de Ros Wood

Agoniștii GnRH sunt un grup de medicamente care au fost folosite pentru a trata femeile cu endometrioză de peste 20 de ani. Aceștia sunt versiuni modificate ale unui hormon natural cunoscut sub numele de hormon de eliberare a gonadotropinei, care ajută la controlul ciclului menstrual.

Toți agoniștii GnRH sunt foarte asemănători din punct de vedere chimic, dar vin în forme diferite:

• injecție trimestrială
• injecție lunară
• injecție zilnică
• spray nazal

Numele, formele și dozele recomandate ale agoniștilor GnRH utilizați pentru endometrioză sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Când sunt utilizați în asociere cu medicația de completare (vezi mai jos), agoniștii GnRH sunt siguri, eficace și, în general, bine tolerați de majoritatea femeilor .

Cum acționează

Toți agoniștii GnRH acționează exact în același mod. Atunci când sunt utilizați în mod continuu pentru perioade mai mari de 2 săptămâni, ei opresc producția de estrogeni printr-o serie de mecanisme. Acest lucru privează implanturile endometriale de estrogen, determinându-le să devină inactive și să degenereze.

Majoritatea femeilor vor înceta să sângereze în termen de 2 luni de la începerea tratamentului. Cu toate acestea, unele vor prezenta 3-5 zile de sângerare vaginală sau spotting la aproximativ 10-14 zile după începerea tratamentului.

Ar trebui să observați o ameliorare a simptomelor dumneavoastră în decurs de 4-8 săptămâni de la începerea tratamentului, dar unele femei vor prezenta o înrăutățire temporară a simptomelor în primele 2 săptămâni. Acest lucru se datorează faptului că este nevoie de puțin timp pentru ca organismul să elimine producția de hormoni, iar în timpul acestei faze nivelul de estrogen va crește de fapt și poate, prin urmare, să stimuleze boala până când efectul stabilizator al agonistului GnRH își face efectul.

Reîntoarcerea ovulației și a menstruației este foarte variabilă. Cele mai multe femei vor avea menstruația în termen de 4-6 săptămâni de la ultima pulverizare de buserelin sau nafarelin sau în termen de 6-10 săptămâni de la ultima injecție de goserelin, leuprorelin sau triptorelin.

Dosare

Agonist GnRH
În prezent, durata obișnuită a tratamentului cu un agonist GnRH este de 3-6 luni. Cu toate acestea, în Germania, a fost aprobat un tratament de 12 luni cu terapie de completare (5 mg de noretisteron pe zi), iar alte țări ar putea face același lucru în viitor.

Un tratament de 3 luni poate ameliora simptomele durerii la fel de eficient ca un tratament de 6 luni , dar tratamentul de 6 luni pare să ducă la o întârziere mai mare înainte de revenirea simptomelor .

Modul de administrare și dozajul variază în funcție de medicamentul utilizat, așa cum se arată în tabelul de mai jos.

.

Denumire generică	Brand name	Formă	Dosare
Buserelin	Suprecur	Spray nazal	Buserelin se prezintă sub formă de pompă de pulverizare nazală	Buserelin se prezintă sub formă de spray nazal. Doza recomandată este de două pulverizări în fiecare nară la fiecare 8 ore (de 3 ori pe zi).
Buserelin	Suprefact injectabil	Injecție zilnică	Injecțiile zilnice de buserelin încep cu o doză de 200 micrograme și cresc până la un maxim de 500 micrograme. Doza finală este doza minimă necesară pentru ameliorarea simptomelor durerii.
Goserelin	Zoladex	Injecție lunară sau trimestrială	Goserelin este încorporat într-un mic implant biodegradabil de mărimea unui bob de orez. Implantul se injectează sub piele în jumătatea inferioară a abdomenului o dată pe lună.
Leuprorelin, Leuprolide	Lupron Depot	Injecție lunară	Leuprorelin se prezintă sub formă de injecție lunară sau, trimestrială, care se injectează sub pielea abdomenului sau a brațului sau, uneori, în mușchii fesieri sau ai coapsei.
Leuprorelin, Leuprolide	Prostap SR	Injecție lunară	Leuprorelin se prezintă sub formă de injecție lunară sau, la trei luni, care se injectează sub pielea abdomenului sau a brațului sau, uneori, în mușchii fesieri sau ai coapsei.
Leuprorelin, Leuprolide	Enantone	Injecție lunară	Leuprorelin se prezintă sub formă de injecție lunară sau, trimestrială, care se injectează sub pielea abdomenului sau a brațului, sau uneori în mușchii fesieri sau ai coapsei.
Leuprorelin, Leuprolide	Lucrin Depot	Injecție lunară	Leuprorelin se prezintă sub formă de injecție lunară sau, la trei luni, care se injectează sub pielea abdomenului sau a brațului sau, uneori, în mușchii fesieri sau ai coapsei.
Leuprorelin, Leuprolide	Trenantone-Gyn	Injecție trimestrială	Leuprorelin se prezintă sub formă de injecție lunară sau, trimestrială, care se injectează sub pielea abdomenului sau a brațului, sau uneori în mușchii fesieri sau ai coapsei.
Nafarelina	Synarel	Spray nazal	Nafarelina se prezintă într-o pompă de pulverizare nazală. Doza recomandată este de o pulverizare a pompei într-o nară dimineața și o pulverizare în cealaltă nară seara, în fiecare zi. La câteva femei, doza recomandată nu oprește menstruația. Dacă simptomele persistă la aceste femei, doza poate fi crescută la o pulverizare în ambele nări dimineața și seara.
Nafarelina	Synarella	Nafarelina se prezintă într-o pompă pentru pulverizare nazală	Nafarelina se prezintă într-o pompă pentru pulverizare nazală. Doza recomandată este de o pulverizare a pompei într-o nară dimineața și o pulverizare în cealaltă nară seara, în fiecare zi. La câteva femei, doza recomandată nu oprește menstruația. Dacă simptomele persistă la aceste femei, doza poate fi crescută la un spray în ambele nări dimineața și seara.
Triptorelin	Decapeptyl SR	Injecție lunară și trimestrială	Triptorelinul se prezintă sub formă de injecție care se injectează sub piele sau în mușchiul fesier o dată pe lună sau o dată la trei luni.
Triptorelin	Gonapeptyl	Injecție lunară	Triptorelin se prezintă sub forma unei injecții care se injectează sub piele sau în mușchiul fesier o dată pe lună sau o dată la trei luni.

Ar trebui să începeți tratamentul în primele 2-4 zile ale menstruației pentru a minimiza probabilitatea de a lua medicamentul în timpul sarcinii. Dacă există vreo posibilitate ca dumneavoastră să fiți gravidă, nu trebuie să începeți tratamentul.

În majoritatea circumstanțelor, nu este probabil să rămâneți gravidă în timp ce utilizați un agonist GnRH. Cu toate acestea, din cauza posibilității ca acesta să provoace avort spontan sau anomalii la fătul în curs de dezvoltare, se recomandă să utilizați forme de contracepție non-hormonale în timpul tratamentului (prezervativ sau diafragmă sau ambele).

Medicamente de completare
Mulți ginecologi recomandă să luați și medicamente de completare pentru a reduce sau chiar preveni efectele secundare ale agoniștilor GnRH (vezi mai jos). Terapia add-back presupune administrarea unuia dintre următoarele medicamente în același timp cu un agonist GnRH: un estrogen în doză mică, un progestativ în doză mică sau tibolon singur. Dozele utilizate sunt mici, astfel încât acestea nu reduc eficacitatea agonistului GnRH.

Dacă ginecologul dumneavoastră nu vă prescrie terapia add-back, ați putea dori să o solicitați.

Efecte secundare

Simptome de tip menopauză
Efectele secundare ale agoniștilor GnRH sunt în mare parte rezultatul nivelurilor scăzute de estrogen din organism, astfel încât acestea se limitează de obicei la simptomele asociate menopauzei.

Efectele secundare sunt frecvente și majoritatea femeilor vor prezenta cel puțin unul sau două. Severitatea efectelor secundare variază de la ușoare la severe, iar unele femei le vor considera intolerabile.

Majoritatea femeilor vor prezenta bufeuri sau transpirații nocturne sau ambele. Celelalte reacții adverse frecvente sunt:

• insomnie
• diminuarea libidoului
• dureri de cap
• schimbări de dispoziție
• secetăți vaginale
• .
• diminuarea mărimii sânilor
• creșterea mărimii sânilor
• acnee
• dureri musculare
• vâjâieli
• depresie.

Simptomele de tip menopauză dispar de obicei la scurt timp după încetarea tratamentului.

” Sfaturi pentru a face față efectelor secundare ale tratamentelor medicamentoase

Subțierea oaselor
Cel mai grav efect secundar al tratamentului cu un agonist GnRH este subțierea oaselor, în special a oaselor coloanei vertebrale.

Matricea care alcătuiește oasele noastre se descompune și se regenerează în mod constant. Atunci când nivelurile de estrogen din organism sunt scăzute, rata de descompunere devine mai mare decât rata de regenerare, astfel încât matricea osoasă devine mai puțin densă sau mai subțire. Scăderea densității osoase este de obicei de aproximativ 4-6% la sfârșitul unei cure de 6 luni de tratament.

Se crede că cea mai mare parte a osului pierdut în timpul tratamentului se regenerează în termen de 6 luni de la terminarea tratamentului și că la 18-24 de luni de la terminarea tratamentului probabil că cea mai mare parte, dacă nu chiar tot, osul pierdut a fost înlocuit. Prin urmare, o singură cură de 6 luni de tratament nu va fi de obicei dăunătoare pentru femeile cu densitate osoasă normală. Cu toate acestea, la femeile cu risc de a dezvolta această afecțiune, tratamentul cu un agonist GnRH le-ar putea predispune la dezvoltarea osteoporozei.

Osteoporoza (oase fragile) este o afecțiune gravă care poate afecta grav calitatea vieții. În forma sa mai severă, oasele, în special oasele coloanei vertebrale și ale șoldurilor, se rup spontan. În forma sa mai puțin severă, oasele pot fi doar mai predispuse să se rupă. Majoritatea dintre noi dezvoltăm un anumit grad de osteoporoză după menopauză, așa că este important să pierdem cât mai puțină densitate osoasă înainte de menopauză.

Cel mai important factor de risc pentru osteoporoză este un istoric al bolii la o rudă apropiată, cum ar fi bunica sau mama. Dacă este posibil să prezentați un risc de a dezvolta osteoporoză, ar trebui să luați în considerare efectuarea unei scanări a densității osoase înainte de a începe tratamentul.

Beneficii ale terapiei add-back
Terapia add-back poate reduce efectele secundare de tip menopauză ale terapiei cu agonist GnRH, ceea ce poate face viața mai tolerabilă în timpul tratamentului. Mai important, poate avea beneficii pe termen lung prin prevenirea sau reducerea la minimum a subțierii oaselor asociate cu tratamentul doar cu un agonist GnRH.

Alte
Câteva femei vor prezenta iritații ale nasului dacă se utilizează o pompă de pulverizare cu buserelină sau nafarelină, sau vânătăi și iritații ale pielii din jurul locului de injectare dacă se utilizează injecții cu goserelină, leuprorelină sau triptorelină.

Eficacitatea pentru simptomele durerii

Toți agoniștii GnRH acționează în același mod, astfel încât sunt la fel de eficienți în regresia implanturilor endometriale și în reducerea simptomelor durerii pelviene . Ele par a fi cel puțin la fel de eficiente ca și progestativele în ameliorarea durerii .

Utilizarea înainte de intervenția chirurgicală
Agoniștii GnRH nu trebuie utilizați înainte de intervenția chirurgicală pentru a reduce amploarea bolii peritoneale (implanturi superficiale). Reducerea numărului și a dimensiunii implanturilor poate îngreuna intervenția chirurgicală prin faptul că chirurgului îi este mai greu să vadă unde este prezentă boala .

Tratamentul cu un agonist GnRH înainte de intervenția chirurgicală poate reduce probabilitatea reapariției endometrioamelor ovariene , dar dovezile sunt controversate .

Utilizarea după intervenția chirurgicală
Terapia cu agonist GnRH timp de șase luni imediat după intervenția chirurgicală reduce rata de reapariție a simptomelor , și crește durata de timp până la reapariția simptomelor . De asemenea, este mai eficientă în gestionarea durerii legate de endometrioză după intervenția chirurgicală decât utilizarea contraceptivelor orale în același mod . Beneficiile pot fi deosebit de relevante pentru femeile cu boală peritoneală activă .

Utilizarea în endometrioza recurentă
Dacă aveți o boală recurentă, este posibil să puteți urma alte cure de tratament cu agonist GnRH, dar doza și durata de timp între cure trebuie să fie analizate cu atenție pentru a minimiza probabilitatea de pierdere a densității osoase pe termen lung .

Diminuarea oaselor poate fi mai puțin marcată în timpul unei a doua cure de tratament comparativ cu prima . În plus, terapia add-back poate reduce riscul de subțiere a oaselor și face posibil un tratament repetat, intermitent sau chiar continuu timp de până la 2 ani .

Eficacitatea pentru infertilitate

Agoniștii GnRH – ca și toate tratamentele hormonale pentru endometrioză – nu vă îmbunătățesc șansele de a concepe, fără tehnici de reproducere, astfel încât nu trebuie utilizați ca tratament pentru infertilitate.

Supravegherea

Ar trebui să vă vedeți medicul ginecolog la aproximativ 6-8 săptămâni după ce ați început tratamentul cu un agonist GnRH pentru a discuta despre modul în care evoluează tratamentul. Nu ezitați să vă contactați medicul ginecolog dacă aveți probleme între vizitele planificate.

Sarcina și alăptarea

Agoniștii GnRH nu trebuie utilizați în timpul sarcinii.
Agoniștii GnRH se găsesc în cantități mici în laptele matern, deci nu trebuie utilizați în timpul alăptării.

Interacțiuni

Agoniștii GnRH pot interacționa cu alte medicamente. Anunțați medicul dumneavoastră despre orice medicament pe care îl luați, inclusiv medicamentele care nu sunt prescrise, cum ar fi terapiile complementare sau plantele medicinale.

1. Schweppe K-W, Hummelshoj L. Recomandări privind utilizarea GnRH în tratamentul endometriozei. În: A: Lunenfeld B (ed). Analogii GnRH în reproducerea umană. Regatul Unit: Francis & Taylor, 2005:53-66.
2. Ihara M, Uemura H, Yasui T, et al. Eficacitatea administrării în fiecare zi a estrogenului ecvestru conugat și a acetatului de medroxiprogesteron în tratamentul cu agoniști ai hormonului de eliberare a gonadotropinei la femeile cu endometrioză. Gynaecol Obstet Invest 2001;52:217-22.
3. Hornstein MD, Yuzpe AA, Burry KA, et al. Studiu prospectiv randomizat dublu-orb de 3 versus 6 luni de tratament cu nafarelină pentru durerea pelvină asociată endometriozei. Fertil Steril 1995;63:955-62.
4. Kampe D, Sahl AC, Schweppe K-W. Prä- und postoperative Endometriosetherapie mit GnRH-Agonisten in Depotform: drei- versus sechsmonatige Behandlungsdauer. Zentralbl Gynäkol 2003;125:304.
5. Busacca M, Somigliana E, Bianchi S, et al. Post-operative GnRH analogue treatment after conservative surgery for symptomatic endometriosis stage III-IV: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2001;16(11):2399-2402.
6. Prentice A., Deary AJ, Bland E. Progestageni și anti-progestageni pentru durerea asociată cu endometrioza. În: A: The Cochrane Library, numărul 3. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 2003.
7. Donnez J, Nisolle M, Gillerot S, et al. Chisturi endometriale ovariene: rolul agonistului hormonului eliberator de gonadotropină și/sau al drenajului. Fertil Steril 1994;62:63-66.
8. Muzii L, Marana R, Caruana P, et al. Impactul tratamentului preoperator cu agonist al hormonului eliberator de gonadotropină asupra exciziei laparoscopice a chisturilor endometriotice ovariene. Fertil Steril 1996;65:1235-1237.
9. Hemmings R. Tratamentul combinat al endometriozei. Agoniștii GnRH și chirurgia laparoscopică. J Reprod Med 1998;43(3):316-320.
10. Muzii L, Marana R, Caruana P, et al. Administrarea postoperatorie a contraceptivelor orale combinate monofazice după tratamentul laparoscopic al endometrioamelor ovariene: un studiu prospectiv, randomizat. Am J Obstet Gynecol 2000;183:588-592.
11. Uemura T, Yoshikata H, Ishikawa M, et al. Effects of pre-treatment with GnRH-Agonists on bone mineral density in patients with endometriosis. 5th International Symposium on GnRH-Analogues in Cancer and Humann Reproduction, Geneva, Elveția, 1999: rezumat 45.
12. Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A. Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Baza de date Cochrane de analize sistematice 2006; Numărul 1.

Mulțumim următorilor pentru că au revizuit acest articol înainte de publicare

Karl-Werner Schweppe, profesor și șef de departament, Clinica Ammerland, Germania
Andrew Prentice, conferențiar universitar principal și ginecolog consultant, Universitatea Cambridge, Marea Britanie
Bruno Lunenfeld, profesor emerit, Universitatea Bar Ilan, Israel

.