Introducere

Testele funcției hepatice (LFT) sunt printre cele mai frecvent comandate teste de sânge atât în asistența medicală primară, cât și în cea secundară. Capacitatea de a interpreta LFT este, prin urmare, o abilitate importantă de dezvoltat. Acest ghid oferă o abordare structurată a interpretării LFT, pe care ar trebui să o puteți aplica în majoritatea circumstanțelor.

De ce să verificați LFT?

LFT sunt solicitate din două motive principale:

• Pentru a confirma o suspiciune clinică de potențială leziune sau boală hepatică.
• Pentru a face distincția între leziunea hepatocelulară (icter hepatic) și colestaza (icter post-hepatic sau obstructiv).

Ce teste de sânge sunt utilizate pentru a evalua funcția hepatică?

• Alanină transaminaza (ALT)
• Aspartat aminotransferaza (AST)
• Fosfataza alcalină (ALP)
• Gamma-glutamiltransferaza (GGT)
• Bilirubina
• Albumina
• Timp de protrombină (TP)

Hint: ALT, AST, ALP și GGT sunt utilizate pentru a distinge între afectarea hepatocelulară și colestază. Bilirubina, albumina și PT sunt folosite pentru a evalua funcția sintetică a ficatului.

Intervale de referință

Mai jos este un rezumat al intervalelor de referință pentru LFT, însă acestea variază adesea între laboratoare, așa că asigurați-vă că verificați recomandările locale.

ALT	3-40 iu/l
AST	3-30 iu/l
ALP	30-.100 umol/l
GGT	8-60 u/l
Bilirubina	3-.17 umol/l
Albumin	35-50 g/l
PT	10-14 secunde

Evaluați ALT și ALP

Evaluați dacă ALT și/sau ALP sunt crescute:

• Dacă ALT este crescută, decideți dacă aceasta este o creștere de peste 10 ori () sau de mai puțin de 10 ori ().
• Dacă ALP este crescută, decideți dacă aceasta este o creștere de mai mult de 3 ori () sau de mai puțin de 3 ori ().

Comparați nivelurile ALT și ALP

Fapte cheie despre ALT și ALP

ALT se găsește în concentrații mari în interiorul hepatocitelor și intră în sânge în urma unei leziuni hepatocelulare. Este, prin urmare, un marker util al leziunilor hepatocelulare.

ALP este concentrată în special în ficat, în canalul biliar și în țesuturile osoase. ALP este adesea crescută în patologia hepatică din cauza sintezei crescute ca răspuns la colestază. Ca urmare, ALP este un marker indirect util al colestazei.

Cum comparăm creșterea ALT și ALP?

• O creștere mai mare de 10 ori a ALT și o creștere mai mică de 3 ori a ALP sugerează o leziune predominant hepatocelulară.
• O creștere de mai puțin de 10 ori a ALT și o creștere de mai mult de 3 ori a ALP sugerează colestază.
• Este posibil să avem un tablou mixt care să implice atât leziuni hepatocelulare cât și colestază.

Ce se întâmplă cu Gamma-glutamil transferaza?

Dacă există o creștere a ALP, este important să se revizuiască nivelul gamma-glutamiltransferazei (GGT). O GGT crescută poate fi sugestivă pentru afectarea epiteliului biliar și obstrucția fluxului biliar. De asemenea, aceasta poate fi crescută ca răspuns la alcool și la medicamente precum fenitoina. O creștere marcată a ALP cu o GGT crescută este foarte sugestivă pentru colestază.

Creșterea izolată a ALP

O ALP crescută în absența unei GGT crescute ar trebui să vă ridice suspiciunea de patologie non-hepatobiliară. Fosfataza alcalină este, de asemenea, prezentă în os și, prin urmare, orice lucru care duce la creșterea degradării osoase poate ridica ALP.

Cauzele unei creșteri izolate a ALP includ:

• Metastaze osoase sau tumori osoase primare (de ex.ex. sarcomul)
• Deficiența de vitamina D
• Fracturi osoase recurente
• Oteodistrofia renală

Indemn: Comparați în ce măsură sunt crescute ALT și ALP. Dacă ALT este crescută în mod marcat în comparație cu ALP, este vorba în primul rând de un model de leziune hepatocelulară. Dacă ALP este crescută în mod marcat în comparație cu ALT, acesta este în primul rând un model de leziune colestatică.

Ce se întâmplă dacă pacientul are icter, dar nivelurile ALT și ALP sunt normale?

O creștere izolată a bilirubinei este sugestivă pentru o cauză prehepatică a icterului.

Cauzele unei creșteri izolate a bilirubinei includ:

• Sindromul Gilbert: cea mai frecventă cauză.
• Hemoliză: pentru confirmare, verificați o radiografie a sângelui, o hemogramă completă, un număr de reticulocite, nivelul haptoglobinei și al LDH.

Evaluați funcția hepatică

Principalele funcții sintetice ale ficatului includ:

• Conjugarea și eliminarea bilirubinei
• Sinteza albuminei
• Sinteza factorilor de coagulare
• Gluconeogeneza

Investigațiile care pot fi folosite pentru a evalua funcția hepatică de sinteză includ:

• Bilirubina serică
• Albumina serică
• Timp de protrombină (TP)
• Glicemia serică

Bilirubina

Bilirubina este un produs de degradare a hemoglobinei. Bilirubina neconjugată este preluată de ficat și apoi conjugată. Hiperbilirubinemia poate să nu provoace întotdeauna icter clinic aparent (de obicei vizibil >60 umol/l). Simptomele și semnele clinice ale pacientului pot ajuta la diferențierea între hiperbilirubinemia conjugată și cea neconjugată. Bilirubina neconjugată este insolubilă în apă și, prin urmare, nu afectează culoarea urinei pacientului. Bilirubina conjugată, însă, poate trece în urină sub formă de urobilinogen, ceea ce face ca urina să devină mai închisă la culoare. 1

În mod similar, culoarea scaunelor poate fi folosită pentru a diferenția cauzele icterului. În cazul în care bila și lipazele pancreatice nu pot ajunge la intestin din cauza unui blocaj (de exemplu, în patologia obstructivă post-hepatică), grăsimile nu pot fi absorbite, ceea ce face ca scaunele să apară palide, voluminoase și mai greu de eliminat.

Combinația dintre culoarea urinei și a scaunelor poate da o indicație cu privire la cauza icterului:

• Urină normală + scaune normale = cauză prehepatică
• Urină închisă la culoare + scaune normale = cauză hepatică
• Urină închisă la culoare + scaune palide = cauză posthepatică (obstructivă)

Cauzele hiperbilirubinemiei neconjugate includ:

Cauzele hiperbilirubinemiei neconjugate includ:

• Hemoliza (ex.ex. anemie hemolitică)
• Împiedicarea absorbției hepatice (ex. medicamente, insuficiență cardiacă congestivă)
• Împiedicarea conjugării (ex. sindromul Gilbert)

Cauzele hiperbilirubinemiei conjugate includ:

• Leziune hepatocelulară
• Colestază

Albumina

Albumina este sintetizată în ficat și ajută la legarea apei, cationilor, acizilor grași și bilirubinei. De asemenea, joacă un rol esențial în menținerea presiunii oncotice a sângelui.

Nivelurile de albumină pot scădea din cauza:

• Boala hepatică care duce la scăderea producției de albumină (de exemplu, ciroza).
• Inflamație care declanșează un răspuns de fază acută care scade temporar producția de albumină de către ficat.
• Pierderea excesivă de albumină datorată enteropatiilor cu pierdere de proteine sau sindromului nefrotic.

Timp de protrombină

Timp de protrombină (TP) este o măsură a tendinței de coagulare a sângelui, evaluând în mod specific calea extrinsecă. În absența altor cauze secundare, cum ar fi utilizarea de medicamente anticoagulante și deficitul de vitamina K, un TP crescut poate indica o boală și o disfuncție hepatică. Ficatul este responsabil pentru sinteza factorilor de coagulare, prin urmare, patologia hepatică poate afecta acest proces, ceea ce duce la creșterea timpului de protrombină.

Raportul AST/ALT

Raportul AST/ALT poate fi utilizat pentru a determina cauza probabilă a dereglării LFT:

• ALT > AST se asociază cu boala hepatică cronică
• AST > ALT se asociază cu ciroza și hepatita alcoolică acută

Gluconeogeneza

Gluconeogeneza este o cale metabolică ce are ca rezultat generarea de glucoză din anumiți substrați carbonați necarbohidrați. Ficatul joacă un rol semnificativ în gluconeogeneză și, prin urmare, evaluarea glicemiei serice poate oferi o evaluare indirectă a funcției de sinteză a ficatului. Gluconeogeneza tinde să fie una dintre ultimele funcții care devin afectate în contextul insuficienței hepatice.

Modele comune de dereglare a LFT

Tabelul de mai jos demonstrează modelele tipice de LFT asociate cu afectarea hepatocelulară acută, afectarea hepatocelulară cronică și colestaza. O singură săgeată () se referă la o afectare ușoară, iar o săgeată dublă () se referă la o afectare severă.

.

	Atenuarea hepatocelulară acută	Atenuarea hepatocelulară cronică	Colestaza
ALT			Normal sau	Normal sau
ALP	Normal sau	Normal sau
GGT	Normal sau	Normal sau
Bilirubina	. sau	Normal sau

Ce trebuie făcut în continuare

După ce a fost stabilit tiparul de dereglare a LFT, este esențial să se determine cauza.

Cauzele comune ale leziunilor hepatocelulare acute includ:

• Otrăvire (supradozaj de paracetamol)
• Infecție (hepatita A și B)
• Ischemia hepatică

Cauzele comune ale leziunilor hepatocelulare cronice includ:

• Boala hepatică grasă alcoolică
• Boala hepatică grasă nealcoolică
• Infecție cronică (Hepatita B sau C)
• Ciroză biliară primară

Cauzele mai puțin frecvente de leziune hepatocelulară cronică includ:

• Deficiența de alfa-1 antitripsină
• Boala Wilson
• Haemochromatoza

Screenul hepatic

Un „screening hepatic” este un lot de investigații care se concentrează pe excluderea cauzelor care stau la baza bolii hepatice.

Un screening hepatic tipic include:

• LFTs
• Screen de coagulare
• Serologia hepatitei (A/B/C)
• Virusul Epstein-Barr (EBV)
• Cytomegalovirus (CMV)
• Anti-anticorpi mitocondriali (AMA)
• Anti-anticorpi împotriva mușchilor netezi (ASMA)
• Anti-anticorpi anti-microsomali hepatici/kidieni (Anti-LKM)
• Anti-nucleară (ANA)
• p-ANCA
• Imunoglobuline – IgM/IgG
• Alfa-1 Antitripsină (pentru a exclude alfa-1 antitripsină)
• Cupru seric (pentru a exclude boala Wilson)
• Ceruloplasmină (pentru a exclude boala Wilson)
• Feritină (pentru a exclude hemocromatoza)

.