(11-12). Acest lucru relevă importanța instruirii persoanelor care manipulează cateterul, în spital, dar și la domiciliu, precum și necesitatea de a adopta o îngrijire meticuloasă care să implice cateterul lui Hickman pentru a preveni infecțiile.

O trecere în revistă a literaturii de specialitate cu privire la îngrijirea medicală legată de cateter la pacienții supuși la HSCT a evidențiat strategii de control al infecțiilor, cum ar fi: utilizarea cateterelor infuzate în antimicrobiene, protocoale de pervazare intraluminală pentru a reduce formarea de cheaguri de sânge și biofilme, precum și utilizarea tehnicilor aseptice de manipulare(13).

Alte studii(12-13) au evaluat incidența infecției legate de cateterul Hickman (IRC) la pacienții supuși unor doze mari de chimioterapie și la HSCT alogenic, identificând rate de IRC de 9,7% și 3,1%, ale căror episoade au fost responsabile de reducerea timpului de ședere a cateterului. Autorii au evidențiat importanța unei îngrijiri judicioase pentru întreținerea și manipularea cateterului Hickman, în vederea controlului și prevenirii infecțiilor. Trebuie subliniată importanța formării echipei prin programe de educație permanentă.

Deși eficacitatea formării profesioniștilor pentru îngrijirea cateterului este pusă sub semnul întrebării ca metodă preventivă(14), nu se poate renunța la investițiile în adoptarea unor măsuri preventive care să contribuie la reducerea ratelor de infecție a CVC. În acest sens, studiile afirmă că intervențiile de nursing pentru prevenirea infecțiilor la pacienții oncologici nu sunt o constantă în rândul practicilor profesionale(13,15) și susțin că intervenția bazată pe educație în rândul diferitelor grupuri profesionale implicate în îngrijirea pacienților poate fi pusă în practică cu succes pentru a reduce ratele de infecție(15).

Într-o analiză integrativă a literaturii despre cateterul Hickman în cadrul HSCT, a fost inclusă o categorie specifică despre manipularea, manevrarea, prevenirea și controlul infecțiilor legate de cateterul Hickman la pacienții supuși HSCT. Cele mai multe (n=7) dintre studiile analizate au vizat reducerea numărului de manipulări sau de deschideri ale lumenului către mediul extern, desemnând instruirea echipei medicale cu privire la manipularea cateterului ca fiind o măsură eficientă de prevenire a infecțiilor(5).

În ceea ce privește durata medie de ședere a cateterului lui Hickman, în literatura de specialitate(6) se observă o durată medie de ședere in situ de 371 de zile, excluzând complicațiile. În acest studiu, dimpotrivă, durata medie de ședere a cateterului a fost de 45,54 zile, deși nu au fost excluse complicațiile.

Într-un studiu caz-control care a implicat 52 de pacienți(16), perioada medie de la inserarea cateterului până la apariția bacteriemiei cu S. Maltophilia a fost de 60 de zile, cu 11 zile ca fiind cea mai scurtă și 325 de zile ca fiind cea mai lungă durată de ședere in situ. Trebuie subliniat faptul că acesta a fost cel mai frecvent microorganism, ceea ce ar putea justifica perioade de ședere a cateterului mai scurte de 60 de zile.

În studiul de față, s-a observat, de asemenea, că perioada cuprinsă între prima și a treizeci de zile de ședere a dispozitivului a fost predominantă pentru apariția complicațiilor care au implicat retragerea cateterului, risc care continuă până în a șaizecea zi, motivul principal fiind infecția din sânge (BSI). La compararea acestor rezultate cu literatura de specialitate, s-a observat că unii cercetători au detectat că perioada de apariție a BSI a avut loc în primele 30 de zile după HSCT, ceea ce a presupus o rată de mortalitate cu 20 % mai mare decât la pacienții care nu au dezvoltat BSI, deși studiul nu a intenționat să identifice originea acestei infecții(17). Pe de altă parte, alți autori concluzionează că infecțiile legate de CVC parțial implantate sunt rare în primele 30 de zile de la inserție(18). Acest nivel este totuși o sursă de îngrijorare, având în vedere că este de dorit un timp minim de ședere de 60 de zile după HSCT, deoarece aceasta este principala perioadă în care apar complicații legate de transplant.

La identificarea microorganismelor izolate în hemocultura din studiul de față, s-a observat că, deși literatura de specialitate desemnează bacteriile gram-pozitive drept principalii agenți implicați în infecțiile legate de CVC, în datele colectate, acest fapt nu a fost confirmat. Bacteriile Gram-pozitive se numără printre cele mai frecvente cauze izolate ale acestor complicații, în special tulpinile de Staphylococcus, care sunt microorganisme din microbiota endogenă a pacientului(13,18-19). O altă dată interesantă este aceea că peste 80% dintre infecțiile la pacienții imunocompromiși sunt atribuite microbiotei care colonizează însuși pacientul(18).

După cum am menționat, aceste constatări diferă de rezultatele obținute la pacienții evaluați, la care microorganismul predominant a fost o bacterie gram-negativă, Stenotrophomonas maltophilia, cu caracteristici particulare care îi permit să adere și să formeze biofilm în catetere, ducând la infecția cateterului(16). Un studiu retrospectiv care a implicat pacienți hematologici aflați într-o fază non-neutropenică, având ca scop investigarea frecvenței și a microorganismelor care au cauzat infecții legate de cateterul Hickman, subliniază predominanța bacteriilor gram-negative (68%) la acești clienți, printre care Stenotrophomonas maltoplilia a fost cea mai frecventă(20).

CONCLUZII

În acest studiu, complicațiile infecțioase la 28 de pacienți au fost responsabile de durata scurtă de ședere a cateterului Hickman și, de asemenea, principalul motiv pentru retragerea acestuia. Se evidențiază faptul că Stenotrophomonas maltophilia (25%) a fost cel mai frecvent microorganism izolat în hemocultură și că timpul mediu de ședere a fost de 45,16 zile.

Rezultatele acestui studiu pot ajuta la înțelegerea motivelor pentru retragerea cateterului Hickman la pacienții supuși la HSCT alogenic. Acest fapt va acorda asistentelor medicale noi elemente pentru planificarea îngrijirii. Astfel, intervențiile propuse vor viza în mod specific reducerea la minimum a retragerii precoce a cateterului.

O posibilă limitare a studiului se datorează faptului că locul de studiu dispune de trei paturi de transplant și unul pentru reinternare, rezultând un număr mic de subiecți în perioada de studiu. În plus, faptul că unitatea de transplant face parte dintr-un mare spital universitar terțiar poate limita comparațiile între aceste rezultate și cele din alte instituții sanitare.

În ciuda limitărilor, acest studiu a permis identificarea motivelor retragerii cateterului și a celor mai frecvente microorganisme izolate în hemocultură, ceea ce poate contribui la stabilirea unor măsuri de prevenire a infecțiilor.

1. Bishop MR. Principii ale transplantului de celule stem hematopoietice pentru tratarea malignităților hematologice. În: C: Sekeres MA, Kalaycio ME, Bolwell BJ. Hematologie clinică malignă. New Delhi: McGraw-Hill; 2007. p. 975-84.

2. Booth-Jones M, Jacobsen PB, Ransom S, Soety E. Characteristics and correlates of cognitive functioning following bone marrow transplantation. Transplant de măduvă osoasă. 2005;36(8):695-702.

3. Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH. Un cateter atrial din cauciuc siliconic pentru alimentația parenterală prelungită. Surg Gynecol Obstet. 1973;136(4):602-6.

4. Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, Sanders JE, Stewart P, Thomas ED. Un cateter atrial drept modificat pentru accesul la sistemul venos la beneficiarii de transplant de măduvă. Surg Gynecol Obstet. 1979;148(6):871-5.

5. Silveira RCCP, Galvão CM. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidências. Acta Paul Enferm. 2005;18(3):276-84.

6. Carvalho RM, Joviliano EE, Kawano MY, Gomes CAP, Souza AC, Cherri J, et al. Acesso venoso central de longa duración. Experiência com 79 cateteres em 66 patients. Medicina (Ribeirão Preto). 1999;32(1):97-101.

7. Ray S, Stacey R, Imrie M, Filshie J. A review of 560 Hickman catheter insertions. Anestezie. 1996;51(10):981-5. Comentariu în: Anestezie. 1997;52(2):189-90.

8. Craddock CF. Transplantul de celule stem alogenice de intensitate completă și de intensitate redusă în LMA. Transplant de măduvă osoasă. 2008;41(5):415-23. Revizuire.

9. Chernecky C. Satisfacția versus nemulțumirea față de dispozitivele de acces venos în oncologia ambulatorie: un studiu pilot. Oncol Nurs Forum. 2001;28(10):1613-6. Comentariu în: Oncol Nurs Forum. 2002;29(7):1029-30.

10. Velasco E, Thuler LC, Martins CA, Dias LM, Gonçalves VM. Infecții nosocomiale într-o unitate de terapie intensivă oncologică. Am J Infect Control. 1997;25(6):458-62.

11. Kim DH, Bae NY, Sung WJ, Kim JG, Kim SW, Baek JH, et al. Infecții la locul de inserție a cateterului Hickman după transplantul alogenic de celule stem: o experiență într-un singur centru. Transplant Proc. 2004;36(5):1569-73.

12. Castagnola E, Molinari AC, Fratino G, Viscoli C. Condiții asociate cu infecții ale cateterelor venoase centrale permanente la pacienții cu cancer: un rezumat. Br J Haematol. 2003;121(2):233-9.

13. Zitella L. Îngrijirea locului de amplasare a cateterului venos central la beneficiarii de transplant de sânge și măduvă. Clin J Oncol Nurs. 2003;7(3):289-98.

14. Marshall C, Black J. Intervenție bazată pe educație pentru prevenirea infecțiilor din fluxul sanguin asociate cateterului. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(3):370; răspuns autor 370-1.

15. Warren DK, Cosgrove SE, Diekema DJ, Zuccotti G, Climo MW, Bolon MK, Tokars JI, Noskin GA, Wong ES, Sepkowitz KA, Herwaldt LA, Perl TM, Solomon SL, Fraser VJ; Prevention Epicenter Program. O intervenție multicentrică pentru prevenirea infecțiilor sanguine asociate cu cateterul. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27(7):662-9.

16. Apisarnthanarak A, Mayfield JL, Garison T, McLendon PM, DiPersio JF, Fraser VJ, Polish LB. Factori de risc pentru bacteriemia Stenotrophomonas maltophilia la pacienții oncologici: un studiu caz-control. Infect Control and Hosp Epidemiol. 2003;24(4):269-74.

17. Poutsiaka DD, Price LL, Ucuzian A, Chan GW, Miller KB, Snydman DR. Infecția fluxului sanguin după transplantul de celule stem hematopoietice este asociată cu o mortalitate crescută. Transplant de măduvă osoasă. 2007;40(1):63-70.

18. Castagnola E, Molinari AC, Giacchino M, Chiapello N, Moroni C, Caviglia I, et al. Incidența infecțiilor legate de cateter în termen de 30 de zile de la inserția cateterelor Hickman-Broviac. Pediatr Blood Cancer. 2007;48(1):35-8.

19. Kuter DJ. Complicații trombotice ale cateterelor venoase centrale la pacienții cu cancer. Oncologist. 2004;9(2):207-16. Comentariu în: Oncologist. 2004;9(5):594-5; răspuns autor 596.

20. Chee L, Brown M, Sasadeusz J, Sasadeusz J, MacGregor L, Grigg AP. Organismele Gram-negative predomină în infecțiile legate de linia Hickman la pacienții non-neutropenici cu tumori hematologice maligne. J Infect. 2008;56(4):227-33.