Designul studiului

Programul suedez de depistare a cancerului de col uterin invită femeile cu vârsta cuprinsă între 23 și 50 de ani să se supună unui screening pentru cancerul de col uterin la intervale de 3 ani, iar femeile cu vârsta cuprinsă între 51 și 60 de ani să se supună unui screening la intervale de 5 ani. Femeile invitate la screening sunt alese din registrul populației, care enumeră toate femeile din Suedia; femeile care sunt înregistrate în registrele de teste citologice ca având un test Papanicolau recent în afara programului de screening nu sunt invitate să participe la programul de screening.

Toate femeile cu vârsta cuprinsă între 32 și 38 de ani care au participat la programul de screening din mai 1997 până în noiembrie 2000 în cinci orașe suedeze (Göteborg, Malmö, Uppsala, Umeå și Stockholm) au fost eligibile; singurul criteriu de excludere a fost lipsa consimțământului pentru participarea la studiu. Nu se cunoaște numărul femeilor care au refuzat participarea, dar sondajele la centrele de screening au constatat foarte puține femei care nu și-au dat consimțământul.

Figura 1.Figura 1. Înscrierea și rezultatele.

Listele de femei care au fost pozitive pentru HPV au fost comparate cu listele din registrele citologice, iar femeilor care s-au dovedit a fi fost deja referite din cauza unor frotiuri anormale nu ar fi trebuit să li se ofere un al doilea test HPV sau citologic. Este posibil ca încălcările de protocol să fi avut loc din cauza unei erori umane sau pentru că registrele conțineau date preliminare sau incomplete la momentul respectiv. În așteptare se referă la testele neefectuate încă sau colposcopiile neefectuate încă atunci când s-a încheiat urmărirea acestui studiu. Studiul a fost debranșat la 4 luni după ce a fost finalizată prima rundă de colposcopii, moment în care 22 din 80 de femei din grupul de intervenție și 24 din 74 din grupul de control efectuaseră deja un test HPV de urmărire sau un test Papanicolau. HPV denumește virusul papiloma uman.

Un total de 12 527 de femei cu consimțământ au fost repartizate în mod aleatoriu, în proporție de 1:1, în grupul de intervenție (un test Papanicolau plus un test pentru depistarea infecției cu HPV; 6257 de femei) sau în grupul de control (doar un test Papanicolau; 6270 de femei) (figura 1). Randomizarea a fost realizată de un institut independent (Registrul de Cancer din Stockholm) cu ajutorul numerelor aleatorii generate pe calculator. Femeile și personalul clinic nu au fost la curent cu atribuirea testului femeilor, iar tehnicienii de laborator care au efectuat testele HPV nu au avut informații personale despre femei. Listele cu numere de cod care specificau ce probe trebuiau testate au fost comunicate laboratorului de virusuri numai după sosirea probelor. Deoarece proporția de femei cu un test HPV pozitiv care s-au dovedit a avea neoplazie intraepitelială cervicală de gradul 2 sau 3 sau cancer a fost mult mai mare decât se aștepta, comitetul director a decis să întrerupă orbirea studiului și să informeze femeile cu privire la rezultatele testelor HPV la 11 august 2003 (la 3 ani de la finalizarea înscrierii și la 4 luni de la finalizarea primei runde de colposcopii din cadrul studiului în cele două grupuri). Numărul relativ de femei din grupul de intervenție și din grupul de control care au efectuat un test HPV de urmărire nu s-a schimbat semnificativ după întreruperea orbirii: în timp ce studiul era încă orbit, 22 de femei din grupul de intervenție și 24 din grupul de control au efectuat un test de urmărire; după întreruperea orbirii, 58 de femei din grupul de intervenție și 50 din grupul de control au efectuat un test de urmărire.

Aprobe endocervicale și ectocervicale au fost prelevate cu o perie citologică. După ce a fost pregătit un frotiu convențional, periuța a fost învârtită în 1 ml de clorură de sodiu 0,9% sterilă pentru a elibera celulele rămase pentru analiza ADN HPV. Probele au fost transportate congelate la -20°C pentru a fi testate pentru ADN HPV.

Natura intervenției efectuate ca urmare a testului citologic de bază s-a bazat pe practica de rutină regională. În Stockholm, toate femeile cu un test Papanicolau anormal (definit ca unul cu celule scuamoase atipice de semnificație nedeterminată sau cu un diagnostic citologic mai sever ) au fost imediat direcționate pentru colposcopie, în timp ce în celelalte orașe, un test Papanicolau repetat a fost o opțiune în cazurile de ASCUS sau neoplazie intraepitelială cervicală de gradul 1. Koilocitoza într-un frotiu normal a fost considerată o constatare citologică anormală doar în două orașe (Umeå și Göteborg). Suedia utilizează vechea nomenclatură citologică americană21 , în care un diagnostic de koilocitoză poate fi pus în plus față de orice alt diagnostic. Doar 0,2% dintre frotiuri au fost raportate ca fiind normale, cu koilocitoza ca diagnostic auxiliar. Prin urmare, este puțin probabil ca variația regională a practicilor de trimitere să fi avut vreun efect asupra rezultatelor studiului.

În grupul de intervenție, femeilor cu un test HPV pozitiv și fără înregistrare de trimitere din cauza unui rezultat anormal al testului Papanicolau li s-a oferit o a doua rundă de teste HPV și Papanicolau la cel puțin 12 luni mai târziu (Figura 1). După această a doua rundă de teste, femeilor care au continuat să fie infectate cu același tip de HPV cu risc ridicat li s-a oferit colposcopie. Pentru a evita prejudecățile de constatare, unui număr similar de femei selectate aleatoriu din grupul de control li s-a oferit, de asemenea, un al doilea test Papanicolau și colposcopie. Atât femeile, cât și medicii nu au fost la curent cu rezultatele testelor HPV și cu statutul de randomizare al femeilor.

S-au prelevat probe de biopsie ecocervicală de la toate leziunile care au devenit albe atunci când au fost tratate cu acid acetic și de la leziunile care nu au fost colorate cu soluția de iod Lugol. Dacă nu au fost observate astfel de leziuni, au fost obținute două specimene în pozițiile de la ora 12 și ora 6 pe ectocervix, aproape de joncțiunea scuamo-celulară. 22 În plus față de aceste probe ectocervicale, de la toate femeile a fost obținută o probă de celule endocervicale.

Protocolul de urmărire a impus efectuarea anuală a frotiurilor Papanicolau și a testelor HPV, cu colposcopie în cazurile de infecție HPV persistentă cu risc ridicat, în plus față de respectarea practicii clinice de rutină pentru constatări citologice, colposcopice sau histopatologice anormale. Neoplazia epitelială cervicală de grad înalt (grad 2 sau 3) este întotdeauna tratată prin conizație, de obicei cu excizia cu ansa. Femeile au fost urmărite prin intermediul numerelor de identificare personală și al legăturilor dintre registrele citologice regionale, patologice regionale și registrul citologic național. Aceste registre conțin date despre toate frotiurile Papanicolau și biopsiile cervicale efectuate în Suedia, nu numai despre cele efectuate în cadrul programului de screening. Data ultimei monitorizări a fost 31 august 2005, pentru Stockholm și Uppsala, și 31 decembrie 2004, pentru celelalte orașe.

Eșantioanele histologice cu diagnostic anormal și toate probele de biopsie obținute în timpul colposcopiilor din cadrul studiului au fost reevaluate de către un patolog expert care nu avea cunoștință de statutul de randomizare al subiectului. În cazul în care al doilea diagnostic era diferit de diagnosticul inițial cu mai mult de un nivel de severitate, un alt patolog expert care nu cunoștea statutul de randomizare al subiectului a adjudecat diagnosticul. În cazul în care specimenul nu a putut fi localizat, s-a folosit diagnosticul inițial. Reevaluarea a stat la baza a 218 din 258 de diagnostice de neoplazie intraepitelială cervicală de gradul 2 sau 3 sau cancer.

Rezultatul primar al studiului a fost incidența leziunilor de neoplazie intraepitelială cervicală de gradul 2 sau 3 sau a cancerelor (care includ cancere invazive și adenocarcinoame in situ) descoperite prin screening care a avut loc după screeningul de înscriere. Rezultatele secundare au fost incidența leziunilor sau a cancerelor de grad 2 sau 3 la screeningul de înscriere și rezultatele stratificate în funcție de leziunile de grad 2 numai și de leziunile sau cancerele de grad 3 ca puncte finale. Studiul a fost aprobat de comisia de evaluare etică a Institutului Karolinska, care a specificat procedura de consimțământ, în cadrul căreia toți participanții și-au dat consimțământul oral după ce au primit informații scrise.

Testarea pentru ADN HPV

Testarea pentru ADN HPV a fost efectuată cu ajutorul unei imunoenzime de reacție în lanț a polimerazei (PCR), folosind primerii generali GP5+ și GP6+, care detectează 14 tipuri de HPV cu risc ridicat (tipurile 16, 18, 31, 33, 35, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 și 68).23,24 Amplificarea β-globinei umane a fost utilizată pentru a testa calitatea ADN-ului din probă.24 Probele pozitive la PCR au fost tipizate cu ajutorul hibridizării reverse dot blot cu plasmide recombinante specifice tipului de HPV.25 Dacă rezultatul hibridizării reverse dot blot a fost negativ, amplimerii au fost clonați și secvențiați. Doar probele pozitive la PCR confirmate prin hibridizare reverse dot blot sau secvențiere au fost clasificate ca fiind HPV-pozitive.

Analiză statistică

Au fost incluse în analize doar femeile care au avut cel puțin un test Papanicolau sau au fost supuse cel puțin unei biopsii după vizita inițială. Nu au fost disponibile probe de urmărire pentru 1568 de femei; conform datelor din registrul populației, 8 dintre aceste femei au murit și 82 au părăsit țara. Durata medie de urmărire a fost de 4,1 ani (intervalul, <0,1 până la 7,7) și nu a fost semnificativ diferită între cele două grupuri.

Datele tuturor femeilor au fost cenzurate la data ultimei testări, cu excepția femeilor ale căror date au fost cenzurate la data diagnosticării unei leziuni de neoplazie intraepitelială cervicală de gradul 2 sau 3 sau a unui cancer. Atunci când o leziune sau un cancer de gradul 3 a fost utilizat ca punct final într-o analiză stratificată, datele au fost cenzurate la data diagnosticului, indiferent de un diagnostic anterior de leziune de gradul 2.

Leziunile au fost atribuite screeningului la înrolare și urmăririi asociate (screening de prevalență) dacă frotiul Papanicolau la înrolare a declanșat o trimitere imediată pentru colposcopie, în conformitate cu practica clinică regională; dacă frotiul Papanicolau la înrolare a dus la o urmărire cu frotiuri Papanicolau suplimentare; dacă au fost efectuate biopsii cervicale la intervale care nu au depășit 18 luni; sau dacă leziunea a fost descoperită ca urmare a procedurilor de protocol la o femeie cu un test HPV-pozitiv (grupul de intervenție) sau ca urmare a procedurilor potrivite, repartizate aleatoriu în subeșantionul grupului de control care a fost urmărit pentru a controla părtinirea de verificare. Rezultatele de la rundele de screening programate să aibă loc 3 ani mai târziu și de la toate celelalte frotiuri Papanicolau care nu respectă aceste definiții (adică efectuate în timpul screeningului în afara studiului) au fost considerate ca screening ulterior (incidență).

Rezultatele au fost analizate după ce runda de screening la următorul interval de 3 ani a fost finalizată. Studiul a avut puterea de a detecta o protecție împotriva unei leziuni de neoplazie intraepitelială cervicală de gradul 2 sau 3 sau a unui cancer la screeningul de incidență de cel puțin 50% la un nivel de semnificație convențional (α=0,05) și o putere (1-β=0.80), pornind de la ipoteza că incidența cumulativă pe 3 ani a neoplaziei intraepiteliale cervicale de grad 2 sau 3 sau a cancerului la această grupă de vârstă a fost de 1,0%.

Ratele relative și intervalele de încredere de 95% au fost calculate cu ajutorul analizei de regresie Poisson. Deoarece intenția primară a studiului a fost de a reflecta un program de screening din viața reală, încălcările de protocol nu au fost excluse din analiză, iar toate analizele sunt raportate ca analize prin intenție de tratament.

.