Hemopneumotorax spontan: o cauză rară de instabilitate hemodinamică inexplicabilă la un pacient tânăr
Abstract
Hemopneumotoraxul spontan este o afecțiune rară și potențial amenințătoare de viață, care complică aproximativ 1-12% dintre pacienții care prezintă pneumotorax spontan și are o predilecție remarcabilă pentru pacienții de sex masculin. Se poate prezenta cu semne de șoc hipovolemic fără o cauză aparentă. Deși nu există ghiduri specifice pentru managementul pacienților diagnosticați cu o astfel de afecțiune, dezbaterea amplă din literatura de specialitate referitoare la selecția pacienților pentru intervenție chirurgicală rămâne nerezolvată, iar în ultima vreme pare să existe o tendință din ce în ce mai favorabilă către intervenția chirurgicală precoce. Chirurgia toracică video-asistată apare ca o opțiune excelentă pentru pacienții stabili și a fost considerată în prezent tratamentul standard de aur pentru hemopneumotoraxul spontan. Raportăm cazul unui pacient de sex masculin în vârstă de 17 ani care s-a prezentat la serviciul de urgență cu un istoric de durere toracică bruscă și dispnee, fără semne anterioare de traumă. La internare, pacientul a prezentat hipotensiune, tahicardie și paloare cutanată. Radiografia toracică a evidențiat hidropneumotorax pe hemitoracele stâng; apoi, a fost plasat un tub toracic cu un drenaj inițial de 2000 ml de sânge.
1. Introducere
În ultimul secol și jumătate, hemopneumotoraxul spontan (SHP) a apărut ca o entitate rară și bine documentată în literatura de specialitate, fiind descris pentru prima dată de Laënnec în 1828, și complică aproximativ 1-12% din toate pneumotoraxele spontane. Deși neobișnuit, SHP este o afecțiune care poate pune viața în pericol și, prin urmare, trebuie reținută în contextul apariției bruște a unei instabilități hemodinamice inexplicabile, în special la bărbații tineri, deoarece un management adecvat și imediat în aceste cazuri este un factor determinant atât pentru succesul tratamentului, cât și pentru îmbunătățirea prognosticului .
Deși rolul diferitelor modalități chirurgicale în abordarea SHP a căpătat o importanță din ce în ce mai mare în ultimii ani, literatura de specialitate este încă divergentă în ceea ce privește indicația acesteia, momentul ideal pentru executarea ei și posibilitatea unui tratament conservator izolat în cazuri selectate .
Descriem cazul unui pacient în vârstă de 17 ani care s-a prezentat cu debut brusc de detresă respiratorie și semne de hipovolemie și discutăm stadiul actual al unei astfel de afecțiuni.
2. Prezentarea cazului
Un pacient de sex masculin în vârstă de 17 ani se prezintă la serviciul de urgență cu un istoric de două ore de debut brusc de durere toracică în partea stângă, exacerbată de respirație, fără iradiere în alte locuri și asociată cu dificultăți de respirație. Pacientul nu a raportat niciun traumatism recent, iar istoricul său medical anterior a fost neremarcabil. La internare, semnele sale vitale au relevat o temperatură de 34,5°C, o tensiune arterială de 80/40 mmHg, o frecvență cardiacă de 125 de bătăi/minut și o frecvență respiratorie de 24 de respirații/minut, cu o saturație a oxigenului de 98% în aerul ambiental. La examenul fizic, pacientul era dispneic și prezenta o suferință dureroasă importantă. Examenul cardiopulmonar a fost semnificativ pentru zgomote cardiace înăbușite la focarul mitral și zgomote respiratorii abolite în hemitoracele stâng. Electrocardiografia (ECG) a arătat un ritm sinusal normal, iar rezultatele inițiale de laborator au fost notabile doar pentru un nivel al hemoglobinei de 8 mg/dl. Radiografia toracică (CXR) a evidențiat un hidropneumotorax stâng (figura 1).
O tomografie computerizată (CT) a toracelui a evidențiat colaps pulmonar stâng cu deviere semnificativă a mediastinului spre partea dreaptă (Figura 2). O toracocenteză a confirmat prezența sângelui în cavitatea pleurală. S-a introdus apoi un tub toracic în al 5-lea spațiu intercostal cu drenaj de aer și 2000 ml de sânge. Au fost administrate două unități de concentrat de hematii, iar semnele vitale ale pacientului s-au stabilizat, precum și simptomele acestuia s-au ameliorat. Pacientul a fost trimis la un serviciu cardiopulmonar terțiar pentru evaluarea definitivă a tratamentului.
În următoarele ore până la prezentarea la serviciul nostru, au fost drenate încă 800 ml de sânge. Noua CXR a evidențiat o reexpansiune pulmonară adecvată după introducerea tubului (Figura 3), iar echipa de chirurgie toracică a decis să nu procedeze la toracotomie de urgență. Pacientul a fost internat și, în următoarele 24 de ore, s-au scurs încă 200 ml de sânge din tubul toracic. A mai fost transfuzată încă o unitate de concentrat de globule roșii, iar semnele de instabilitate hemodinamică nu au reapărut în timpul spitalizării. Din cauza sângerării persistente, echipa medicală a ales să indice chirurgia toracică video-asistată (VATS) pentru a realiza hemostaza definitivă a sursei de sângerare.
În a treia zi de spitalizare, s-a efectuat VATS, după inducerea anesteziei generale, cu camera introdusă prin incizia tubului de toracostomie deja existent și confecționarea unui portal în al 4-lea spațiu intercostal. Explorarea cavității pleurale a evidențiat o cantitate mare de cheag de sânge reținut, cu aderență pleurală prezentând semne de sângerare recentă. O mică bula a fost găsită în vârful lobului superior stâng, în apropierea locului unde s-a rupt o aderență pleurală (figurile 4 și 5). Au fost efectuate îndepărtarea completă a cheagurilor, irigarea cavității pleurale, electrocauterizarea aderenței sângerânde, bullectomia și pleurodeza abrazivă. Un nou orificiu a fost realizat în al 7-lea spațiu intercostal pentru introducerea tubului toracic, iar cel anterior a fost închis.
Histopatologia a arătat pleurită reactivă eozinofilică în concordanță cu pneumotoraxul anterior, și nu a fost prezentă nicio dovadă morfologică de malignitate sau granuloame.
Evoluția postoperatorie a fost fără evenimente, iar tubul toracic a fost îndepărtat în a 7-a zi postoperatorie. Pacientul a rămas stabil și a fost externat în a 10-a zi postoperatorie.
La șapte zile după externarea din spital, pacientul se prezintă asimptomatic la serviciul nostru pentru o programare de urmărire în ambulatoriu. Cu toate acestea, CXR a evidențiat semne radiologice de pneumotorax pe hemitoracele drept, care a fost apoi confirmat de o tomografie computerizată a toracelui (figura 6). Pacientul a fost supus unei noi toracoscopii cu bullectomie și pleurodeză și a fost externat la 2 zile după procedură. Pacientul a continuat să fie reevaluat și nu au mai fost observate alte complicații la un control la 2 luni.
3. Discuție
Definirea SHT nu este încă unanimă în literatura de specialitate. Unii autori adoptă conceptul propus de Ohmori în 1988 ca fiind acumularea a mai mult de 400 ml de sânge în cavitatea pleurală asociată cu pneumotoraxul spontan primar (PSP) . Pe de altă parte, o meta-analiză recentă a propus că orice hemotorax care însoțește pneumotoraxul spontan este o definiție mai rezonabilă pentru această afecțiune odată ce există cazuri raportate în literatura de specialitate în care drenajul inițial a fost mai mic de 400 ml .
Cele mai multe cazuri descrise de SHT au apărut ca o complicație a unui pneumotorax spontan primar (PSP). Incidența SHT a fost raportată ca fiind în jur de 1-12% din toate PSP. O predispoziție notorie pentru pacienții de sex masculin este bine documentată, deoarece intervalul de proporții între bărbați și femei este de aproximativ 15 : 1, diferență semnificativ mai mare comparativ cu PSP .
Cele mai frecvente simptome de prezentare sunt durerea toracică și dispneea bruscă. Deși manifestările lor clinice inițiale pot fi foarte asemănătoare, dezvoltarea potențială a șocului hipovolemic care duce la o deteriorare clinică rapidă distinge SHT de PSP, așa cum poate fi observat în cazul nostru, precum și în multe alte rapoarte de caz . Un studiu realizat de Kakaris et al. a subliniat faptul că, dintre cei 71 de pacienți diagnosticați cu SHT, 29,5% au prezentat instabilitate hemodinamică la internare . În fața acestei urgențe caracteristice, subliniem importanța menținerii unui prag scăzut de suspiciune pentru această posibilitate diagnostică la pacienții cu profil compatibil și care se prezintă cu simptome caracteristice.
RxCopii drepte este un instrument de diagnostic de rutină prin demonstrarea dovezilor radiologice tipice ale pneumotoraxului asociate cu un nivel de aer-fluid, chiar dacă până la 10% din cazuri se pot prezenta doar cu pneumotorax într-un prim moment din cauza efectuării precoce a acestei probe diagnostice sau a contenției hemoragiei printr-o aderență pleurală. În mod normal, CT nu este necesară, dar poate fi utilă dacă diagnosticul rămâne incert sau pentru a exclude cauzele secundare ale hemotoraxului .
După diagnosticare, trebuie să se asigure rapid repoziționarea lichidului și introducerea unui tub toracic pentru a permite reexpansiunea pulmonară și a stabiliza pacientul. Ulterior, deciziile finale de tratament trebuie să fie individualizate în funcție de starea clinică a fiecărui pacient .
Ca urmare a faptului că criteriile de indicație a intervenției chirurgicale și momentul ideal pentru o astfel de intervenție rămân întrebări nerezolvate în literatura de specialitate, pare să existe o tendință din ce în ce mai favorabilă unei intervenții chirurgicale precoce la toți pacienții diagnosticați cu SHT, având în vedere potențialul acestei afecțiuni de a duce la o deteriorare clinică bruscă și riscurile de retenție a cheagurilor de sânge în cavitatea pleurală .
Un studiu retrospectiv realizat de Hsu et al. a raportat că 87,6% din 201 pacienți cu SHT au necesitat intervenție chirurgicală după toracostomia cu tub închis . Într-un alt studiu realizat de Chang et al. până la 30% dintre pacienții tratați inițial în mod conservator au avut nevoie de operații ulterioare sau au prezentat o ședere prelungită în spital din cauza complicațiilor ulterioare, cum ar fi empiemul și scurgerile de aer persistente . Strategiile chirurgicale de abordare a SHT includ toracotomia deschisă sau VATS. În timp ce prima este modalitatea preferată în regim de urgență la pacienții care prezintă sângerare activă și instabilitate hemodinamică, cea de-a doua poate fi efectuată în mod electiv după ce starea clinică s-a stabilizat .
Există multe experiențe de succes cu VATS în tratamentul SHT raportate în prezent . Șederea mai scurtă în spital, mai puține pierderi de sânge și scăderea nevoii de transfuzii de sânge sunt menționate de Chang et al. ca avantaje experimentate de pacienții care au fost supuși la VATS precoce în comparație cu tratamentul conservator singur . Mai mult, tehnicile mai puțin invazive au fost perfecționate pentru a optimiza aceste beneficii, după cum atestă un raport recent în care a fost efectuată cu succes o VATS uniportală pentru gestionarea SHT . În cazul nostru, din cauza drenajului sanguin persistent prin tubul toracic, pacientul a fost supus unei VATS elective cu pleurodeză abrazivă și bullectomie, obținând rezultate satisfăcătoare și o recuperare rapidă.
Pe de altă parte, unii autori susțin că un tratament conservator poate fi suficient în cazuri selectate. Haciibrahimoglu et al. susțin că doar drenajul toracic este suficient în majoritatea cazurilor, iar intervenția chirurgicală este dispensabilă dacă scurgerea sângelui din tubul de drenaj s-a oprit în mai puțin de 24 de ore . Un studiu realizat de Kakaris et al. a efectuat doar un tratament conservator la 16 dintre cei 71 de pacienți cu SHT .
Apariția pneumotoraxului contralateral în urma unui episod de SHT nu este frecvent observată în literatura de specialitate, așa cum putem vedea într-o recenzie care a analizat 8 serii de cazuri, conținând 201 pacienți cu SHT, la care nu s-a observat nicio recurență a pneumotoraxului într-o perioadă de urmărire care a variat de la 5 luni la 8 ani . În cadrul unui studiu prospectiv realizat de Kim et al. 17 pacienți au fost diagnosticați cu SHT, dintre care 2 dintre ei au evoluat cu pneumotorax spontan contralateral după ce au fost tratați inițial cu toracostomie . Kakamad et al. (2016) raportează cazul unui pacient cu SHT care a fost tratat inițial cu toracotomie, iar după o lună a fost reinternat cu pneumotorax contralateral . Pacientul nostru a prezentat pneumotorax drept asimptomatic la o săptămână după ce a fost supus la VATS. După cunoștințele noastre, acest interval de timp de recurență a fost cel mai timpuriu dintre cazurile descrise în literatura de specialitate.
4. Concluzie
Prin urmare, clinicienii care acționează în departamentele de urgență trebuie să fie conștienți de SHT ca o posibilitate de diagnostic la pacienții tineri de sex masculin care prezintă un debut brusc al semnelor de hipovolemie fără o cauză aparentă, în ciuda faptului că este o afecțiune neobișnuită .
În prezent, opinia predominantă susține că toate cazurile de SHT ar trebui să fie supuse unei intervenții chirurgicale precoce, dar o astfel de convingere se bazează în principal pe serii de cazuri din diferite centre. Astfel, concluzionăm că sunt justificate studii prospective, randomizate și multicentrice suplimentare pentru a defini criterii consistente de eligibilitate sau de excludere pentru tratamentul conservator, precum și pentru a proiecta algoritmi standardizați de management pentru această entitate.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestui articol.