Tehnologie medicală „Bleeding edge” începând cu 2019.

Timothy C. Hain, MD – Pagină modificată ultima dată: 20 august, 2020

Labirintul membranos normal	Labirintul membranos dilatat	Labirintul membranos dilatat labirintul membranos în boala Meniere (hidrops)

Hidrops înseamnă că presiunea din compartimentul endolimfatic al urechii interne este crescută. Dogma afirmă că toate persoanele cu boala Meniere au hidrops.

Recent, rezoluția IRM a devenit suficient de bună încât este posibil să se obțină imagini ale urechii interne și să se diagnosticheze hidropsul din normalitate folosind imagistica. În această situație trebuie utilizat colorantul. Colorantul poate fi administrat intravenos sau poate fi plasat în interiorul urechii medii, astfel încât să poată difuza prin fereastra rotundă. Această din urmă metodă este rar utilizată, dar ar putea crește, deoarece lucrări recente sugerează că gadoliniul nu este ototoxic (la șoareci), (Nonoyama et al, 2016). Imagistica 3D-Flair este utilizată pentru a minimiza fantomele nedorite ale fluxului de LCR (Yamazaki et al, 2012)

În momentul scrierii acestui articol (2018), este clar că RMN 3T poate fi utilizat pentru a identifica hidropsul și ar putea fi util în diagnosticarea bolii Meniere. Cu toate acestea, din punct de vedere practic, majoritatea unităților de radiologie nu sunt în măsură să facă acest test, iar în momentul de față este un domeniu de medicină „bleeding edge”. După cum discutăm în altă parte, este foarte neobișnuit ca RMN-ul să descopere o tumoare la o persoană cu Meniere „clasic”, deci nici acesta nu este un motiv bun pentru a face RMN.

Metoda „standard” actuală pare să includă imagistica la 4 ore după injecția intravenoasă într-un scaner 3T, folosind Flair cu ponderare mare în T2. Flair este recuperarea prin inversiune atenuată de fluid. Contrastul se acumulează în perilimfă, care apare luminos pe Flair. Compartimentul endolimfatic apare întunecat.

Câteva grupuri sugerează utilizarea unei doze duble de gadoliniu. Metoda de injectare a gadoliniului prin TM sau prin trompa lui Eustachio, deși mai sensibilă, este mai puțin frecvent utilizată. Atunci când este utilizată, imagistica se face 24 de ore mai târziu.

Această metodă pare să fie foarte reușită în documentarea hidropsului la pacienții cu Meniere (Ito et al, 2016). Această metodă este „emergentă” și nu este oferită de majoritatea departamentelor de radiologie.

Dr. A Sephardi (2015), a avut amabilitatea de a furniza imaginile de mai jos care sunt exemple de RMN la pacienții cu Meniere. Ei au folosit acum o tehnică de sustragere care arată semnalul perilimfatic ca alb, endolimfa ca negru și osul înconjurător ca un gri mediu. Aceasta face mai ușor de distins labirintul membranos de capsula otică în unele zone. Textul de mai jos și imaginile sunt de la Dr. Sephardi:

Sacrul și cohleea normale (imagine de la Dr. A. Sephardi)	Utricul normal.(imagine de la dr. Sephardi)

Canalele cohleare dilatate în boala Meniere și sacrul dilatat.(imagine de la Dr. A. Sephardi)	Utriculul dilatat în boala Meniere. (imagine de la Dr. A. Sephardi)

La pacienții normali, utriculul este bine văzut și ocupă aproximativ 50% din vestibul la nivelul canalului semicircular lateral, în timp ce sacul și canalul cohlear sunt imperceptibil de mici. Aceste zone apar practic în întregime umplute cu perilimfă (alb). În cazul hidropsiei, sacul umple vestibulul anterior/inferior, iar canalul cohlear se dilată pentru a șterge scala vestibuli. Efectul net este un aspect de benzi alternante albe și negre în cohlee. Hidropsul utriculei este mai puțin frecvent și, de obicei, se observă doar dacă există și hidropsul saculei și al canalului cohlear.

Asimetrie în semnalul perilimfatic post-contrast cu semnal mai mare pe partea simptomatică în boala Meniere unilaterală. (imagine de la Dr. A. Sephardi)

Dr. Sephardi a declarat — „De asemenea, evaluăm în mod obișnuit asimetria în intensitatea semnalului perilimfatic post-contrast. Adesea observăm o intensitate mai mare a semnalului perilimfatic pe partea simptomatică în MD unilaterală. Credem că acest lucru se datorează permeabilității crescute a barierei hemato-labirintale. Acest efect post-contrast crescut (intensificarea părții patologice) a fost publicat inițial de Yamazaki et al, 2012.

Revizuirea literaturii 2012-2019:

• Shi et al (2019) a raportat hidrops endolimfatic parțial la pacienții care au fost supuși imagisticii cu gadoliuniu IV cu întârziere de 4 ore. Ei au raportat: „Din cei 338 de pacienți colectați cu MD definit, 19 pacienți (5,6%) au avut ELH vestibular unilateral (N = 18) sau ELH cohlear (N = 1), iar 4 pacienți (1,2%) cu ELH bilateral au avut ELH cohlear contralateral”. Aceste date sunt puțin cam greu de interpretat, având în vedere că depind de o corelare a criteriilor clinice cu imagistica. Ne-am putea întreba ce ar putea dezvălui imagistica la un număr similar de pacienți fără simptome ale urechii interne (adică fie auz sau vertij).
• Shi et al (2018). Acest studiu a raportat că 96,1% din 154 de pacienți cu Meniere „definit” aveau hidrops. Aceștia au folosit imagistică întârziată de 4 ore Au observat, de asemenea, un „efect de contrast ridicat” pe partea afectată.
• Keller et al (2017) au raportat că hidropsul poate fi detectat din imagistica RMN standard. .
• Wu et al (2016) au raportat că hidropsul pe RMN se corelează cu auzul. S-a folosit o injecție intratimpanică bilaterală. .
• Sephardi et al (2016) au raportat inversarea hidropsului în urma tratamentului cu diuretice. Acesta este un progres important având în vedere literatura de specialitate care sugerează că tratamentul diuretic este ineficient în boala Meniere.
• Ito et al (2016) au raportat că ” EH cochilară a fost prezentă în 3,3% din 30 de urechi din 15 controale, 6,3% din 32 de urechi contralaterale (contra) din 32 de uMD, 62,5% din 32 de urechi afectate din 32 de uMD și 55,6% din 18 urechi afectate din nouă bMD. EH vestibulară a fost observată în 6,7% din urechile martorilor, 3,1% din urechile contra-uMD, 65,6% din urechile afectate de uMD și în 55,6% din urechile afectate de bMD. Fie EH cohleară, fie EH vestibulară a fost prezentă în 10,0% din urechile de control, 6,3% din urechile contra-uMD, 81,3% din urechile uMD afectate și 44,4% din urechile bMD afectate.” Acest lucru arată o constatare de aproximativ 10 ori mai mare a hidropsului la pacienții cu MD. Acest studiu nu menționează orbirea.
• Sepahdari și colab. (2015) au raportat că, utilizând RMN 3D-Flair, proiecțiile 3D MIP au fost superioare imaginilor 2D.
• Liu și colab. (2015) au raportat că 3D flair realizat pe o unitate 3T la 24 de ore după injectarea IT de gadoliniu. Comentariu: Injectarea IT nu este metoda obișnuită. Credem că acest lucru ar putea fi puțin riscant.
• Un alt Liu (2014) a raportat la subiecți normali, folosind din nou 3D Flair și o unitate 3T, că la 24 de ore după instalarea gadoliniului prin ET, că valoarea normală a spațiului endolimfatic în cohlee variază între 7-27%, iar în vestibul, 17-39%. Nu au fost observate modificări ale auzului sau ale timpanometriei de la instalarea gadoliniului.
• Hormann et al(2015) au raportat din nou folosind RMN 3T cu secvențe FLAIR și T2DRIVE puternic ponderate. Ei au raportat că spațiul endolimfatic a fost mai mare la pacienții cu Meniere prelungită.
• Nonoyama et al (2014) au raportat rezultatele scanării 3D Flair la pacienți folosind 0,2 mg/kg de GBCA. RMN-ul a fost efectuat la 4 ore după GBCA intravenos.
• Mukaida, T., et al. (2014). „Magnetic Resonance Imaging Evaluation of Endolymphatic Hydrops in Cases with Otosclerosis” (Evaluarea prin rezonanță magnetică a hidropsului endolimfatic în cazurile cu otoscleroză). Otol Neurotol.
• Liu Y (2014) a raportat că intervenția chirurgicală la sac a redus volumul endolimfatic. Acest lucru a fost realizat cu scanări întârziate cu 24 de ore de la administrarea prin trompa lui Eustachio.
• Homann (2014) a raportat utilizarea HT2w-Flair la 4 ore după contrastul IV.
• Hagiwara, M., et al. (2014). A sugerat că harta color 3D a fost superioară RMN-ului pe scală de gri.
• Gu et al. (2014) au sugerat că un sistem formal de notare a oferit acuratețe de diagnosticare. Acest lucru are un oarecare sens.
• Barath (2014) a raportat că secvența de recuperare a inversiei 3D 4 ore după contrastul IV a fost identificată cu o fiabilitate ridicată la 53 de pacienți.
• Uno et al (2013) au raportat că intervenția chirurgicală de sac a redus hidropsul măsurat prin FLAIR 4 ore sau 24 de ore după contrastul IV.
• Uno et al (2013) au raportat că administrarea de Gd intratimpanic sau IV a fost echivalentă. Criteriile au fost următoarele: Spațiul endolimfatic a fost detectat ca o zonă cu intensitate scăzută a semnalului, în timp ce spațiul perilimfatic înconjurător a prezentat o intensitate ridicată cu contrast Gd. Acele cazuri în care zonele cu semnal scăzut care corespund canalului cohlear au putut fi observate în mod clar, au fost clasificate drept hidrops cohlear. Atunci când cea mai mare parte a vestibulului a fost ocupată de o zonă cu semnal scăzut în mai mult de jumătate din imagini, aceasta a fost clasificată ca hidrops vestibular.
• Shimono et al (2013) au evaluat IRM 3T la 4 ore după injecția IV sau la 24 de ore după injecția intratimpanică, la pacienții cu SNHL acută cu tonuri joase.
• Seo et al (2013) au comentat că „hidropsul cohleei și hidropsul vestibular (sacular) sunt ușor de vizualizat cu ajutorul acestor tehnici. Hidropsul, așa cum este vizualizat la IRM, poate fi un mijloc fiabil de diagnosticare a bolii Meniere; acest lucru este susținut de corelațiile adecvate cu testele funcționale vestibulare auditive.” Ei au folosit IRM cu contrast 3T.
• Kato et al (2013) au sugerat că hidropsul care predomină în vestibul are mai multe simptome vestibulare decât hidropsul din cohlee.
• Lida et al (2013) au raportat că contrastul intratimpanic și cel IV se localizează diferit în ureche, cu o distribuție mai uniformă în grupul IV.
• Gurkov et al (2013) au raportat că medicația cu betahistină nu a avut niciun efect asupra hidropsului măsurat prin IRM. Comentariu: Acest lucru s-ar potrivi cel mai bine cu ideea că betahistina nu afectează hidropsul.
• Sano et al. (2012) au constatat că întârzierea de 4 ore este mai eficientă decât imagistica întârziată cu 10 minute. Ei au folosit o doză de 0,1/kg. Aceasta este o doză mică.
• Grieve et al. (2012) au afirmat că este posibil să se imagineze hidropsul folosind un scaner de 1,5 T. Ei au folosit imagistica la 24 de ore după injectarea IT.

Cum se comandă un RMN pentru hidrops.

Rx: RMN 3T al urechii interne, 3D Flair, la 4 ore după o doză dublă de gadoliniu IV.

Nu este suficient să comandați pur și simplu acest test. Trebuie, de asemenea, să se stabilească un „protocol” cu radiologii dumneavoastră, care, de asemenea, trebuie să depună mai multă muncă pentru a le interpreta. Credem că, în mod ideal, radiologii cuiva ar trebui să furnizeze raportul dintre volumul endolimfei și volumul perilimfei, atât pentru cohlee, cât și pentru vestibul. Mai multe despre acest lucru se găsesc mai jos.

Varianta FLAIR este uneori constantă sau are un unghi de întoarcere variabil.

.

.

Investigatorii	Dosă de Gad	Grosime (mm)	TR (ms)	TE (ms)	TI (ms)	Unghi de întoarcere	Matrice	Lățime de bandă	Turbo	Misc
Barath et al (2014)	0.2 mmol/kg (dublu)	0.8	6000	177	2000	180	384	213	27
Yamazaki et al (2012)	0.2 mmol (dublu)	0.8	9000	458	2500	120	256
Ito et al (2016)	0.2 ml/kg (standard)				2250									Subțierea PEI din PPI
	Sephardi et al(2015)		0.2 mmol/kg (dublu)	0.8		9000	534	2350	120	320×260					Fov 200×167

Există mai multe opțiuni cum se poate face acest lucru, după cum se poate observa din tabelul de mai sus.

Planul de imagistică este axial, nu coronal sau sagital.

Majoritatea autorilor recenți folosesc „dubla doză de constrast”, care este de 0,2 mmol/kg. Acest lucru poate fi puțin confuz, deoarece doza standard de ml/kg este de 0,2 ml/kg, care poate fi confundată cu cea de 0,2 mmol/kg. O doză de 0,4 ml/Kg greutate corporală, este aceeași cu 0,2 mmol/kg greutate corporală. (Yamazaki et al, 2012; Nakashima et al, 2010).

Există nenumărate variante de FLAIR, aproape fiecare lucrare optând pentru o combinație diferită de parametri. Sephardi et al. (2015) au observat că imaginile FLAIR hT2w-3D sunt preferabile față de FLAIR T2 standard.

Deși de multe ori nu este menționat, este nevoie, de asemenea, de o secvență IRM care să arate atât perilimfa cât și endolimfa pentru a ajuta la determinarea zonei întregului labirint.

Ito et al (2016) au folosit „cisternografia IRM puternic ponderată T2 — (hT2W MRC) în acest scop.

Barah et al (2014) au folosit o secvență ponderată T2 „SPACE”. Sephardi et al. (2015) au făcut același lucru folosind o cisternografie SPACE 3D turbo spin echo T2 (pe un scaner Siemans Skyra).

Un alt grup, Bykowski et al (2015) a folosit Fiesta ca o comparație. Fiesta este denumirea GE pentru o secvență de ecou de gradient în stare staționară. Denumirea acestor protocoale variază în funcție de producătorul dispozitivului RMN.

Cum se citește un RMN pentru hidrops

Atunci ceea ce se caută este procentul de endolimfă din spațiul total de fluid atât în cohlee, cât și în vestibul.

La subiecții normali, Liu et al. (2012) au constatat că endolimfa (zona neagră) la 20 de subiecți normali reprezintă 8-26% din spațiul fluid din cohlee și 20-41% din vestibul. Acest studiu a fost realizat cu ajutorul unui colorant introdus prin trompa lui Eustachio și 24 de imagini întârziate – deci oarecum o comparație între mere și portocale în comparație cu standardul actual în evoluție. S-ar putea crede că ar exista mai mult colorant și o definiție mai bună decât în cazul studiilor ulterioare care utilizează contrast IV.

Problema cu metodologia actuală este că imagistica este imperfectă (neclară) și este nevoie de presupuneri pentru a estima aceste cifre.

Metoda de interpretare a IRM pentru hidrops, conform lui Barath et al (2014).

Metoda generală de este de a face imagini Flair axiale de înaltă rezoluție ale urechii interne, de a le mări digital, de a găsi structurile cunoscute (de exemplu, canalul cohlear, vestibulul, canalele semicirculare) și de a determina cât de mult din ele (adică suprafața) este albă (perilimfă) vs. neagră (endolimfă). Mai mult negru înseamnă mai multă hidropsie. „Fâșii” mai mari în cohlee și o zonă neagră mai mare în vestibul, precum și pierderea buclelor așteptate ale canalelor semicirculare înseamnă mai multă hidropsie. Există unele probleme practice, deoarece aceste protocoale pot dura 15 minute (Bykowski et al, 2015) – aproximativ 5 minute pentru FLAIR și alte 5 minute pentru o secvență de comparație non-flair. În plus, radiologii au nevoie de mai mult timp pentru a le citi, deoarece trebuie să calculeze zonele.

Barath et al (2014) au folosit trei seturi de secțiuni axiale – „sub nivelul mediomodiolar”, „la nivelul mediomodiolar” și „deasupra nivelului mediomodiolar”. Cu alte cuvinte, prin centru, și (probabil) o secțiune deasupra și una dedesubt. Un exemplu de astfel de secțiuni este prezentat mai jos. Utricul este mai înalt, iar sacrul este mai jos, iar utricul este orientat mai mult pe orizontală decât sacrul.

Deoarece endolimfa este neagră pe acest tip de imagistică, ne putem întreba – – cum se poate vedea endolimfa față de alte structuri negre, cum ar fi osul din jur ? Deși Barath (2014) nu este explicit, din figura lor 2, se pare că au folosit o secvență puternic ponderată T2 (numită „SPACE”), la o rezoluție de 0,4 mm, cu obiectivul de a vedea fluidul indiferent dacă are sau nu contrast. Acest lucru ar trebui să arate atât endolimfa, cât și perilimfa în același timp. Astfel, se pare că au folosit două rezoluții de imagine diferite și au comparat Flair cu T2 atunci când au existat dificultăți în a decide ce era endolimfă și perilimfă.

Sephardi et al (2015) au raportat cu privire la metoda lor că „a fost identificată o imagine axială prin vestibul la nivelul LSC. S-a trasat o regiune de interes cu mâna liberă în jurul VES și s-a înregistrat zona ROI. O a doua zonă de interes liberă a fost trasată în jurul întregului vestibul, care a inclus atât perilimfa vestibulară (semnal luminos), cât și endolimfa vestibulară (semnal întunecat). S-a calculat apoi raportul VES/vestibul. Astfel, Sephardi et al. au cuantificat hidropsul vestibular, dar nu au măsurat hidropsul cohlear. Acești autori au remarcat, de asemenea, că endolimfa era uneori dificil de distins de os la anumite niveluri și au recomandat calcularea hidropsului la nivelul LSC.

Scale de evaluare:

O caracteristică comună a scalelor de evaluare este că acestea diferă între cohlee și vestibul. Acest lucru se datorează diferenței de volum a compartimentului endolimfatic în aceste două structuri la subiecții normali.

Criteri ale spitalului Nagoya din Nakashima et al, 2009.	Scoring of Vestibule from Nakashima et al, 2009. În dreapta, se conturează zona porțiunilor mai întunecată și îmbunătățită (perilimfă) a vestibulului. Documentul afirmă că raportul de suprafață aici între partea interioară și cea exterioară este de 67,5%.

Nakashima et al. (2009) au folosit „2008 Nagoya scale”. Ei au comparat raportul dintre spațiul endolimfatic și suma spațiului endolimfatic și perilimfatic. Rețineți că imaginile de mai sus au fost realizate cu contrast în urechea medie, mai degrabă decât cu contrast intravenos – adică se presupune că este o concentrație mai mare.

Pentru labirintul vestibular, lipsa hidropsului a fost definită ca < 1/3. Hidrops ușor între 1/3-1/2, și „hidrops semnificativ”, mai mare de 50%.

Pentru cohlee, hidropsul ușor a fost definit ca suprafața spațiului endolimfatic care nu este mai mare decât suprafața scalei vestibuli, iar în cazul „hidropsului semnificativ”, spațiul endolimfatic din zona cohleei a depășit suprafața scalei vestibuli. După cum s-a ilustrat mai sus, există în mod clar o anumită posibilitate de apreciere subiectivă pentru a decide cu privire la limitele spațiului perilimfatic, precum și pentru a decide cum să se separe perilimfa ca parte a vestibulului de perilimfa din alte structuri ale urechii interne.

Exemplu de notare din Barath et al, 2014. În stânga este secvența Flair în care endolimfa este neagră și perilimfa este albă, în dreapta este secvența T2 în care lichidul, endolimfa sau perilimfa, este tot alb.

Barath et al (2014) a sugerat, de asemenea, 6 clasificări diferite: Gradele 0-2 (normal, ușor și sever), și cochear sau vestibular.

Barath et al (2014) au afirmat că mai mult de 50% (negru) în cadrul volumului total al saculei și utriculului a fost necesar pentru gradul 1 (ușor) al hidropsului lor. Gradul 2 (sever) a fost de 100% negru. În comparație cu criteriile Nagoya, Barath „ușor” este echivalent cu Nagoya „semnificativ” – astfel, sistemul Barath este mai conservator, deoarece necesită mai mult hidrops pentru a fi clasificat ca fiind anormal, pentru vestibul.

Barath et al nu au furnizat criterii cantitative pentru clasificarea hidropsului cohlear, dar se presupune că ar fi nevoie de „dungi” mai proeminente ale cohleei pentru a fi clasificate ca fiind ușoare sau severe. Deoarece Barath et al nu au furnizat criterii numerice, aici ar trebui, probabil, să se utilizeze criteriile Nagoya. Timothy C. Hain, MD de la Chicago Dizziness and Hearing.