De Michael H. Crawford, MD, editor

SINOPSIS: O analiză a trei mari baze de date prospective a arătat că definiția revizuită din 2017 a Colegiului American de Cardiologie/Asociației Americane de Cardiologie/American Heart Association a hipertensiunii diastolice izolate ca fiind > 80 mmHg, mai degrabă decât definiția anterioară de > 90 mmHg, a dus la o prevalență cu 5% mai mare a hipertensiunii diastolice. Aceasta nu a fost asociată în mod semnificativ cu rezultatele bolilor cardiovasculare.

SURSA: McEvoy JW, Daya N, Rahman F, et al. Asocierea hipertensiunii diastolice izolate, așa cum este definită de ghidul de tensiune arterială ACC/AHA 2017, cu rezultate cardiovasculare incidente. JAMA 2020;323:329-338.

În 2017, liniile directoare privind hipertensiunea arterială ale Colegiului American de Cardiologie/Asociației Americane a Inimii (ACC/AHA) au redefinit hipertensiunea diastolică (DH) ca fiind > 80 mmHg pe baza opiniei experților, nu a studiilor. McEvoy et al au căutat să stabilească prevalența DH conform acestor orientări revizuite și să evalueze asocierea dintre DH astfel definită cu rezultatele bolilor cardiovasculare (CVD).

Pentru a atinge aceste obiective, au analizat datele transversale din baza de date National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) din cadrul anchetei 2013-2016 a adulților din SUA și datele longitudinale din cadrul studiului Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) a doua examinare din 1990-1992 cu urmărire până în 2017. Rezultatele longitudinale au fost validate în NHANES din 1988-1994, NHANES 1999-2014 și în cohorta Give Us a Clue to Cancer and Heart Disease (CLUE) II din datele de bază din 1989. În NHANES și ARIC, tensiunea arterială (TA) a fost măsurată după cinci minute de ședere în șezut, iar media a două sau trei măsurători a fost utilizată. În ARIC, s-au măsurat, de asemenea, troponina de înaltă sensibilitate și NT-proBNP. Rezultatele prespecificate ale bolilor cardiovasculare (MCV) în ARIC au fost MCV aterosclerotice (AS), insuficiență cardiacă (IC) și boala cronică de rinichi (CKD). ASCVD a fost un compozit de infarct miocardic, accident vascular cerebral ischemic sau deces CVD. Au fost efectuate analize de sensibilitate pentru vârstă, TA sistolică și tratamentul antihipertensiv.

După excluderea pacienților cu date lipsă și vârsta < 20 de ani, au fost disponibili 9.590 de pacienți NHANES, dintre care DH a fost prezentă la 1,3% după criteriile JNC 7 (> 90 mmHg) și la 6,5% după criteriile ACC/AHA 2017. Puțini au fost recomandați pentru terapie medicamentoasă prin oricare dintre definiții (1,6% și, respectiv, 2,2%). Dintre cei > 14.000 de pacienți ARIC cu vârste cuprinse între 46-69 de ani, după excluderea celor cu hipertensiune sistolică, 2% au îndeplinit criteriile JNC 7 pentru DH și 11% au îndeplinit criteriile ACC/AHA. Cei cu DH izolată erau mai degrabă tineri, de sex masculin, de culoare, supraponderali sau aveau anomalii lipidice. Pe parcursul unei urmăriri mediane de 25 de ani, în comparație cu tensiunea arterială normală, nu au existat asocieri semnificative din punct de vedere statistic între DH și rezultatul compozit ASCVD, HF sau CKD (raport de risc , 1,03; interval de încredere de 95% , 0,93-1,15) sau oricare dintre punctele finale individuale. Analizele de sensibilitate nu au modificat rezultatele. În cohorta de validare NHANES, DH nu a fost asociată cu decesul din toate cauzele sau cu decesul provocat de MCV (HR, 0,92 și, respectiv, 1,17). Rezultate similare au fost observate în cohorta de validare CLUE (HR, 1,02 pentru ambele puncte finale). De asemenea, în ARIC, nu au existat asocieri semnificative între DH și biomarkerii cardiaci (troponină, BNP). Autorii au concluzionat că, în această analiză a mai multor populații de adulți din SUA, DH izolată prin definiția ACC/AHA din 2017 a fost mai răspândită decât cu definiția JNC 7, dar nu a fost asociată în mod semnificativ cu rezultatele MCV.

COMENTARIU

Legitimările ACC/AHA din 2017 pentru tratamentul hipertensiunii arteriale au provocat destul de multe controverse cu privire la definiția mai strictă a hipertensiunii sistolice la > 130 mmHg. Astfel de măsurători s-au învârtit în principal în jurul persoanelor în vârstă la care TA sistolică tinde în mod natural să crească odată cu vârsta și la pacienții cu afecțiuni precum boala coronariană la care pot fi necesare presiuni mai mari pentru a perfuza miocardul. La celălalt capăt al spectrului se află subiecții cu DH izolată, care tind mai frecvent să fie bărbați tineri. Noua definiție a DH a crescut de câteva ori prevalența acesteia în comparație cu definiția anterioară a JNC 7. Această decizie s-a bazat în mare parte pe date epidemiologice mai vechi care arătau o creștere a riscului de apariție a bolilor cardiovasculare la TA diastolică > 75 mmHg și pe opinia experților. Acest lucru a avut implicații psihologice, sociale și financiare, deci nu este o chestiune banală.

Cu toate acestea, această analiză a datelor NHANES și ARIC nu a demonstrat o creștere a evenimentelor CVD sau a mortalității. Poate și mai important, nu a existat niciun semnal de afectare subclinică a organelor, așa cum reiese din lipsa unor modificări semnificative ale troponinei și BNP. Studiile anterioare au arătat o asociere între DH și dezvoltarea hipertensiunii sistolice ulterioare, care nu a fost analizată în acest studiu. În ciuda acestei posibilități, nu există nicio indicație pentru tratamentul medicamentos al DH izolate. Acest sfat este în concordanță cu studiul Hypertension Optimal Treatment (HOT), care nu a arătat niciun beneficiu pentru reducerea TA diastolică de la 90 la 80 mmHg. Supravegherea periodică a hipertensiunii sistolice ar părea rezonabilă.

Există unele limitări ale lucrării lui McEvoy et al. Deși au fost efectuate mai multe analize de sensibilitate și comparații cu alte baze de date, există întotdeauna posibilitatea unei confuzii reziduale. De asemenea, în ARIC, cea mai mică vârstă de participare a fost stabilită la 48 de ani, astfel încât este posibil ca aceste rezultate să nu se aplice persoanelor mai tinere. Cu toate acestea, rezultatele au fost în concordanță cu datele NHANES, unde cea mai mică vârstă a fost de 20 de ani, și CLUE, unde vârsta mediană a fost de 42 de ani.

În plus, studiile utilizate au inclus pacienți aflați sub tratament antihipertensiv. La astfel de pacienți, orice intervenție ar fi o escaladare a terapiei pentru a scădea și mai mult TA diastolică. Analizele de sensibilitate pentru ajustarea la acest factor nu au modificat rezultatele. În cele din urmă, în ARIC, participanții au trebuit să se autoidentifice ca fiind de culoare sau de culoare albă, astfel încât este posibil ca rezultatele să nu se aplice altor grupuri rasiale sau etnice. Pe de altă parte, NHANES a inclus toate etniile în proporție cu populația din SUA, iar rezultatele au fost aceleași în această populație.

În ciuda tuturor acestor potențiale puncte slabe, acesta a fost un studiu de amploare cu trei cohorte de populație care au demonstrat toate aceleași rezultate. DH izolată nu pare a fi o entitate patologică, dar poate reprezenta aproximativ un sfert dintre adulții din SUA cărora li s-a recomandat un tratament BP de la introducerea ghidurilor ACC/AHA din 2017. Este timpul să reanalizăm componenta diastolică a controversei legate de aceste noi orientări.

.