Categorii: Facturare, PMG Insights Blog

21 octombrie 2013

Managementul ciclului de venituri în domeniul sănătății este complicat. Cu ICD-10 care se profilează la orizont, nu pare că lucrurile vor deveni mai ușoare. Cu toate acestea, în calitate de facturori, încercăm să simplificăm procesul răspunzând la trei întrebări cheie pentru clienții noștri:

1. Ai fost plătit?
2. Dacă nu ai fost plătit, de ce nu?
3. Dacă ai fost plătit, ai primit ceea ce trebuia să primești conform contractelor de asigurare?

Întrebarea unu este destul de clară și clară. Întrebarea a doua devine un pic mai complicată. Nu este atât de dificil să te uiți la remitentul sau la EOB pentru a afla de ce a fost refuzată o anumită cerere, dar știi care este sursa cererii refuzate? Este vorba de o problemă de codificare sau aveți probleme de calitate cu personalul de la recepție/înregistrare? Aveți o problemă de configurare în cadrul sistemului de PM/facturare sau nu cumva taxele sunt introduse incorect? Puteți spune cât de frecvent sunt refuzate cererile din acest motiv? Vă puteți îmbunătăți ciclul de încasări cu aceste informații?

Dacă datele privind refuzurile sunt îngropate în teancuri de hârtii, vă pot spune că va fi dificil să le aflați.

Nu vă pot spune câți conducători de cabinet pe care i-am întâlnit și care au raportat că au înregistrat toate plățile de asigurare, dar nu și motivele de refuz. Întotdeauna mi se face un pic de greață când aud acest lucru. Când întreb „de ce nu?”, răspunsul cel mai tipic este că nu există suficient timp și că este pur și simplu mai ușor să prelucrezi refuzurile direct din EOB decât să rulezi rapoarte din sistemul de facturare. În realitate, principalul motiv pentru care nu introduc aceste date în sistemul de facturare este că nu își dau seama câți bani lasă pe masă dacă nu fac acest lucru. Facturatorii lor vor spune că știu care sunt cele mai mari dureri de cap legate de refuzuri, dar dacă le cereți să le cuantifice, nu pot. De obicei, veți primi răspunsuri de genul „se întâmplă tot timpul” sau „foarte mult”. Cu siguranță nu vă pot da volumul de refuzuri pentru necesitate medicală în funcție de codul CPT și de plătitor.

Faptul este că, dacă ar ști, ar adopta o poziție mai strategică în ceea ce privește gestionarea și rezolvarea refuzurilor. Lor li se pare pur și simplu mai eficient să își îndrume facturierii să lucreze la refuzuri direct de pe EOB-urile transportatorilor. Personalul de facturare parcurge metodic EOB-urile, apelând cererile de rambursare sau reparându-le pe site-urile web ale transportatorilor, în timp ce nu rezolvă niciodată problemele de proces care au cauzat refuzurile în primul rând. Primul pas este de a obține datele de refuz postate în sistemul de facturare.

Este important să știți în ce moment al ciclului cererii de plată plătitorii vă vor avertiza că nu vor plăti cererea. Să aruncăm o privire la cât de multe detalii există cu adevărat când vine vorba de respingeri și refuzuri.

În timpul procesului de depunere a cererilor de rambursare, plătitorul va analiza dosarul dvs. de cerere de rambursare în două domenii; Format și Conținut. Uitați de facturare pentru a „optimiza veniturile” pentru moment, trebuie doar să trimitem niște cereri de plată la plătitor. Formatele HIPAA X12 respective sunt toate identice de la un plătitor la altul. Segmentul de buclă 2000B nu variază în cadrul unui anumit format. Dacă fișierul dvs. de cerere de rambursare nu îndeplinește standardele minime de format, plătitorul va respinge întregul fișier, chiar și cererile de rambursare bune sunt eliminate. Nu toate sistemele de facturare au un loc de urmărire a fișierelor de cereri de rambursare respinse, dar dacă folosiți o casă de compensare sau un serviciu de facturare, cu siguranță vor avea. Asigurați-vă că dispuneți de controale puternice pentru a urmări când au fost trimise fișierele de cerere de rambursare și că acestea au fost acceptate de către plătitor.

Inclusiv dacă îndepliniți cerințele de format standard, în cadrul unui anumit format de cerere de rambursare, plătitorul este binevenit să utilizeze propriile orientări care determină conținutul furnizat într-un fișier de cerere de rambursare. Ca exemplu (tabelul 1), planul Medicaid al unui stat vă poate cere să facturați toate detaliile CPT pentru o vizită cu tarif complet, în timp ce un alt stat se va aștepta să lăsați detaliile CPT la 0,00 USD și să facturați T1015 cu tarif complet.

Doi plătitori distincți care utilizează același format de fișier de cerere de plată pot cere ca acestea să fie completate cu conținut diferit.

(Tabelul 1)

După ce un plătitor a acceptat dosarul dumneavoastră de cerere de rambursare, aceștia încep să verifice aceste cereri de plată pentru a vedea dacă trec de cele mai rudimentare reguli de plată ale lor (i.e.de exemplu, dacă ID-ul de asigurare al pacientului se potrivește cu regulile lor privind formatul numărului de identificare). În acest punct al procesului, cererile de plată individuale care nu trec testul vor fi „respinse” din sistemul plătitorului. Compania de asigurări nici măcar nu va depune cererea în sistemul său. Aceasta este pur și simplu dată afară cu totul. Aceasta este o distincție importantă între respingeri și refuzuri. Aceste respingeri vă sunt comunicate prin rapoarte de tip „scrubber” pe care le puteți descărca (de obicei, din același loc în care ați încărcat cererile de rambursare). Dacă nu aveți un proces solid de urmărire a acestor cereri respinse, puteți pierde venituri din cauza limitelor de depunere și a altor elemente. Faptul că nu aveți o cerere de rambursare în sistemul plătitorului vă predispune încă de la început la eșec. Acestea nu vor apărea nicăieri pe EOB-urile dvs. în viitor, așa că, din nou, trebuie să le urmăriți și să le remediați imediat.

Dacă cererea trece de acest proces de spălare, va fi apoi adjudecată pentru plată sau refuz.

Coduri de motivare a refuzului CO-45 & CO-109

Aceste motive de refuz sunt comunicate folosind „Reason Codes”. Aceste coduri sunt sângele vital al procesului de facturare. Washington Publishing Company a publicat liste gratuite ale acestor coduri și descrierile lor la http://www.wpc-edi.com/reference/. Faceți din acest link unul dintre favoritele dumneavoastră.

Multe coduri de motiv sunt de natură informațională, astfel încât tind să tulbure puțin apele. De exemplu, dacă ați trimis o taxă de 100 de dolari și contractul de asigurare a acoperit serviciul doar pentru 80 de dolari, este posibil să plătească cererea și să returneze un cod CO-45 (Charge Exceeds fee schedule/maximum allowable or contracted/legislated fee arrangement). În acest caz, ați fost plătit, iar plătitorul vă spune pur și simplu ce parte din factură nu a fost permisă conform contractului de asigurare.

Alte coduri devin mult mai specifice. CO-109 (Claim/service not covered by this payer/contractor) vă spune că s-ar putea să aveți de rezolvat o problemă de coordonare a prestațiilor. Dacă primiți o mulțime de astfel de coduri, știți că aveți nevoie de muncă la recepție. Desigur, dacă nu afișați refuzurile și nu rulați rapoarte, nu puteți defini foarte bine „multe” dintre acestea.

CO-16 Denial Code

Câteva coduri de refuz vă indică un alt nivel, codurile de observație. Codurile de observație devin și mai specifice. Pe o anumită cerere de rambursare, s-ar putea să primiți codul de motivare CO-16 (Cererea de rambursare/serviciul este lipsit de informații care sunt necesare pentru adjudecare. Trebuie furnizat cel puțin un cod de observație). În sine, CO-16 este doar informativ și nu vă spune ce trebuie să remediați. Atunci când este asociat cu codul de observație și CPT, obțineți o imagine completă. Dacă aveți de gând să afișați refuzurile, trebuie să includeți și comentariile acolo.

Înmulțițiți acum toate aceste tipuri de informații cu numărul de coduri de procedură pe care le trimiteți anual. Se ajunge să fie foarte mult. Mult mai mult, de fapt, decât vă puteți aștepta ca personalul dvs. să analizeze direct din EOB-uri. Așadar, dacă toate aceste informații sunt disponibile, de ce trebuie să fie postate în sistemul de facturare? Ei bine, pentru început, sistemul dvs. de facturare ar trebui să fie „sursa adevărului” atunci când vine vorba de ciclul dvs. de venituri. Toate activitățile și rapoartele dumneavoastră de facturare trebuie să se lege de rapoartele financiare produse de sistemul de facturare.

Cel mai important, postarea datelor de refuz în sistemul de facturare vă pregătește pentru a rula rapoarte de refuz în care puteți începe să le comparați în funcție de volum și de plătitor. Fără acest lucru, pierdeți oportunitatea de a produce date acționabile pentru personalul dumneavoastră (atât pentru administratori, cât și pentru îngrijitori). S-ar putea să constatați că primiți aceleași 5-10 motive de refuz la nesfârșit, iar cu o simplă schimbare de proces la recepție sau cu o corecție în sistemul PM puteți evita ca aceste cereri să fie refuzate vreodată. S-ar putea să descoperiți că aveți o asistentă medicală care efectuează vizite pentru care nu va fi niciodată plătită, astfel încât aruncați acei bani pe apa sâmbetei (bani care sunt importanți pentru a satisface alte nevoi ale centrului dumneavoastră de sănătate).

Fără „date” de refuz nu puteți ști unde să vă concentrați eficient eforturile. Veți petrece mult timp urmărind probleme care ar putea avea un impact minor. Timpul petrecut cu înregistrarea acestor coduri de motiv în timpul înregistrării plății poate fi una dintre cele mai de impact schimbări pe care le puteți face în operațiunea ciclului dumneavoastră de venituri.

.