Utilizarea misoprostolului pentru avortul incomplet ar trebui limitată la sarcini de până la 12 săptămâni, chiar dacă se folosește o doză relativ mare, potrivit unui studiu efectuat în Benin.1 Pe o perioadă de cinci ani, procentul de cazuri de avort incomplet care au fost tratate cu succes cu 800 mcg de misoprostol (adică nu au necesitat aspirație manuală în vid pentru a finaliza evacuarea uterină) a fost de 99% în rândul femeilor cu sarcini de 12 săptămâni sau mai puțin, comparativ cu 26% în rândul femeilor cu sarcini de 13-14 săptămâni și 28% în rândul femeilor cu sarcini de 15-18 săptămâni. În plus, riscul efectelor adverse ale misoprostolului a fost semnificativ mai mic în timpul primelor 12 săptămâni de sarcină decât mai târziu în timpul sarcinii.

În 2006, în efortul de a reduce rata ridicată a mortalității materne din țară, guvernul din Benin a pus în aplicare o politică de îmbunătățire a îngrijirii post-avort pentru femeile care au avut avorturi spontane sau induse. Chiuretajul ascuțit a fost înlocuit cu aspirarea manuală în vid, iar în 2008, a fost adoptată utilizarea misoprostolului. Deși un volum substanțial de literatură a documentat eficacitatea misoprostolului pentru tratarea avortului incomplet timpuriu, niciun studiu nu a examinat rata de succes a misoprostolului la doze mai mari pentru tratarea avorturilor incomplete după 12 săptămâni de gestație. Pentru a umple această lacună și pentru a oferi o imagine a utilizării misoprostolului într-un mediu cu resurse reduse și cu o cerere mare de îngrijire post-avort, cercetătorii au efectuat un studiu descriptiv, prospectiv între 2008 și 2012 în trei maternități din Cotonou.

Femeile au fost eligibile pentru studiu dacă au fost admise la unul dintre spitale cu un diagnostic de avort incomplet (determinat prin ecografie și examinare clinică), nu au prezentat complicații severe care să necesite tratament imediat și au avut o vârstă gestațională estimată de până la 18 săptămâni. Celor care au avut o circulație sanguină stabilă și un conținut uterin mai mic de 20 mm li s-a oferit opțiunea de tratament medical, aspirație manuală în vid, chiuretaj ascuțit sau niciun tratament și au fost sfătuite cu privire la posibilele efecte adverse și la importanța vizitelor de monitorizare. Femeilor care au ales tratamentul medical li s-au administrat 800 mcg de misoprostol pe cale sublinguală; vizitele de urmărire au fost programate pentru trei zile mai târziu (pentru a evalua progresul) și 15 zile mai târziu (pentru a efectua o ecografie). La această din urmă vizită, tratamentul a fost considerat un succes dacă uterul era gol sau dacă conținutul uterin era minim și femeia era asimptomatică. Tratamentul a fost considerat un eșec dacă femeia sângera în continuare sau avea crampe și uterul nu era gol; în acest moment, s-a efectuat o aspirație manuală cu vid, cu excepția cazului în care femeia era stabilă și a optat pentru o a doua doză de 800 mcg de misoprostol. În cazul în care a optat pentru misoprostol, femeia a fost examinată din nou 10-15 zile mai târziu; dacă uterul nu era încă gol, s-a efectuat aspirația manuală în vid. Au fost colectate date privind alegerea tratamentului, vârsta gestațională la avort, efectele adverse, rezultatele ecografice și necesitatea aspirației în vid după misoprostol. Testul Chi-pătrat a fost utilizat pentru a evalua diferențele în ceea ce privește rata de succes și incidența efectelor adverse în funcție de vârsta gestațională.

În total, 3.139 de femei au fost internate pentru avort incomplet în timpul perioadei de studiu; 630 nu au necesitat tratament suplimentar. Dintre celelalte 2.509 femei, 21% au ales tratamentul cu misoprostol. În toate cele trei locații, proporția femeilor care au ales misoprostolul a crescut între 2008 și 2011 (de la 8-12% la 25-28%), dar a scăzut în 2012 (la 21-27%). Aproximativ 64% dintre femeile tratate cu misoprostol erau însărcinate în 10 sau mai puține săptămâni, 15% în 11-12 săptămâni, 13% în 13-14 săptămâni și 8% în 15-18 săptămâni. Cincizeci și șase la sută dintre femeile care au ales misoprostolul au primit o singură doză de 800 mcg, iar 44% au avut nevoie de două doze. Șaizeci și șase la sută dintre femeile cu sarcini de până la 12 săptămâni au avut nevoie de o singură doză de misoprostol; acest lucru a fost valabil pentru 34% dintre femeile care aveau 13-14 săptămâni de sarcină și 23% dintre cele care aveau 15-18 săptămâni de sarcină. Doar 6% dintre femeile care au primit misoprostol au fost internate în spital; restul femeilor au fost tratate în ambulatoriu.

Rata de succes a tratamentului avortului incomplet cu misoprostol a fost substanțial diferită în funcție de vârsta gestațională: Nouăzeci și nouă la sută dintre sarcinile de 12 sau mai puține săptămâni nu au necesitat aspirație manuală în vid după misoprostol, în comparație cu 26% dintre sarcinile de 13-14 săptămâni și 28% dintre sarcinile de 15-18 săptămâni. Aceste cazuri de succes le-au inclus pe cele în care ecografia la urmărirea de 15 zile a evidențiat reziduuri care nu au necesitat intervenție (4% dintre femeile însărcinate în 12 săptămâni sau mai puțin, 10% dintre cele însărcinate în 13-14 săptămâni și 14% dintre cele însărcinate în 15-18 săptămâni). Opt la sută dintre femeile cu sarcini de 12 sau mai puține săptămâni și 3% dintre cele cu sarcini de 13-14 săptămâni au fost pierdute la urmărire și se presupune că nu au avut complicații; nicio femeie cu o sarcină de peste 14 săptămâni nu a reușit să revină pentru urmărire.

După administrarea misoprostolului, 27% dintre femei au raportat dureri severe, 18% au avut frisoane, 11% s-au simțit hipertermice și 5% au avut sângerări abundente. Proporția de femei care au raportat efecte adverse a fost mai mică în rândul celor însărcinate în 12 sau mai puține săptămâni decât în rândul celor cu sarcini mai avansate. De exemplu, 8% dintre femeile cu sarcini de până la 12 săptămâni de gestație au prezentat dureri severe, comparativ cu 93-100% dintre femeile cu sarcini de durată mai lungă. Sângerările abundente au apărut doar în rândul femeilor cu sarcini de peste 12 săptămâni; 7% dintre femeile cu sarcini de 13-14 săptămâni și 44% dintre femeile cu sarcini de 15-18 săptămâni au raportat acest rezultat.

În apărarea presupunerii că femeile pierdute la urmărire au fost susceptibile de a nu fi avut nevoie de evacuare chirurgicală, cercetătorii au remarcat că statutul socio-economic al acestor femei indică faptul că, probabil, acestea ar fi solicitat asistență medicală gratuită la unul dintre cele trei situri ale studiului dacă ar fi fost necesar un tratament suplimentar. De asemenea, ei notează că, deși evaluarea „arată că a fost foarte bine acceptată atât de furnizori, cât și de clienți”, constatările studiului indică faptul că medicamentul „nu a funcționat… în aproape 75% din cazurile în care vârsta gestațională a depășit 12 săptămâni”. Ghidurile actuale recomandă utilizarea a 600 mcg de misoprostol și limitarea utilizării la pacientele cu sarcini de până la 12 săptămâni; studiul actual confirmă aceste recomandări, concluzionează cercetătorii, și indică faptul că o doză mai mare nu este eficientă în mod obișnuit pentru sarcini mai avansate.-L. Melhado

.