Aparențe imagistice

La ecografie, calculii biliari sunt în mod normal văzuți ca focare ecogene mobile care aruncă umbre acustice posterioare și, uneori, se observă un semn de umbră ecogenă a peretelui dacă vezica biliară este umplută cu calculi biliari (Fig. 1A, 1B și 1C). Calculii biliari pot apărea hiper-, izo- sau hipoatenuanți la CT (Fig. 1A, 1B și 1C). Acumularea de azot gazos în interiorul fisurilor calculilor biliari este uneori observată într-un model în formă de stea la CT, denumit semnul „Mercedes-Benz” . Semnele imagistice ecografice ale colecistitei acute includ îngroșarea peretelui vezicii biliare (> 3 mm), edemul peretelui, distensia vezicii biliare (> 40 mm), semnul sonografic Murphy pozitiv și lichidul pericolecistic și perihepatic (semnul C) (Fig. 4A și 4B). La colesintigrafie, excreția biliară a radioizotopului în decurs de 10 minute de la injectare, în absența acumulării de izotopi în vezica biliară în decurs de 1 oră, este tipică pentru colecistita acută (Fig. 5). Se recomandă ca imagistica să fie continuată timp de încă 3 ore pentru a exclude umplerea întârziată sau, alternativ, se poate administra morfină la 1 oră și se poate continua imagistica timp de încă 30 de minute .

Vezi o versiune mai mare (53K)

Fig. 3 -O scanare hepatobiliară normală cu acid iminodiacetic după o masă grasă la o femeie de 57 de ani arată o excreție progresivă a izotopului din vezica biliară (săgeată) după ingestia unei mese grase. A fost observată o fracție de ejecție de 44%.

Vezi o versiune mai mare (153K)

Fig. 4A -Ecografie și CT la un bărbat de 72 de ani cu colecistită acalculoasă acută. Imaginea ecografică a abdomenului superior arată îngroșarea peretelui vezicii biliare (săgeată dreaptă), nămol (cap de săgeată) și lichid pericolectic (săgeată curbă), fără a se identifica calculi biliari.

Vezi o versiune mai mare (222K)

Fig. 4B – Ecografie și CT la un bărbat de 72 de ani cu colecistită acalculoasă acută. Imaginea CT în faza venoasă portală a abdomenului arată, de asemenea, îngroșarea peretelui vezicii biliare (săgeată) și lichidul pericolectic (săgeată curbată).

Vezi o versiune mai mare (40K)

Fig. 5 -Colescintigrafia la o femeie de 72 de ani cu colecistită acută arată excreția biliară promptă a izotopului după injectare, cu acumularea ulterioară a izotopului în intestinul subțire (săgeată). Vezica biliară nu este observată.

Colecistita acută la CT se asociază cu strandingul de grăsime inflamatorie pericocistică; calculi biliari hipo- sau hiperatenuați; și hiperatenuarea edematoasă a fosei hepatice a vezicii biliare, denumită „diferență de atenuare hepatică tranzitorie” . CT este deosebit de utilă pentru evaluarea numeroaselor complicații ale colecistitei acute, cum ar fi colestita emfizematoasă, colecistita gangrenoasă, hemoragia și ileusul biliar. Colecistita emfizematoasă este diagnosticată de obicei la CT prin prezența gazului intraluminal sau intramural, care poate fi confundat cu calculi sau vezica biliară de porțelan la ecografie (artefact de reverberație hiperechoică) sau IRM (gol de semnal) (fig. 6A, 6B, 6C, 6D, 7A și 7B). Colecistita gangrenoasă este sugerată la CT prin prezența membranelor intraluminale, a gazului în interiorul peretelui sau lumenului vezicii biliare, a unui accesoriu mural neregulat sau discontinuu sau a unui defect de perete (Fig. 8). Se spune că focarele alternante de hipo- și hiperattenuare murală sunt semne specifice de necroză pe CT . Necroza ischemică a vezicii biliare care cauzează gangrena produce ulcerații, hemoragii sau formarea de microabcese ale peretelui vezicii biliare, care determină asimetrie și hiperintensitate intramurală focală pe IRM ponderat T2 cu supresie de grăsime . La ecografie, se observă striații ale peretelui vezicii biliare sau membrane intraluminale. Colecistita gangrenoasă duce la necroză murală, care este cea mai frecventă cauză a perforației și, deoarece atât necroza, cât și perforația au multe semne clinice în comun, este prudent un indice ridicat de suspiciune, deoarece intervenția chirurgicală timpurie este fundamentală pentru un rezultat bun .

Administrarea de substanță de contrast IV la IRM și CT poate ajuta la diagnosticarea colecistitei gangrenoase, căreia îi lipsește consolidarea și a perforației vezicii biliare, văzută ca un defect al peretelui vezicii biliare (Fig. 9A, 9B, 9C, 9D și 9E). Cele trei subtipuri de perforație a vezicii biliare care sunt descrise includ perforația localizată, fistula colecistoenterică și revărsarea liberă intraperitoneală care poate duce ulterior la un bilom localizat (Fig. 10). Cel mai frecvent loc de perforare este fundul vezicii biliare (Fig. 11A și 11B). Perforația este adesea dificil de diagnosticat, dar detectarea unui calcul biliar extraluminal sau a colapsului vezicii biliare în prezența lichidului sau a abcesului periculo-chistic sunt semne utile . Inspecția atentă a circumferinței peretelui vezicii biliare pentru defecte focale este, de asemenea, vitală la pacienții cu vezica biliară suspectată de perforație . CT este mai sensibilă decât ultrasunetele pentru detectarea perforației; cu toate acestea, un defect mural este observat doar în 70% din cazuri . ERCP sau IRM pot fi benefice în astfel de circumstanțe și pentru evaluarea scurgerilor biliare suspectate după colecistectomie (fig. 12A, 12B și 12C).

Vezi o versiune mai mare (146K)

Fig. 6A -Radiografie convențională, ecografie, CT și IRM la un bărbat de 87 de ani cu colecistită emfizematoasă. Radiografia convențională arată vezica biliară dilatată, cu aer în perete (săgeată).

Vezi o versiune mai mare (148K)

Fig. 6B -Radiografie convențională, ecografie, CT și RMN la un bărbat de 87 de ani cu colecistită emfizematoasă. Imaginea ecografică arată material ecogen (săgeată) în regiunea vezicii biliare, dar nu se poate vedea cu certitudine că acesta se află în interiorul peretelui sau lumenului vezicii biliare.

Vezi o versiune mai mare (174K)

Fig. 6C -Radiografie convențională, ecografie, CT și IRM la un bărbat de 87 de ani cu colecistită emfizematoasă. Imaginea CT evidențiază aer în vezica biliară (săgeată dreaptă), stranding de grăsime periculolecistică (cap de săgeată) și îngroșarea peretelui vezicii biliare (săgeată curbă), în concordanță cu colecistita emfizematoasă.

Vezi o versiune mai mare (189K)

Fig. 6D -Radiografie convențională, ecografie, CT și IRM la un bărbat de 87 de ani cu colecistită emfizematoasă. Imaginea RM saturată cu grăsimi ponderată în T2 arată o intensitate redusă a semnalului în interiorul lumenului vezicii biliare, sugerând nămol sau puroi. În plus, se observă un gol de semnal anterior în interiorul lumenului vezicii biliare (săgeată), sugerând aer, și se observă o colecție în afara vezicii biliare (cap de săgeată).

Vezi o versiune mai mare (154K)

Fig. 7A – Ecografie și radiografie convențională la un bărbat de 64 de ani cu vezică biliară de porțelan. Imaginea ecografică arată o zonă focală hiperechoică (săgeată) în patul vezicii biliare, despre care s-a crezut inițial că reprezintă calculi biliari în vezica biliară.

Vezi o versiune mai mare (172K)

Fig. 7B – Ecografie și radiografie convențională la un bărbat de 64 de ani cu vezică biliară de porțelan. Examenul rinichilor și al vezicii urinare superioare efectuat după ecografie arată o calcificare murală concentrică a vezicii biliare (săgeată), în concordanță cu vezica biliară de porțelan.

CCT este, fără îndoială, cea mai bună metodă pentru imagistica ileusului biliar. Semnele imagistice de pneumobilie, un calcul biliar ectopic și obstrucția intestinală constituie triada Rigler (fig. 13A și 13B). Caracteristicile suplimentare ale ileusului biliar includ colapsul vezicii biliare și o conexiune fistuloasă între vezica biliară și duoden, intestinul subțire sau colon . Un focar central de densitate scăzută în cadrul unui calcul datorat prezenței colesterolului poate ajuta la identificarea unui calcul biliar ectopic situat în lumenul intestinului subțire . CT poate identifica, de asemenea, nivelul de obstrucție, care este cel mai frecvent observat în ileonul terminal . Un calcul biliar poate, de asemenea, să comprime și să obstrucționeze canalul biliar comun atunci când se află în canalul cistic sau în infundibulul vezicii biliare. Acest fenomen este denumit „sindromul Mirizzi” (figurile 14A și 14B).

Vezi o versiune mai mare (176K)

Fig. 8 -Imaginea CT la un bărbat în vârstă de 54 de ani cu colecistită gangrenoasă arată strandingul de grăsime pericocistic, lipsa de evidențiere a peretelui vezicii biliare și gaz în peretele (săgeată) și lumenul vezicii biliare.

Vezi o versiune mai mare (104K)

Fig. 9A – Ecografie, MRCP, CT și ERCP la un bărbat de 87 de ani înainte și după perforarea vezicii biliare. Ecografia arată un perete îngroșat al vezicii biliare (săgeată) și un calcul biliar mare în gâtul vezicii biliare, în concordanță cu colecistita acută.

Vezi o versiune mai mare (99K)

Fig. 9B -Ecografie, MRCP, CT și ERCP la un bărbat de 87 de ani înainte și după perforarea vezicii biliare. Imaginea MRCP arată un calcul biliar mare în vezica biliară și un calcul mic în canalul biliar comun distal (săgeată).

Vezi o versiune mai mare (135K)

Fig. 9C -Ultrasonografie, MRCP, CT și ERCP la un bărbat de 87 de ani înainte și după perforarea vezicii biliare. Imaginea ERCP obținută după A și B, dar înainte de D, arată un defect mare de umplere în vezica biliară (săgeată) și extravazare de contrast (cap de săgeată), în concordanță cu perforația.

Vezi o versiune mai mare (169K)

Fig. 9D -Ultrasunete, MRCP, CT și ERCP la un bărbat de 87 de ani înainte și după perforarea vezicii biliare. Ecografia obținută după A și B arată o masă eterogenă datorată perforării localizate a vezicii biliare (săgeată), fără perete biliar vizibil.

Vezi o versiune mai mare (199K)

Fig. 9E – Ecografie, MRCP, CT și ERCP la un bărbat de 87 de ani înainte și după perforarea vezicii biliare. Imaginea CT confirmă prezența unei colecții complexe în fosa vezicii biliare secundară perforației (săgeată).

Vezi o versiune mai mare (196K)

Fig. 10 -Imaginea CT la o femeie în vârstă de 80 de ani cu fistulă colecistoenterică datorată colecistitei arată vezica biliară colapsată cu defect de deschidere în duoden (săgeată). Este prezent stentul biliar (cap de săgeată).

Vezi o versiune mai mare (130K)

Fig. 11A -Ultrasonografie și CT la un bărbat de 79 de ani cu perforație biliară. Ecografia arată îngroșarea peretelui vezicii biliare, în concordanță cu colecistita.

Vezi o versiune mai mare (211K)

Fig. 11B – Ecografie și CT la un bărbat de 79 de ani cu perforație biliară. Imaginea CT arată defect în peretele vezicii biliare la nivelul fundului acesteia, cu bilom localizat (cap de săgeată).

Cholecistita, traumatismele, inclusiv iatrogeneza, coagulopatia și malignitatea sunt cauze cunoscute de hemoragie biliară . CT descrie lichidul hiperatenuant, iar ecografia descrie lichidul ecogen sau eterogen, dar IRM poate fi mai specific decât ambele (Fig. 15A, 15B și 15C). Metamoglobina intracelulară în hemobilie are semnal ridicat și scăzut la IRM cu ponderare T1 și, respectiv, T2 . Metamoglobina extracelulară poate avea un semnal ridicat atât pe IRM ponderat T1- cât și T2. Secvențele gradientecho sunt deosebit de sensibile la prezența hemoragiei . Puroiul din interiorul vezicii biliare (empiemul) seamănă cu nămolul pe ecografie, CT și RMN, cu material (ecogen, hiperatenuant, cu semnal scăzut) în porțiunea dependentă a vezicii biliare . Constatările trebuie, prin urmare, să fie corelate cu istoricul clinic și examenul fizic (diabetul sau ateroscleroza sunt importante în contextul empiemei, colecistitei emfizematoase sau hemoragiei), iar aspirația ghidată ecografic sau plasarea profilactică a unui cateter de colecistostomie poate fi necesară pentru confirmare.

Vezi o versiune mai mare (205K)

Fig. 12A -CT, ecografie și ERCP la un bărbat de 71 de ani cu scurgere biliară după colecistectomie. Imaginea CT arată o colecție de lichid hipoatenuant și aer (săgeată) în fosa vezicii biliare. Pacientul avea semne de infecție și inițial s-a crezut că este vorba de o colecție postoperatorie infectată.

Vezi o versiune mai mare (149K)

Fig. 12B -CT, ecografie și ERCP la un bărbat de 71 de ani cu scurgere biliară după colecistectomie. Imaginea ecografică arată o colecție ecogenă (săgeată) în spațiul subhepatic. Cateterul de drenaj a fost introdus în acest moment.

Vezi o versiune mai mare (127K)

Fig. 12C -CT, ecografie și ERCP la un bărbat de 71 de ani cu scurgere biliară după colecistectomie. Imaginea ERCP arată drenajul percutanat (cap de săgeată) și extravazarea de contrast (săgeată) în concordanță cu scurgerea biliară.

Vezi o versiune mai mare (170K)

Fig. 13A -Radiografie convențională și CT la o femeie de 82 de ani cu ileus biliar. Radiografia abdomenului evidențiază multiple anse dilatate ale intestinului subțire (săgeată) în mijlocul abdomenului.

Vezi o versiune mai mare (181K)

Fig. 13B -Radiografie convențională și CT la o femeie de 82 de ani cu ileus biliar. Imaginea CT confirmă dilatarea intestinului subțire (săgeată) până la punctul de tranziție, la care a fost localizat calculul biliar. Calculul biliar conține gaz care prezintă semnul Mercedes-Benz (cap de săgeată).

Vezi o versiune mai mare (138K)

Fig. 14A -Imagini CT cu proiecție de intensitate maximă a imaginii RCP și coronale la o femeie de 77 de ani cu icter secundar sindromului Mirizzi. Imaginea ERCP arată o compresie extrinsecă netedă a canalului biliar comun proximal (săgeată) cu stenoză a lumenului și dilatare biliară intrahepatică.

Vezi o versiune mai mare (187K)

Fig. Imagini CT cu proiecție de intensitate maximă 14B -ERCP și coronale la o femeie de 77 de ani cu icter secundar sindromului Mirizzi. Imaginea CT arată că obstrucția canalului biliar comun s-a datorat unui calcul biliar impactat în gâtul vezicii biliare (cap de săgeată). Stentul a fost introdus în canalul biliar comun (săgeată neagră) și se vede și vena portă (săgeată albă).

Vezi o versiune mai mare (194K)

Fig. 15A – Ecografie și CT la o femeie în vârstă de 60 de ani cu hepatită C și hematom de vezică biliară după biopsie hepatică. Imaginea CT neîmbunătățită obținută la 8 zile după biopsia hepatică arată o leziune hiperatenuantă (săgeată) în vezica biliară, sugerând hematom.

Vezi o versiune mai mare (133K)

Fig. 15B -Ultrasonografie și CT la o femeie de 60 de ani cu hepatită C și hematom biliar după biopsie hepatică. Imaginea ecografică obținută la 9 zile după biopsia hepatică arată o hemoragie ecogenă (săgeată) în vezica biliară.

Vezi o versiune mai mare (130K)

Fig. 15C – Ecografie și CT la o femeie de 60 de ani cu hepatită C și hematom biliar după biopsie hepatică. Imaginea ecografică obținută la 5 săptămâni după biopsia hepatică arată o rezoluție completă.

Vezi o versiune mai mare (46K)

Fig. 16A -Colescintigrafie la o femeie de 80 de ani cu colecistită cronică. După o colesintigrafie convențională, s-a infuzat 0,01 μg/kg colecistochinină pe o perioadă de 3 minute și s-a efectuat imagistica vezicii biliare (săgeată) timp de 30 de minute după injectare.

Vezi o versiune mai mare (68K)

Fig. 16B -Colescintigrafia la o femeie de 80 de ani cu colecistită cronică. Fracția de ejecție a fost calculată prin scăderea numărului maxim din numărul minim de numere și împărțirea la numărul maxim de numere din regiunea de interes trasată în jurul vezicii biliare. Fracția de ejecție în acest caz a fost de 6%, în concordanță cu colecistita cronică.

Colecistita cronică se caracterizează prin prezența îngroșării peretelui vezicii biliare în prezența calculilor biliari cu fibroză a peretelui, care perturbă motilitatea normală și poate duce la un aspect contractat . Caracteristicile ecografice și CT ale colecistitei cronice pot fi nespecifice. Cholescintigrafia este utilă pentru diagnosticarea colecistitei cronice și pentru diferențierea colecistitei acute de cea cronică. Semnele de colecistită cronică la cholesintigrafie includ acumularea întârziată de izotopi în vezica biliară, umplerea neregulată a vezicii biliare sau zone fotopenice și septații. O fracție de ejecție a vezicii biliare mai mică de 35% după administrarea de colecistochinină indică prezența calculului cronic sau a colecistitei cronice acalculoase (fig. 16A și 16B).

Vezi o versiune mai mare (146K)

Fig. 17 -Imaginea ecografică la o femeie în vârstă de 61 de ani cu adenomiomatoză arată îngroșarea peretelui vezicii biliare cu multiple focare intramurale ecogenice cu artefact ring-down asociat, în concordanță cu adenomiomatoza. Se observă, de asemenea, nămol (vârf de săgeată) în porțiunea dependentă a vezicii biliare.

Vezica biliară de porțelan este o manifestare neobișnuită a colecistitei cronice (fig. 7A și 7B). Se observă cel mai bine la CT sub formă de plăci sau focare punctate de calcificare murală. Colecistectomia profilactică poate fi efectuată în aceste circumstanțe din cauza asocierii dintre vezica biliară de porțelan și carcinomul de vezică biliară, care este estimat a fi între 11% și 33% . Colecistita cronică poate mima carcinomul vezicii biliare, în special în cazul colecistitei xantogranulomatoase, care poate cauza îngroșarea asimetrică a peretelui vezicii biliare, o masă biliară sau o masă infiltrativă în absența metastazelor . Acest diagnostic este rareori pus înainte de operație, dar prezența nodulilor murale hipoatenuanți este un semn util . Hipoatenuarea difuză subserosală datorată proliferării adipoase poate fi observată la CT în colesteroloză și adenomiomatoză, care sunt afecțiuni benigne hiperplastice neinflamatorii ale vezicii biliare. Diverticulii intramurali care apar în adenomiomatoză produc, de obicei, îngroșarea peretelui vezicii biliare la CT . Adenomiomatoza pe ecografie este sugerată de prezența cristalelor de colesterol ecogen imobile cu coadă de cometa datorită artefactului ring-down și a unui perete îngroșat al vezicii biliare (Fig. 17).

.