Abstract

Schimbarea comportamentului de sănătate este esențială în managementul obezității. Datorită complexității sale, a existat un număr tot mai mare de cercetări cu privire la: i) factorii care prezic adoptarea și menținerea comportamentelor de sănătate, ii) dezvoltarea și testarea teoriilor care conceptualizează relațiile dintre acești factori și cu comportamentele de sănătate și iii) modul în care acești factori pot fi implementați în intervenții eficiente de schimbare a comportamentului, luând în considerare caracteristicile conținutului (tehnicilor) și ale livrării. Această scurtă trecere în revistă oferă o imagine de ansamblu a progreselor înregistrate în teoriile și metodele științei schimbării comportamentului, concentrându-se pe managementul obezității, și include o discuție despre principalele provocări impuse de acest domeniu de cercetare.

© 2017 Autorul (autorii) Publicat de S. Karger GmbH, Freiburg

Introducere

Influențarea cu succes a comportamentelor individuale de sănătate nu a fost niciodată atât de importantă ca în prezent, în principal datorită efectelor bine cunoscute ale acestor comportamente în prevenirea și gestionarea diferitelor afecțiuni de sănătate, precum și datorită importanței crescute acordate autonomiei individuale și capacității de autoreglare a propriei sănătăți. Reducerea excesului de greutate și a obezității reprezintă provocări esențiale pentru sănătatea publică. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) estimează că 39% dintre adulții din întreaga lume sunt supraponderali și 13% obezi, ceea ce duce la o serie de complicații de sănătate, precum și la creșterea costurilor de sănătate. O meta-analiză recentă condusă de laboratorul nostru de cercetare care a examinat prevalența încercărilor de control al greutății la nivel mondial (72 de studii; n = 1.189.942) a arătat că 42% dintre adulții din populația generală și 44% din populațiile cu minorități etnice încearcă să slăbească, iar 23% au declarat că încearcă să își mențină greutatea la un moment dat. Intervențiile comportamentale care vizează modificări ale regimului alimentar și ale activității fizice reprezintă piatra de temelie a intervențiilor pentru gestionarea greutății la populațiile supraponderale și obeze și par a fi eficiente în reducerea greutății și îmbunătățirea stării de sănătate, cel puțin pe termen scurt (de exemplu, ).

Emergența și creșterea rapidă a domeniului schimbării comportamentului de sănătate este un răspuns la nevoia urgentă de a înțelege complexitatea din spatele deciziilor și angajării indivizilor în comportamente care le afectează sănătatea și bunăstarea, inclusiv gestionarea susținută a greutății. Intervențiile de schimbare a comportamentului de sănătate (HBCI) au potențialul de a îmbunătăți sănătatea populațiilor dacă pot fi extinse la scară largă și țintite în mod corespunzător, luând în considerare aspecte precum dificultatea și motivația pentru schimbare . Deoarece intervențiile sunt destinate lumii reale, sensibilitatea la context este primordială. Cu alte cuvinte, o intervenție are succes doar în măsura în care are capacitatea de a răspunde în mod adecvat la o problemă într-un mediu pentru o anumită populație țintă și se concentrează pe un anumit rezultat (rezultate) comportamental(e). Practica bazată pe dovezi privind schimbarea comportamentului de sănătate depinde, prin urmare, de dezvoltarea și implementarea adecvată a intervențiilor , utilizând metode standardizate pentru a le raporta .

În această scurtă trecere în revistă narativă, vom prezenta unele dintre cele mai actuale subiecte de cercetare în domeniul schimbării comportamentului de sănătate, cu accent pe gestionarea obezității, inclusiv i) utilizarea teoriilor formale și o considerare corectă a mecanismelor de acțiune ale acestora, ii) alegerea tehnicilor de schimbare a comportamentului (sau a „ingredientelor active”) incluse în HBCI-uri și iii) utilizarea tehnologiei pentru a promova o schimbare susținută a comportamentului.

Rolul teoriei și al mecanismelor de acțiune

Teoriile („modalitate sistematică de înțelegere a evenimentelor sau a situațiilor, (…) un set de concepte, definiții și propoziții care explică sau prezic aceste evenimente sau situații prin ilustrarea relațiilor dintre variabile” , p. 4) sunt utile pentru a înțelege, explica și prezice comportamentul și schimbarea comportamentului, deoarece ele conceptualizează un set de construcții interrelaționate care funcționează ca predictori sau mecanisme de acțiune care stau la baza schimbării comportamentului. Există diferite niveluri de constructe care influențează comportamentul de sănătate; prin urmare, acestea sunt conceptualizate în teoriile privind schimbarea comportamentului de sănătate. Acestea pot fi realizate la nivel de mediu, fie că este vorba de mediul fizic, cultural sau social (de exemplu, sfaturile unui profesionist din domeniul sănătății, accesibilitate redusă, sprijin de la egal la egal) sau la nivel individual, incluzând factori biologici (de exemplu, mecanismele de recompensă alimentară), dar și emoțiile, motivația și abilitățile de autoreglare. Factorii individuali sunt considerați fundamentali pentru schimbarea comportamentului de sănătate, deoarece aceștia sunt în cea mai mare parte responsabili de procesul de autoreglare a comportamentelor de sănătate. De exemplu, o revizuire sistematică care a analizat mediatorii psihologici ai efectelor benefice susținute în intervențiile privind obezitatea în cadrul stilului de viață a constatat că niveluri mai ridicate de motivație autonomă, autoeficacitate/bariere, abilități de autoreglare, reținere flexibilă a alimentației și imagine corporală pozitivă au fost mediatori ai controlului greutății pe termen mediu/lung. Motivația autonomă ridicată, autoeficacitatea și utilizarea abilităților de autoreglare au fost mediatori semnificativi ai activității fizice, în timp ce pentru aportul alimentar nu au fost identificați mediatori consecvenți.

Recent, a apărut un consens larg care indică faptul că HBCI-urile pot fi optimizate dacă sunt informate de teorie , deoarece aceasta facilitează înțelegerea a ceea ce funcționează pentru a schimba un anumit comportament și cum funcționează . Teoriile schimbării comportamentului propun mecanismele de acțiune (sub categoriile largi de capacitate, oportunitate și motivație) și moderatorii schimbării prin predicții cauzale. Deși există un acord în ceea ce privește schimbarea comportamentului în domeniul sănătății că utilizarea teoriei este utilă pentru a promova o schimbare de comportament de lungă durată, există încă cercetări limitate cu privire la eficacitatea intervențiilor bazate pe teorie (față de cele care nu se bazează pe teorie). De exemplu, o meta-analiză recentă realizată de Gourlan și colegii săi a investigat efectele a 82 de studii randomizate controlate bazate pe teorie care vizau activitatea fizică și a arătat efecte benefice, dar mici, ale intervențiilor bazate pe teorie în ceea ce privește schimbarea activității fizice (d = 0,31). Rezultate similare au fost găsite într-o meta-analiză a intervențiilor bazate pe teorie digitală care vizează diverse comportamente de sănătate (85 de studii), în care utilizarea extensivă a teoriei (de exemplu, utilizarea construcțiilor teoretice pentru a dezvolta tehnici de intervenție) a fost asociată cu efecte mai mari ale intervenției . O altă meta-analiză care a examinat influența utilizării teoriei în intervențiile în domeniul activității fizice și al dietei, nu a găsit asocieri semnificative (de ex. ). Există mai multe motive care pot explica aceste rezultate: i) numărul limitat de teorii testate în mod obișnuit (de exemplu, Teoria cognitivă socială, Teoria comportamentului planificat), ii) faptul că este posibil ca unele teorii să nu ofere o explicație clară cu privire la procesul de menținere a schimbării comportamentului și iii) atunci când intervențiile se bazează în mod explicit pe teorie, adesea nu o aplică pe scară largă . În plus, rezultatele cercetărilor sugerează că abordările bazate pe o singură teorie pot fi mai eficiente în influențarea comportamentelor, cum ar fi activitatea fizică, în comparație cu acele intervenții care aplică mai multe teorii . Această constatare poate fi legată de faptul că unele intervenții constau dintr-o combinație de două sau mai multe teorii (sau de constructe cheie din aceste teorii), lipsită de coerență internă și parcimonie .

Una dintre problemele cu care ne confruntăm atunci când intenționăm să folosim teoria în HBCI este numărul mare de teorii care există în prezent. Recent, un grup de experți a identificat și compilat 83 de teorii formale ale comportamentului și ale schimbării comportamentului (incluzând peste 1.700 de construcții teoretice) într-un compendiu cuprinzător . Confruntați cu atât de multe teorii din care să aleagă, cercetătorii și practicienii au nevoie de abilități pentru a lua decizii cu privire la cea mai bună teorie candidată pentru un anumit comportament și context. Acest lucru poate fi deosebit de dificil atunci când vizează comportamente multiple (de exemplu, activitatea fizică și dieta), ceea ce este cazul atunci când se iau în considerare intervențiile de gestionare a greutății. Pentru a ghida acest proces, s-au depus eforturi pentru a face cadrele de dezvoltare a HBCI-urilor informate de teorie. Printre acestea se numără Protocolul de cartografiere a intervențiilor sau Cadrul domeniilor teoretice . În plus, instrumente precum Schema de codificare a teoriei permit o evaluare a extinderii utilizării teoriei în cadrul unui HBCI . Modelul global COM-B , care conține trei dimensiuni largi legate de teorie ale factorilor determinanți ai schimbării comportamentului – competența, motivația și oportunitatea -, poate fi, de asemenea, utilizat pentru a lua decizii privind proiectarea HBCI-urilor, în special atunci când aceasta este realizată fără contribuția psihologilor din domeniul sănătății sau a specialiștilor în schimbarea comportamentului.

În timp ce intervențiile comportamentale par a fi eficiente în promovarea pierderii în greutate, menținerea pierderii în greutate este o provocare cheie, deoarece majoritatea adulților care reușesc să piardă în greutate tind să recupereze o parte din ea în decurs de 1 an . În prezent, există foarte puține tratamente complete disponibile și, într-adevăr, majoritatea cercetărilor s-au axat pe aspectele comportamentale asociate cu pierderea în greutate . O recenzie sistematică recentă privind explicațiile teoretice pentru menținerea schimbării comportamentului a identificat cinci explicații teoretice interconectate cu privire la modul în care indivizii mențin în timp schimbările inițiale de comportament: i) motive de menținere – tendința de a menține comportamentul atunci când există motive susținute (de exemplu, plăcerea) și congruența dintre comportament și identitate/valori (de ex. teoria autodeterminării ); ii) autoreglarea – include strategii de automonitorizare și de adaptare (teoria autoreglementării ); iii) resursele fizice și psihologice (de exemplu, teoria autocontrolului ), iv) obișnuința – comportamente obișnuite susținute de răspunsuri automate la indicii (de exemplu, teoria obișnuinței ); și v) indicii de mediu și sociale – mediu de susținere, sprijin social, comportament în concordanță cu schimbările sociale (de exemplu, teoria procesului de normalizare ). În prezent, în managementul greutății pe termen lung există un anumit sprijin pentru eficacitatea HBCI-urilor care se bazează pe teoria autodeterminării (de ex. ) și pe teoriile autoreglementării (de ex. ).

Ingredientele active ale intervențiilor: Tehnici de schimbare a comportamentului

Un aspect cheie în dezvoltarea, implementarea și evaluarea HBCI-urilor este caracterizarea adecvată a conținutului acestora – „ingredientele active”, adică tehnicile utilizate în intervenții pentru a ajuta la schimbarea comportamentului altcuiva sau a propriului comportament. Aceste tehnici reprezintă elementele fundamentale, ireductibile, de cel mai jos nivel, ale unei intervenții menite să influențeze asupra comportamentului și sunt denumite în mod obișnuit tehnici de schimbare a comportamentului (BCT) . Câteva exemple de BCT sunt „stimularea automonitorizării”, „oferirea de feedback privind progresul” sau „restructurarea mediului”. În mod firesc, HBCI-urile complexe implică, de obicei, mai multe astfel de tehnici în diverse combinații, iar taxonomiile detaliate ale BCT-urilor care pot fi utilizate în HBCI-uri pot fi utile atât în cercetare, cât și în practică, deoarece promovează un limbaj comun între cercetătorii și practicienii din domeniul schimbărilor comportamentale în sănătate. Intervențiile pot fi descrise în moduri mai clare și mai coerente și pot fi testate și comparate mai riguros în studiile de cercetare, atunci când tehnicile sunt utilizate în mod fiabil. La rândul lor, practicienii pot fi mai ușor și mai consecvent instruiți în utilizarea tehnicilor standardizate și pot fi evaluați pe baza acestora.

Lucrările conduse de Michie și colegii săi sunt probabil cele mai cuprinzătoare și au avut ca rezultat taxonomii BCT pentru o serie de comportamente, inclusiv activitatea fizică, dieta și fumatul. Mai recent, acestea au fost reunite într-o singură listă globală – taxonomia BCT v1 – care include 93 de tehnici, organizate în 16 domenii de nivel superior . De la publicarea primei taxonomii BCT , mai multe meta-analize ale studiilor controlate randomizate au examinat utilizarea BCT i) analizând asocierea dintre numărul de BCT utilizate și magnitudinea efectelor, ii) determinând care BCT vizează în mod eficient anumite construcții teoretice și iii) investigând dacă anumite grupuri de BCT bazate pe teorie sunt asociate cu rezultate mai bune în mai multe comportamente de sănătate (de ex. ) și condiții de sănătate (de ex. ). Unul dintre principalele motive pentru efectuarea acestor analize este faptul că există, de obicei, niveluri considerabile de eterogenitate în ceea ce privește efectele IBCB. Prin examinarea tehnicilor utilizate în aceste intervenții (precum și a cadrelor teoretice care le susțin), putem selecta BCT-uri sau grupuri de BCT-uri care pot avea un impact mai mare asupra unui anumit comportament țintă în anumite condiții și să le excludem pe altele pentru a dezvolta HBCI-uri mai eficiente.

Rezultatele analizelor sugerează că utilizarea combinată a BCT-urilor poate fi asociată cu o eficacitate mai mare. Michie și colegii au constatat că intervențiile care combină automonitorizarea cu alte BCT derivate din teoriile autoreglementării (de exemplu ), cum ar fi stabilirea obiectivelor, furnizarea de feedback, planificarea și revizitarea obiectivelor, au fost mai eficiente în promovarea schimbărilor în activitatea fizică și alimentația sănătoasă în populația generală decât alte intervenții care nu utilizează aceste tehnici. Efecte similare au fost constatate în alte meta-analize, inclusiv în cazul intervențiilor de pierdere în greutate și de menținere a greutății la subiecții supraponderali/obezi (de exemplu, ). În contextul intervențiilor bazate pe suport digital pentru gestionarea greutății, Hutchesson et al. subliniază potențialele efecte benefice ale automonitorizării și ale feedback-ului personalizat, iar Sherrington și colegii au constatat că intervențiile de pierdere în greutate furnizate prin internet care oferă feedback personalizat au dus la o pierdere mai mare în greutate, dar numai pe termen scurt.

În timp ce BCTT V1 a fost dezvoltat fără a lua în considerare rolul teoriei în informarea selecției și utilizării BCT-urilor, un alt cadru comun pentru dezvoltarea intervențiilor de schimbare a comportamentului de sănătate – cartografierea intervenției -, afirmă în mod clar că selecția tehnicilor ar trebui să ia în considerare parametrii teoretici pentru eficacitatea sa . În acest sens, pot fi căutate taxonomii pentru teorii specifice, în care sunt descrise tehnicile care vizează cele mai importante construcții ale cadrului respectiv. Ca exemplu, Teixeira și colegii săi elaborează în prezent o listă cuprinzătoare a tehnicilor utilizate pentru a influența principalele constructe ale teoriei autodeterminării.

O mai bună corelare între BCT și teoriile de schimbare a comportamentului de sănătate este un beneficiu potențial, deoarece constructele psihologice prezentate în teorii sunt probabil bine vizate de unele tehnici, dar nu (sau mai puțin) de altele. Tehnicile sunt utile în IBCB în măsura în care au un impact asupra mecanismelor de acțiune presupuse (de exemplu, stabilirea obiectivelor) pentru a schimba un anumit comportament (de exemplu, activitatea fizică). În prezent, încep să se facă eforturi pentru a lega grupurile de BCT-uri de mecanisme de acțiune specifice și de teorii comportamentale globale .

Furnizarea intervențiilor de schimbare a comportamentelor de sănătate: Progresul digital

O altă dimensiune importantă în dezvoltarea unor HBCI-uri eficiente este furnizarea intervenției, care poate avea un impact asupra eficienței intervențiilor (de exemplu, față în față vs. materiale tipărite; furnizate de psiholog vs. asistentă medicală), precum și asupra operaționalizării anumitor teorii. Deși s-a înregistrat un progres semnificativ în ceea ce privește specificarea BCT-urilor și a mecanismelor de acțiune și a cadrelor teoretice implicate în schimbarea comportamentului de sănătate, s-a acordat mai puțină atenție elementelor de livrare. Dombrowski și colegii săi propun ca „forma de livrare” să includă „toate caracteristicile prin care este transmis conținutul intervenției de schimbare a comportamentului, inclusiv: furnizorul, formatul, materialele, cadrul, intensitatea, adaptarea și stilul”. Orice HBCI poate utiliza o combinație de forme și moduri de livrare (MoD). Carey și colegii , definesc MoD ca fiind modul în care sunt livrate BCT-urile. Aceștia dezvoltă în prezent un sistem de clasificare ierarhică pentru a specifica modalitățile de predare aplicate în cadrul HBCI, utilizând o abordare similară cu cea utilizată pentru dezvoltarea BCTT V1. De exemplu, MoD „informațional” include schimbări umane, materiale tipărite, digitale și de mediu; iar „digital” include tehnologia de livrare (de exemplu, dispozitiv mobil) și tipul de conținut digital (de exemplu, e-mail).

În ultimii ani, a existat o creștere marcantă a utilizării DMO digitale în intervențiile privind stilul de viață pentru gestionarea greutății. Acestea reprezintă o opțiune viabilă, deoarece au potențialul de a avea o largă acoperire la costuri reduse, ceea ce este deosebit de relevant dacă sunt luate în considerare la scară largă și dacă se intenționează să influențeze comportamentele pe termen lung (care este cazul gestionării greutății). Alte avantaje ale utilizării unei abordări digitale sunt potențialul de a adapta conținutul la nevoile individuale (personalizare), furnizarea de informații într-o formă atractivă și interactivă și un grad mai mare de fidelitate față de conținutul intervenției .

În timp ce HBCI-urile bazate pe suport digital sunt promițătoare, cercetările cu privire la efectele lor se află încă într-un stadiu incipient. În contextul gestionării greutății la populațiile supraponderale/obeze, analizele anterioare au raportat efecte pozitive, deși adesea mici, cu o variabilitate considerabilă între studii . Prin urmare, este necesar să se identifice care sunt componentele intervenției care contribuie la eficacitatea intervențiilor bazate pe suport digital în promovarea unui control susținut al greutății . Într-o meta-analiză a intervențiilor bazate pe internet pentru schimbarea comportamentului de sănătate care a analizat caracteristicile celor mai eficiente intervenții, intervențiile bazate pe teorie care încorporează un număr mai mare de BCT (față de intervențiile cu mai puține BCT) și care utilizează o varietate de MoD (de exemplu, internet, SMS) au avut efecte mai mari asupra comportamentelor legate de sănătate . Singura meta-analiză publicată care a analizat interacțiunile dintre BCT și DMO în intervențiile digitale nu a găsit efecte semnificative . Cercetările care se concentrează pe dezvoltarea strategiilor de implicare susținută, alături de teoria schimbării comportamentului de sănătate, reprezintă, de asemenea, o prioritate pentru intervențiile digitale .

Cercetarea privind eficacitatea utilizării MoD digitale în promovarea menținerii pierderii în greutate este foarte limitată. În prezent, există două proiecte în curs de desfășurare care urmăresc să umple acest gol. Primul este „NoHoW – Evidence-Based ICT Tools for Weight Maintenance” (www.nohow.eu), un proiect finanțat de Comisia Europeană (Orizont 2020). Urmând îndrumările disponibile pentru dezvoltarea intervențiilor complexe (de exemplu ), am dezvoltat un set de instrumente, utilizând tehnici de intervenție bazate pe dovezi derivate din cadre teoretice promițătoare în menținerea pierderii în greutate, cum ar fi teoria autodeterminării, teoria autoreglementării și abordările de reglare a emoțiilor. Setul de instrumente este în prezent testat în contextul unui studiu controlat randomizat complet factorial. Acesta ne va ajuta să înțelegem dacă intervențiile bazate pe suport digital sunt o modalitate eficientă de a aplica teoria și tehnicile care vizează promovarea menținerii pierderii în greutate și ce conținut este mai eficient pentru fiecare comportament, pentru cine, în ce circumstanțe și pentru ce rezultate (Înregistrarea trialului: ISRCTN88405328).

Celălalt este studiul NULevel , o intervenție de autoreglementare care utilizează un sistem automatizat de monitorizare a greutății la distanță și feedback folosind telefoanele mobile ale participanților ca principal MoD al BCT-urilor bazate pe teorie (de ex, automonitorizare, stabilirea obiectivelor, planuri de adaptare și creșterea motivației) și o componentă comportamentală inițială față în față. Evaluarea NULevel este în curs de desfășurare în prezent.

Concluzie

Există un corp de cercetare riguros din punct de vedere științific care vizează identificarea și îmbunătățirea înțelegerii noastre cu privire la modul în care să dezvoltăm, să implementăm și să evaluăm în mod eficient HBCI-urile, și anume în domeniul gestionării greutății. Cercetătorii au luat în considerare modalități eficiente de a „vorbi aceeași limbă” și de a face cunoștințele accesibile pentru intervenționiști prin dezvoltarea diferitelor taxonomii și cadre. Deși sunt evidente progrese considerabile în acest domeniu, există încă multe întrebări la care trebuie să se răspundă și provocări viitoare, după cum arată, de exemplu, variabilitatea efectelor HBCI și rezultatele limitate ale meta-analizelor care examinează interacțiunile dintre caracteristicile intervenției. Proiectul Human Behavior-Change condus de Michie și colegii săi (humanbehaviorchange.org) este un exemplu al celor mai recente eforturi în domeniul științei schimbării comportamentului în sănătate pentru a promova practica bazată pe dovezi . Proiectul constă într-o echipă multidisciplinară formată din oameni de știință comportamentală, oameni de știință în domeniul informaticii și arhitecți de sistem, cu scopul de a construi o ontologie a intervențiilor de schimbare a comportamentului care să clasifice și să organizeze caracteristicile HBCI (de exemplu, BCT, mecanisme de acțiune, livrare, context) și să dezvolte un „sistem de cunoștințe” care, prin intermediul inteligenței artificiale și al învățării automate, să extragă, să sintetizeze și să interpreteze în mod automat informațiile din rapoartele de cercetare HBCI, contribuind astfel la conceperea unor intervenții eficiente bazate pe dovezi . Un alt proiect de referință este proiectul US Science of Behavior Change (scienceofbehaviorchange.org), care urmărește, de asemenea, să standardizeze și să sintetizeze metodele de evaluare și protocoalele de cercetare în domeniul schimbării comportamentului uman. Trebuie remarcat faptul că sistemele de clasificare a caracteristicilor comportamentelor de sănătate (și a altor comportamente) sunt încă în lucru și există o dezbatere continuă cu privire la limitele sale de a surprinde complexitatea schimbării comportamentului de sănătate .

Declarație de dezvăluire

Autorii nu au conflicte de interese de declarat.