MEDICINĂ VETERINARĂ MEDICINĂ VETERINARĂ

Herniorafia paracostală laparoscopică la un câine: raport de caz

Herniorafia paracostală laparoscopică la un câine: raport de caz

A.B. TrindadeI; P.C. BassoII; M.C. GonçalvesI; G.A. LimaIII; D.G. GerardiIV; C.A.C. BeckIV; E.A. ContesiniIV; M.V. BrunV

Student postuniversitar – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IIAstudent absolvent – Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS
IIAstudent absolvent – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IVUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
VUniversidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS

ABSTRACT

Hernia paracostală traumatică este clasificată ca fiind o hernie abdominală care iese din abdomen într-un spațiu fiziologic nefiresc deasupra coastelor. Tratamentul necesită reconstrucția chirurgicală a musculaturii dislocate în regiunea toracoabdominală. Herniorafia paracostală laparoscopică a fost efectuată la un mascul Teckel în vârstă de opt luni, prezentat în urma unei leziuni provocate de un accident de mașină. Un acces laparoscopic cu trei porturi a fost utilizat pentru diagnosticul definitiv și corectarea herniei. După tracțiunea omentului herniat, o comunicare toracoabdominală a provocat un pneumotorax lateral stâng, care a fost drenat cu succes prin plasarea unui tub toracic. Herniorafia a fost realizată cu suturi intracorporeale printr-o combinație de modele Ford interlocking și cross mattress. Perioada postoperatorie a fost fără evenimente. Herniorafia paracostală laparoscopică a fost satisfăcătoare, permițând atât diagnosticarea, cât și corectarea defectului paracostal, demonstrând că este o alternativă fezabilă la chirurgia deschisă.

Cuvintele cheie: hernie abdominală, chirurgie, videolaparoscopie

ABSTRACT

Hernia paracostală traumatică este clasificată ca fiind o hernie abdominală cu bombarea abdomenului care formează un spațiu non-fiziologic deasupra coastelor. Tratamentul constă în reconstrucția chirurgicală a mușchilor rupți din regiunea toraco-abdominală. Herniorafia paracostală laparoscopică a fost efectuată la un câine Dachshund mascul în vârstă de opt luni cu antecedente de traumatism auto. Abordarea laparoscopică a fost aleasă atât pentru diagnosticul definitiv, cât și pentru corectarea acestuia. S-a folosit un acces cu trei căi de acces, care a permis tracțiunea omentului herniat, moment în care animalul a prezentat pneumotorax din cauza unei comunicări toracoabdominale stângi. Pacientul a fost supus unei toracocenteze și a fost adaptat un drenaj în hemitoracele stâng. Herniorafia a fost efectuată cu sutură intracorporeală într-un model de saltea continuă și cu fir monofilament de nailon zero. Pacientul a avut o recuperare postoperatorie rapidă, fără recidivă. Astfel, herniorafia laparoscopică paracostală s-a dovedit a fi satisfăcătoare, permițând un diagnostic definitiv și corectarea concomitentă a defectului abdominal și diafragmatic, și poate fi indicată ca o alternativă la chirurgia convențională.

Cuvintele cheie: hernie abdominală, chirurgie, videolaparoscopie

INTRODUCERE

Herniile traumatice în peretele abdominal se caracterizează prin întreruperea musculară cauzată de o traumă directă, fără penetrare cutanată sau dovezi de hernii preexistente la locul rănit (Damschen et al, 1994; Moreno-Egea et al., 2007). Din cauza absenței unui sac herniar, acestea sunt clasificate ca hernii false (Smeak, 2007). Aceste hernii abdominale mai pot fi definite, în funcție de localizarea lor, ca hernii ventrale, prepubiene, subcostale, hipocondrale, paracostale sau laterale (Soldá, 2002).

Leziunile la nivelul regiunii toracoabdominale, cum ar fi herniile paracostale, provoacă adesea și leziuni diafragmatice. Cu toate acestea, nu este neobișnuit ca astfel de leziuni să fie diagnosticate greșit sau să nu fie identificate cu promptitudine din cauza semnelor nespecifice și a imaginilor radiografice neconcludente. Leziunile mici pot rămâne nediagnosticate chiar și luni sau ani de zile după traumatismul inițial și pot fi suspectate doar atunci când pacientul începe să prezinte dispnee semnificativă sau semne de strangulare intratoracică a organelor abdominale (Lenot et al., 1990). Într-adevăr, diagnosticul apare adesea ca o constatare transoperatorie, atunci când intervențiile chirurgicale sunt indicate pentru investigarea sau tratarea leziunilor viscerelor abdominale asociate sau a iritației peritoneale (Soldá, 2002).

Pentru a repara o hernie traumatică, este implicată reconstrucția chirurgicală a musculaturii rupte (Moreno-Egea et al., 2007, Smeak, 2007). Pentru accesul operator se poate realiza fie o procedură deschisă convențională, fie o abordare laparoscopică (Moreno-Egea et al., 2007). Este cunoscut faptul că chirurgia laparoscopică, în comparație cu operația convențională, reduce rănile chirurgicale, diminuează durerea și disconfortul postoperator, reduce timpul de spitalizare și, în consecință, scade costurile de spitalizare (Remedius și Fergusson, 1996; Trindade et al., 2010).

Reconstituirea peretelui abdominal și toracic prin chirurgie minim invazivă este încă recentă, fiind descrisă pentru prima dată de Ger, în 1982. Cu toate acestea, a dobândit notorietate abia după 1990, când a început să se îmbunătățească atât din punct de vedere tehnologic, cât și chirurgical (Lau et al., 1997). Astăzi, cu o casuistică umană substanțială la nivel mondial și câteva cazuri raportate în medicina veterinară, videolaparoscopia este apreciată pentru tratamentul herniilor, deoarece, pe lângă avantajele menționate mai sus, mărirea imaginilor se dovedește a fi o resursă de diagnosticare detaliată și oferă chirurgului o vedere mai bună (Brun et al., 2004; Brun et al, 2006).

Acest raport descrie diagnosticul și tratamentul unei hernii paracostale prin chirurgie minim invazivă în medicina veterinară.

Raport de caz

Un mascul Teckel de opt luni, în vârstă de 8 kg, a fost asistat la Spitalul Veterinar al Universității Passo Fundo (UPF, Brazilia) la cinci zile după ce s-a ciocnit cu o mașină, prezentând umflături la nivelul peretelui abdominal și dureri locale.

La examenul clinic, evaluarea culorii mucoaselor, a timpului de reumplere capilară, a temperaturii corporale și a auscultației cardiopulmonare nu a arătat nicio constatare anormală. În timpul inspecției clinice generale a fost observată o ușoară dispnee cu o umflătură în regiunea toraco-abdominală stângă. Deși la palparea regiunilor abdominale mezo și hipogastrice nu au fost observate alterări sau dureri, în regiunea epigastrică stângă, în apropierea umflăturii, a fost detectată o durere locală. Pe lângă edem și contuzie musculară, s-a suspectat o fractură la nivelul coastei a treisprezecea stângi, alături de o hernie diafragmatică sau paracostală.

Radiografiile abdominale și toracice au evidențiat integritatea coastelor și a liniei diafragmatice, sugerând absența fie a unei hernii diafragmatice, fie a unei fracturi costale. Ecografia abdominală a evidențiat poziția anatomică normală a viscerelor și un conținut asemănător grăsimii în regiunea tumefiată la nivelul peretelui toracoabdominal stâng. Rezultatele hemogramei complete și ale profilului biochimic s-au încadrat în limitele normale pentru specie.

Din moment ce posibilitatea unei hernii paracostale stângi traumatice a fost încă luată în considerare, după spitalizare pentru stabilizarea stării generale a animalului, s-a efectuat videolaparoscopie pentru diagnosticul definitiv și posibilul tratament chirurgical.

Asociația de acepromazină 0,05mg.kg-1, IM (Bayer S.A, Brazilia) și sulfat de morfină 0,3mg.kg-1, IM (Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Brazilia) a fost administrată ca medicație preanestezică. Anestezia generală a fost obținută prin inducție cu midazolam 0,3 mg.kg-1, IV (União Química, Brazilia) și cloridrat de ketamină 5,0 mg.kg-1, IV (União Química, Brazilia), urmată de întreținere cu izofluran vaporizat în 100% O2 într-un circuit semi-deschis. Blocajul epidural a fost realizat cu lidocaină 2,0mg.kg-1 (Astrazeneca do Brasil Ltda, Brazilia) și morfină 0,1mg.kg-1. Ampicilina sodică 22mg.kg-1, IV (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazilia) a fost utilizată pentru profilaxia antibiotică.

Cu animalul în decubit lateral drept, trei trocare (Edlo S/A®, Brazilia), două cu diametrul de 10 mm și unul de 5 mm, au fost introduse în peretele abdominal stâng, imediat caudal față de regiunea tumefiată, într-un aranjament triunghiular sub vizualizare cu un endoscop rigid de 10 mm (Karl Storz Endoskope, Germania). Cavitatea abdominală a fost umflată (12mmHg) cu CO2 (Astus Medical®, Brazilia).

La inspecția întregii cavități abdominale, a fost identificat defectul paracostal stâng, omentul fiind singurul conținut herniat (Figura 1).

În timpul repoziționării omentului și a începerii herniorafiei, animalul a prezentat dispnee intensă, cianoză mucoasă și pneumotorax. În acest moment, procedura a fost întreruptă și insuflarea cavității abdominale a fost întreruptă timp de aproximativ 30 de minute. A fost plasat un tub toracic în hemitoracele stâng și s-a efectuat un drenaj până la stabilizarea respirației pacientului. Nu a fost posibilă vizualizarea unei leziuni diafragmatice care să explice pătrunderea aerului în torace. Cel mai probabil, aceasta s-ar fi putut datora unei posibile comunicări paracostale a herniei cu toracele.

Omentonul a fost scos cu grijă cu forcepsul Babcock (Edlo S/A®) prin defectul diafragmatic înapoi în abdomen. Apoziția marginilor defectului a fost mai întâi începută cu modelul Ford interlocking și apoi încheiată cu suturi cross mattress, folosind o combinație de materiale de sutură din nailon 0, acid poliglicolic 0 și polipropilenă 0 (figura 2).

După inspecția și dezumflarea cavității abdominale, inciziile portalului cutanat au fost închise cu suturi din acid poliglicolic 2-0 în model simplu întrerupt. În perioada postoperatorie, s-a utilizat NaCl 0,9% pentru curățarea zilnică a plăgilor chirurgicale. Sulfatul de morfină 0,3mgkg-1, de patru ori pe zi, timp de două zile, ketoprofenul 1,2mgkg-1, o dată pe zi, timp de trei zile (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazilia) și cefalotina 20 mgkg-1, de trei ori pe zi, timp de două zile (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazilia), au fost, de asemenea, prescrise postoperator. Toate medicamentele au fost administrate subcutanat în timpul spitalizării.

În timpul perioadei de spitalizare postoperatorie, animalul a fost activ și nu a prezentat semne de durere. Drenajul toracic a fost efectuat doar atunci când animalul a prezentat dispnee, iar drenajul a fost îndepărtat la 48 de ore după intervenția chirurgicală.

Animalul a fost externat cu prescripție antibiotică de cefalexină orală (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazilia), 20 mg.kg-1, de două ori pe zi, timp de încă cinci zile. La opt zile după intervenția chirurgicală, câinele a revenit pentru îndepărtarea suturii cutanate, prezentând o bună vindecare a plăgii chirurgicale și fără semne de recurență a herniei sau alterări locale (Figura 3).

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Câinele a prezentat alterări la nivelul peretelui abdominal datorate unui traumatism în urma unui accident rutier. Se știe din literatura de specialitate că (Smeak, 2007), accidentele de mașină sau contuziile sunt principala cauză pentru traumatismele toracoabdominale care duc la ruperea pereților acestor cavități. Zona inghinală, prepubiană și cea paracostală prezintă cea mai mare incidență a herniilor abdominale. Dintre leziunile toracice, diafragma este cea mai afectată, câinii masculi tineri fiind cea mai reprezentativă populație (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak, 2007; Unlu et al., 2007).

În timpul examinării clinice a animalului, s-a observat o saliență ireductibilă sub piele în regiunea paracostală stângă, împreună cu o asimetrie a conturului abdominal. O astfel de alterare ar putea fi sugestivă pentru o hernie paracostală, deoarece regiunea de lângă arcul costal este o zonă delicată a peretelui abdominal. Cu toate acestea, suspiciunea clinică nu a fost confirmată de imagistica de rutină. Verificarea herniilor abdominale traumatice ireductibile sau prost definite poate fi o provocare din cauza unei anumite lipse de specificitate sau sensibilitate a caracteristicilor sale clinice, ultrasonografice și radiografice (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak 2007). Cu toate acestea, în aceste cazuri, laparoscopia poate fi utilizată ca o resursă de diagnosticare, deoarece oferă chirurgului un câmp detaliat prin mărirea imaginii, permițând localizarea și, eventual, corectarea defectelor musculaturii. De asemenea, laparoscopia a fost aleasă pentru a efectua o varietate de explorări abdominale cu o gamă largă de indicații, permițând evaluarea structurilor adiacente în scopuri diagnostice și terapeutice (Lau et al., 1997). Examenele preoperatorii efectuate la pacient au permis evaluarea stării generale și a stabilității hemodinamice a animalului, oferind criterii suficiente pentru indicarea corectă a laparoscopiei.

Datorită faptului că alterările prezente în hernii sunt anatomice, tratamentul se realizează doar prin reconstrucția chirurgicală a musculaturii perturbate (Smeak, 2007). Cel mai frecvent abord chirurgical pentru herniorafia abdominală traumatică este laparotomia de linie medie sau laparoscopia (Brun et al., 2006). În acest caz, laparoscopia a permis observarea extinsă a abdomenului și a diafragmului, identificarea omentului ca fiind singurul conținut herniar și tracțiunea acestui țesut. Unlu et al. (2007), într-o lucrare realizată pe pacienți umani, au constatat că omentul este principala structură care face proeminență în herniile intercostale, urmată de colon și intestinul subțire.

Procedura laparoscopică pentru herniorafie a durat 182 de minute. Un astfel de timp chirurgical poate fi considerat lung dacă este comparat cu cele obținute de Brun et al. (2006) în repararea laparoscopică a herniei abdominale și inghinale. Timpul mai lung, în acest caz, poate fi parțial explicat prin întreruperea procedurii chirurgicale pentru drenaj toracic după pneumotoraxul imprevizibil.

Eșecul de a detecta fie o leziune diafragmatică mică, fie o leziune de pleură parietală înainte de herniorafie s-ar fi putut datora unui gradient de presiune negativă între cavitatea toracică și cea abdominală care stabilește, la început, o aspirație a viscerelor abdominale în torace, a blocat deschiderea leziunii. Probabil, tracțiunea omentului înapoi în abdomen, în timpul intervenției chirurgicale, a permis comunicarea dintre cavități pentru a forma un pneumotorax, deoarece CO2 a scăpat în torace. Deși, lacerația la nivelul diafragmului nu a fost identificată în timpul intervenției chirurgicale, este posibil ca o margine lezată existentă să fi fost încorporată la sutura mușchilor adiacenți ai peretelui toracoabdominal în timpul herniorafei. În cazul în care comunicarea dintre cavități s-a datorat unui defect la nivelul pleurei parietale și al mușchilor intercostali, închiderea defectului toracoabdominal a fost suficientă pentru a împiedica aerul să se întoarcă în cavitatea toracică. În ciuda inconvenientului reprezentat de instabilitatea respiratorie a pacientului favorizată de pneumotorax, acesta a permis diagnosticarea unei comunicări toraco-abdominale, deoarece ar fi putut fi ușor ratată de către chirurgi și ar fi putut duce la o complicație postoperatorie dacă nu ar fi fost rezolvată în timpul operației. Pneumotoraxul nu este frecvent observat, în timpul intervenției chirurgicale, la pacienții umani cu leziuni diafragmatice, chiar și după îndepărtarea viscerelor înapoi în abdomen, posibil datorită presiunii pozitive produse de ventilația mecanică (Soldá, 2002). În cazul de față, pacientul a fost ținut sub ventilație asistată. Astfel, intrarea de CO2 în torace odată cu eliberarea omentului a fost detectată prin detresa respiratorie și mișcarea anormală a diafragmei. În acel moment, procedura a fost întreruptă și insuflația a fost oprită timp de câteva minute pentru a reduce presiunea intraabdominală și a permite drenajul toracelui pentru stabilizarea pacientului. Un drenaj toracic a fost plasat doar în partea stângă, deoarece câinii pot avea pleura mediastinală care împarte cavitatea pleurală în două hemitorace (Unlu et al., 2007), iar leziunea a fost limitată la cel stâng.

Deși unii autori sugerează utilizarea unei plase sintetice pentru închiderea herniei, acest material nu a fost necesar deoarece suturile intracorporeale au fost suficiente pentru o bună apunere a marginilor (Moreno-Egea et al., 2007).

Concludem că herniorafia laparoscopică s-a dovedit a fi satisfăcătoare, deoarece a permis vizualizarea structurilor abdominale fără expunerea inutilă a cavităților toracice și abdominale și a condus la un diagnostic definitiv și la un tratament adecvat. Poate fi luată în considerare, în funcție de starea clinică a pacientului, ca o alternativă la tehnica deschisă convențională pentru managementul herniilor paracostale la câini.

BRUN, M.V; BECK, C.A.C.; BARCELLOS, H.H.A. Tratamento de hérnia inguinal indireta em dois perros por cirurgia laparoscópica. Bras. J. Vet. Res. Anim. Sci., v.41, p.106-107, 2004.

BRUN, M.V.; TRINDADE, A.B.; PÖHL, VH. et al. Laparoscopic hernia repair in dogs. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec, v.58, p.1-145, 2006.

DAMSCHEN, D.D.; LANDERCASPER, J.; COGBILL, T.H. et al. Acute traumatic abdominal hernia: case reports. J. Trauma, v.36, p.73-276, 1994.

GER, R. Managementul anumitor hernii abdominale prin închiderea intra-abdominală a gâtului sacului. Comunicare preliminară. Ann. R. Coll. Surg. Engleză, v.64, p.342-344, 1982.

LENOT, B.; BELLENOT, F.; REGNARD, J.F. et al. Les ruptures du diaphragme de revelation tardive. Ann. Chir: Chir thorac cardiovasc., v.44, p.157-160, 1990.

MORENO-EGEA, A.; GIRELA, E.; PARLORIO, E.; AGUAYO-ALBASINI, J.L. Controvérsias en el manejo actual de lãs hérnias traumáticas de pared abdominal. Cir.Esp., v.82, p.260-267, 2007.

SMEAK, D.D. Abdominal hérnias. In: O.S., în: O.S., M.S.: Slatter D. (Ed). Manual de chirurgie de mici animale. W.B. Saunders: Philadelphia, 2007. p.449-470.

SOLDÁ, S.C. Laparoscopia în traumatismele abdominale. Rev Col Bras Cir., v.29, p.49-53, 2002.

TRINDADE, A.B.; BRUN, M.V.; BASSO, P.C. et al. Ovário-histerectomia videoassistida em uma cadela com hematometra- Relato de caso. Cienc. Anim. Bras, v.11, p.226-233, 2010.

REMEDIUS, A.M.; FERGUSSON, J. Minimally invasive surgery: laparoscopy and thoracoscopy in small animal. Comp. Cont. Educ. practică. Vet., v.18, p.1191-1199, 1996.

LAU, W.Y.; LEOW, C.K.; LI, A.K.C. History of endoscopic and laparoscopic surgery. World J. Surg., v.21, p.444-453, 1997.

UNLU, E.; TEMIZOZ, O.; CAGLI, B. Acquired spontaneous intercostal abdominal hérnia: Raport de caz și revizuire cuprinzătoare a literaturii mondiale. Australas Radiol., v.51, p.163-167, 2007.