Au trecut 25 de ani de când Hilton și Grizzard1 în Statele Unite și Dominguez2 în Spania au introdus retinopexia pneumatică. Deși tehnica șiindicațiile procedurii s-au schimbat în aniiinterveniți, retinopexia pneumatică persistă ca o alternativă nonincisională rentabilă la procedurile chirurgicale care oferă rezultate vizuale superioare după dezlipirea de retină (DR).

În onoarea aniversării a 25 de ani de la nașterea retinopexiei pneumatice, acest articol trece în revistă o parte din ceea ce știm despre această procedură de cabinet, eficacitatea sa și raportul cost-eficiență în comparație cu alternativele mai invazive.

BACKGROUND
Retinopexia pneumatică este o procedură neincisivă pentru reatașarea retinei prin injectarea unei bule de gaz în expansiune și aplicarea laserului și/sau a criopexiei. Operația, așa cum a fost descrisă inițial, se făcea într-o singură ședință.Criopexia era aplicată pe ruptura sau rupturile de retină, se injecta bula de gaz și, uneori, se efectua o paracenteză.

Cu experiența, tehnica a evoluat într-o operație etapizată.3 În primul rând, dacă dezlipirea nu este extinsă,se aplică fotocoagularea prin împrăștiere pe retina atașatăîntre inserția posterioară a bazei vitrosului și ora serrata cu ajutorul oftalmoscopului indirect cu laser. se are grijă să se lase o marjă de 1 oră de ceas între marginea retinei desprinse și punctele laser. Acest lucru se face pentru a evita crearea potențială de rupturi în cazul în care bulele de gaz deplasează lichidul subretinian sub aplicațiile proaspete ale laserului.Criopexia poate fi apoi aplicată la rupturile de retină detașată dacă acestea nu sunt foarte ridicate. După aceasta, se efectuează o aparacenteză (de obicei, se pot preleva 0,25 ml) folosind un ac nr. 27 sau 30 pe o seringă de 1 ml fără piston și se injectează 0,5 cc de gaz SF6 prin parul plan, departe de orice ruptură mare (figura 1).

După această primă etapă, pacientul este instruit să mențină o poziție astfel încât bula să fie opusă rupturii timp de 24 până la 48 de ore. Se dau instrucțiuni preoperatorii atente pentru a se asigura că pacientul înțelegeimportanța poziționării corecte. Un ajutor vizual,Tornambe Pneumo Level, un nivel circular marcat cu orele de ceas (Escalon/Trek Medical, New Berlin, WI), este atașat la plasturele ocular al pacientului, iar pacientului și familiei li se arată cum să obțină poziția dorită (figura 2).

În a doua fază, 1 până la 3 zile mai târziu, fotocoagularea cu laser cu dispersie este finalizată în jurul a 360° din retina periferică (figura 3). Poziționarea este apoi continuatăpentru încă 3 până la 5 zile, 16 ore pe zi. Pacientul este instruit să limiteze activitatea, inclusiv cititul,până la resorbția bulei.

Aplicarea a 360° de fotocoagulare cu laserîntre inserția bazei vitrosului și ora serrata îmbunătățește rata de succes a unei singure operații cu5 până la 10% și este vitală pentru succesul retinopexiei pneumatice. Cu utilizarea acestei tehnici, rata de succes așteptată la o singură operație se apropie de 97% (figura 4).

CRITERII DE SELECȚIE
Selecția cazurilor pentru retinopexia pneumatică a evoluat în timp. Criteriile inițiale de includere ale lui Hilton șiGrizzard,1 utilizate în cadrul studiului clinic randomizat, prospectivPneumatic Retinopexy Clinical Trial,4,5 au inclus ochi cu dezlipiri de retină neasociate cu RVP, clearmedia și una sau mai multe rupturi nu mai mari de 1 oră de ceas. Lacrimile au fost localizate în cele două treimi superioare ale fundului de ochi. Ochii puteau avea degenerescență de rețea care nu depășea 3 ore de ceas, pseudofacie și dezlipire de retină de orice dimensiune. Cantitatea de lichid subretinian nu a fost luată în considerare, dar dezlipirea trebuia să se extindă la cel puțin trei diametre de disc de la ruptură sau rupturi.

Succesul retinopexiei pneumatice depinde de selecția adecvată a pacienților, precum și de tehnica chirurgicală.Într-o analiză a 302 cazuri consecutive de retinopexie pneumatică realizată de un singur chirurg, au fost identificați 3 indicatori de prognostic. Criteriile de selecție favorabile au inclus ochi falci, dezlipire de retină mai puțin extinsă, dezlipiri secundare unei rupturi retiniene superioare cu o dimensiune mai mică de o oră de ceas și lipsa vitreoretinopatiei proliferative (PVR). Printre indicatorii de prognostic negativ se numără vitrosul încețoșat, rupturi retiniene inferioare, multe rupturi, degenerescență a rețelei extensive, sânge extensiv și pliul stelar care exercită tracțiune pe ruptură sau rupturi.

Decolările mai complexe pot fi reparate prin retinopexie pneumatică, dar odată cu includerea acestor cazuri rata de succes a operației unice scade. Factorii care influențează negativ succesul anatomic al operației uniceinclud pseudofakia, un număr mai mare de rupturi retiniene și o suprafață mai mare de retină detașată. Factorii care nu s-au dovedit a influența rezultatul includ prezența unei degenerescențe lattice de mai puțin de 3 ore de ceasornic, tipul de ruptură de retină, tipul sau volumul de gaz utilizat, tipul de retinopexie utilizat (laser sau crioterapie), secvența de introducere a gazului față de aplicarea retinopexiei, starea capsulei posterioare și sexul pacientului.

În decizia de a efectua retinopexia pneumatică,chirurgul trebuie să aibă timp pentru a examina temeinic retina înainte de procedură, o experiență adecvată pentru a nu efectua o criopexie excesivă, un angajament de a examina frecvent pacientul postoperator și capacitatea de a opera în câteva zile dacă procedura eșuează. Pacientul nu este un candidat bun dacă nu poate fi examinat, dacă nu are capacitatea mentală de a înțelege operația, dacă nu este fizic capabil să realizeze poziționarea post-procedură, dacă nu poate face programările de control sau dacă trebuie să zboare în termen de o săptămână.

Ochii care nu ar trebui să fie supuși retinopexiei pneumaticeinclud pe cei al căror ochi coleg a avut un rezultat negativ în urma retinopexiei pneumatice sau a avut o ruptură gigantică și pe cei la care mediile împiedică o examinare detaliată a retinei (cataractă, opacitate capsulară, hemoragie vitreană, pupila mică). Pseudofakia nu este o contraindicație.

DEFINIREA SUCCESULUI
Succesul unei singure operații cu retinopexie pneumatică estedezirabil, deoarece acești ochi obțin cele mai bune rezultate de acuitate vizuală. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul căobiectivul operației de dezlipire de retină nu este de a reatașa retina; acesta este de a restabili vederea dinainte de dezlipire, indiferent de rata de succes a unei singure operații. Din experiența mea, ochii tratați cu succes cu retinopexie pneumatică obțin cea mai bună vedere post-detașare, motiv pentru care eu susțin această procedură.

Dacă o retinopexie pneumatică este efectuată corect și eșuează, iar o operație de salvare promptă este efectuată, ochiul nu este dezavantajat de procedura pneumatică. O procedură pneumatică eșuată nu afectează în mod nefavorabil rezultatul vizual în comparație cu catarama sclerală.6,7 Cu alte cuvinte, nu există niciun dezavantaj în a încerca mai întâi retinopexia pneumatică la ochii care îndeplinesc criteriile de selecție.Ochii pot fi predispuși să dezvolte RVP dacă se utilizează crio excesivă pentru a trata o ruptură foarte ridicată și operația de salvare nu este efectuată în câteva zile.

În practica mea, în general, aproximativ șapte din 10 pacienți care se prezintă cu dezlipire de retină sunt tratați mai întâi cu retinopexie pneumatică. Dintre aceștia, unul sau doi eșuează. Astfel, mai mult de jumătate din toți pacienții cu dezlipire de retină pot fi tratați cu succes cu retinopexie pneumatică și nu ajung niciodată în sala de operație.

IMPLICAȚII ECONOMICE
Implicațiile economice ale tratării a peste 50% din toate dezlipirea de retină în afara sălii de operație sunt enorme. Bineînțeles, nu numai că procedura în cabinet este mai puțin costisitoare decât procedurile incizionale, dar, de asemenea, există economii potențiale suplimentare dacă numărul de operații este redus prin selecția atentă a pacienților și utilizarea unei tehnici adecvate.

Într-o analiză economică a datelor de la PneumaticRetinopexy Clinical Trial,3 am constatat că tratarea unui grup de ochi cu retinopexie pneumatică mai întâi reduce aproape la jumătate costul tratării aceluiași grup cu catarama sclerală mai întâi, inclusiv reoperațiile. Cu o selecție ideală a pacienților și o tehnică chirurgicală optimă, retinopexia pneumatică mai întâi a costat aproximativ o pătrime din costul scleralbuckling-ului mai întâi. Aceste calcule au pornit de la premisa că retinopexia pneumatică, laserul și criopexia sunt efectuate în cabinet și toate procedurile de incizie sunt efectuate într-un centru de chirurgie ambulatorie.

Din păcate, în prezent există un factor de descurajare economică pentru efectuarea retinopexiei pneumatice. Recent, rambursarea pentru retinopexia pneumatică a fost redusă aproape la jumătate, prin gruparea injecției de gaz cu tratamentul de retinopexie. În prezent, chirurgul este plătit semnificativ mai mult pentru bucklingul sclerotic și vitrectomie decât pentru retinopexia pneumatică. Acest lucru îi va încuraja, fără îndoială, pe unii chirurgi să revină la chirurgia retiniană în sala de operație, ceea ce, în general, va costa sistemul de sănătate mult mai mult decât reducerea obținută prin diminuarea onorariului chirurgului pentru retinopexia pneumatică. Trebuie spus că aceasta a fost o decizie foarte „înțeleaptă, dar nebună”, care trebuie să sperăm că va fi abordată în viitoarele ajustări de rambursare.

CONCLUZII
Succesul unei singure operații cu retinopexie pneumatică este de dorit, deoarece este asociat cu cele mai bune rezultate de acuitate vizuală. Cu toate acestea, un eșec al retinopexiei pneumatice nu afectează în mod nefavorabil rezultatul vizual în comparație cu scleralbuckling. Cu o selecție atentă a cazurilor și o tehnică chirurgicală adecvată, ochii tratați cu retinopexie pneumatică se bucură de o rată ridicată de succes anatomic și vizual. În plus, retinopexia pneumatică poate fi mijlocul cel mai eficient din punct de vedere al costurilor de a repara o dezlipire de retină. Cu o selecție atentă a pacienților și o retinopexie de 360°, retinopexia pneumatică poate reduce costurile cu până la 75% în comparație cu catarama sclerală.

Paul E. Tornambe, MD, are practică privată la Retina Consultants San Diego și este instructor în departamentele de oftalmologie și medicină de familie de la Universitatea din California, San Diego. Dr. Tornambe declară că nu are interese de proprietate în produsele discutate în acest articol.El poate fi contactat la 858-451-1911; sau prin e-mail [email protected].

1. Hilton GF, Grizzard WS. Retinopexia pneumatică. O operație ambulatorie în doi pași fără incizie conjunctivală. Ophthalmology. 1986;93(5):626-641.
2. Dominguez DA. Cirugia precoz y ambulatoria del desprendimento de retina. Arch Soc EspOttalmol. 1985;48:47-54.
3. Tornambe PE. Retinopexia pneumatică: evoluția selecției cazurilor și a tehnicii chirurgicale. 12 ani de studiu a 302 ochi. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997;95:551-578.
4. Tornambe PE, Hilton GF, The Retinal Detachment Study Group: Retinopexia pneumatică. Studiu clinic controlat și randomizat amulticentric care compară retinopexia pneumatică cu scleralbuckling. Ophthalmology. 1989;96:772-783.
5. Tornambe PE, Hilton GF, The Pneumatic Retinopexy Study Group. Pneumatic retinopexy. Atwo-year follow-up study of the multicenter clinical trial comparing pneumatic retinopexywith scleral buckling. Ophthalmology. 1991;98:1115-1123.
6. Boker T, Schmitt C, Mougharbel M. Results and prognostic factors in pneumaticretinopexy. Ger J Ophthalmol. 1994;3(2):73-78.
7. Ambler JS, Meyers SM, Zegarra H, et al. Reoperations and visual results after failed pneumaticretinopexy. Ophthalmology. 1990;97:786-790.