Fractura de avulsie a crestei iliace la un tânăr sprinter
Abstract
Fractura de avulsie a crestei iliace este o patologie neobișnuită. Ea apare de obicei la adolescenți în timpul activităților sportive, mai frecventă la băieți. Raportăm un caz de sprinter de competiție de sex masculin, în vârstă de 16 ani, care a suferit o avulsie a unei părți a crestei iliace și a coloanei iliace antero-superioare în timpul unei competiții. Traumatismul s-a produs în timpul perioadei de fază de accelerare în afara blocurilor, care corespunde fazei de tracțiune maximă asupra tendoanelor. Atunci apare o pierdere totală a funcției membrului inferior care îl obligă să oprească alergarea. Radiografia și tomografia computerizată au confirmat diagnosticul rar de avulsie a cvasitotalei apofizei crestei iliace, corespunzător fracturii Salter 2. Am efectuat o reducere deschisă și o fixare internă cu două șuruburi, permițând o revenire la sport după 3 luni și cel mai bun record personal al său la 100 de metri în a 6-a lună postoperatorie.
1. Introducere
Fracturile prin avulsie ale apofizelor pelviene sunt neobișnuite, cu vârsta medie de 14,4 ani, reprezentate de coloana iliacă antero-superioară (ASIS) 49%, coloana iliacă antero-inferioară (AIIS) 30%, tuberozitatea ischială 11% și creasta iliacă . Fractura de avulsie a ASIS a reprezentat 1,4% din leziunile șoldului și pelvisului . Este cauzată, de obicei, de o tensiune bruscă sau de o contracție neechilibrată asupra sartoriului sau a tensorului fasciei lata . Sunt cel mai frecvent întâlnite afectând apofizele în creștere ale adolescenților și sunt adesea ratate la prezentarea inițială.
Scopul acestui raport de caz este de a prezenta o patologie rară de avulsie a crestei iliace și de a clarifica mecanismul traumatismului la sprinteri și de a explica modul în care un tratament chirurgical poate obține un rezultat anatomic cu o revenire la sport în cele mai bune condiții posibile la un pacient atlet de înalt nivel.
2. Raport de caz
Pacientul este un sprinter de sex masculin în vârstă de 16 ani; nu avea antecedente medicale deosebite. Participa la competiții naționale și internaționale; frecvența antrenamentelor sale era de 5 pe săptămână de 3 ore. În timpul acestor 3 ore el dedica 30 de minute pentru încălzire, dar nu făcea exerciții de întindere.
Sprinterul a simțit durere în timpul fazei de accelerare la ieșirea din blocuri. Acolo a apărut apoi o pierdere totală a funcției membrului inferior care l-a obligat să se oprească din alergare.
A câteva zile după aceea a fost consultat de un medic al Federației de Atletism. Examenul fizic a evidențiat o durere anterioară localizată la nivelul coloanei vertebrale anterioare și o pierdere totală a funcției șoldului.
Radiografia și tomografia computerizată au confirmat diagnosticul rar de avulsie a unei părți din apofiza crestei iliace (figura 1). Am făcut o tomografie computerizată preoperatorie pentru a identifica leziunile și pentru a calcula cu precizie deplasarea fracturii. Deplasarea rupturii a fost mare: 9 mm în jos și mai mult spre exterior.
Această leziune parțială a crestei corespunde părții din această apofiză care nu este încă închisă. Stadiul de maturare osoasă a crestelor sale iliace corespunde unui stadiu Risser 3. Stadiul Tanner al pacientului este între 3 și 4.
Am efectuat o reducere deschisă și o fixare internă cu două șuruburi. Controlul CT a confirmat reducerea și buna poziție a șurubului (figura 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
Instrucțiunile postoperatorii au fost de a nu susține greutăți timp de 6 săptămâni fără imobilizare și de a nu flexiona activ șoldul. Pacientul a început apoi întărirea musculară și propriocepția cu un fizioterapeut și și-a egalat cel mai bun record personal la 100 de metri în a 6-a lună postoperatorie. Nu a fost observată nicio complicație postoperatorie.
3. Material și metode
3.1. Generalități
Vârsta medie a avulsiilor apofizare în bazin este de 14,4 ani într-un interval de 11-17 ani . În această perioadă, apofizele, în care se inseră mușchii puternici, reprezintă zona de slăbiciune a aparatului musculo-scheletic al tinerilor. Această slăbiciune se reflectă în fragilitatea osificării enchondrale a apofizelor care se confruntă cu constrângerile biomecanice exercitate de mușchii mult mai puternici și mai rezistenți. Leziunile se datorează, de obicei, unei creșteri bruște (bruscă, violentă, concentrică sau excentrică) a tensiunii în timpul activităților sportive de mare intensitate la subiecții cu un schelet imatur . Dintre avulsiile apofizare din bazin, avulsia ASIS este cea mai frecventă, urmată de avulsia tuberozității ischiatice și apoi de cea a coloanei iliace inferioare anterioare . Avulsia unei părți a crestei iliace este o patologie foarte rară și puține sunt descrise în literatura de specialitate.
Activitățile sportive responsabile de fracturile prin avulsie ale coloanei iliace antero-superioare au fost fotbalul, atletismul și gimnastica .
Doi mușchi pornesc de la ASIS – sartoriul și tensorul fasciei lata – și de pe creasta iliacă – fascia lata, mușchiul abdominal transversal și mușchiul abdominal oblic intern . Acesta este motivul pentru care White a descris două tipuri de leziuni în funcție de sport, topografie și mărimea leziunii pentru avulsiile ASIS.
Fractură de avulsie a sartoriului de tip I se datorează sprintului în diverse sporturi; fragmentul este mai mic și deplasat anterior.
Fracturile de avulsie a tensorului fasciei lata de tip II, mai rare, se datorează lovirii cu bâta de baseball. Cei doi mușchi sartoriali și tensor fascia lata sunt ambii lezați în timpul fazei inițiale a bătăii. Fragmentul osos este mult mai mare și deplasat lateral .
În cazul nostru a fost vorba de un tip 2 cu o extensie la creasta iliacă, care s-a produs în timpul fazei de accelerare din blocuri la un sprinter, ceea ce nu concordă în totalitate cu teoria lui White. Pacientul a descris dureri în timpul propulsiei la ieșirea din blocul de start: aceasta este faza de accelerare la ieșirea din blocuri care corespunde fazei de tracțiune maximă asupra tendonului în timpul alergării. Ruptura a fost făcută în timpul extensiei șoldului și a extensiei maxime a genunchiului, combinată cu o ușoară rotație a trunchiului care corespunde tracțiunii maxime pe sartorius și fascia lata și care combină tracțiunea mușchilor abdominali (figura 3). Acest lucru explică de ce avulsia a fost mai mare și deplasată lateral (figura 1).
3.2. Diagnostic clinic
Clinic, durerea intensă este principalul simptom, cu puține dovezi externe de traumă. Apoi apare o pierdere totală a funcției membrului inferior. În timpul examenului fizic se poate constata o tumefiere a ASIS. Palparea acestei zone declanșează o durere intensă. Uneori, fragmentul avulsionat este palpat sub piele. A fost raportată o prezentare inițială rară a fracturii ASIS sub formă de meralgia paresthetica. Mecanismul nu este clar: aceasta se poate datora unui hematom care prinde ligamentul inghinal sau poate unei forțe de tracțiune asupra nervului sau unui edem .
3.3. Diagnosticul radiologic
Diagnosticul acestor leziuni s-a făcut prin radiografii simple cu uneori trei sferturi. Ele pot fi ratate în radiografiile simple convenționale ale bazinului , de aceea trebuie completate în deplasările mari prin CT pentru a preciza dimensiunea fragmentului și mărimea luxației. Examenul RMN este o metodă mai sensibilă pentru evaluarea acestei leziuni atunci când rezultatele radiografice nu sunt concludente .
4. Discuție
Există multe opinii despre tratamentele actuale pentru ASIS.
Tratamentul conservator constă în general în repaus la pat sau statul pe scaun pentru o perioadă de 3 săptămâni, cu șoldul afectat la o flexie de 70°. Trebuie administrat un tratament simptomatic al durerii și un tratament antiinflamator. După trei săptămâni, se poate începe cu grijă fizioterapia și deambularea cu cârje. Se recomandă susținerea parțială a greutății cu ajutorul cârjelor până la șase săptămâni de la accidentare, iar de atunci se recomandă o susținere completă și treptată a greutății.
Tratamentul operator constă în reducerea deschisă și fixarea internă cu șuruburi folosind o abordare anterioară standard; susținerea greutății este permisă imediat după ce drenajul a fost îndepărtat. Durata spitalizării este de câteva zile. După 6 săptămâni, este permisă susținerea completă a greutății.
Indicația pentru tratamentul operator pe care am găsit-o în literatura de specialitate a fost deplasarea fracturii >2 cm care este recomandată atunci când se dorește un timp scurt de recuperare . Mai mult, meralgia parestetica este o altă indicație pentru care este necesar tratamentul operator .
Beneficiul tratamentului operator este acela că permite o vindecare osoasă mai bună și mai rapidă. La șase săptămâni, Kautzner et al. au găsit 76% dintre pacienții din grupul chirurgical cu semne de bună vindecare și integrare a fragmentelor, comparativ cu doar 50% în grupul conservator .
Pentru unii experți acest tratament ar trebui să rămână o excepție și ar trebui să fie rezervat pacienților pentru care este necesară reluarea timpurie a unui nivel de activitate intensă sau deplasări mari .
Complicațiile tratamentului conservator sunt reprezentate în principal de nonuniune și exostoze . Acesta este motivul pentru care masajul și reabilitarea activă sunt proscrise timp de șase săptămâni. Majoritatea pacienților se recuperează complet fără complicații după tratamentul conservator .
Dar complicațiile tratamentului chirurgical sunt rarele infecții profunde, vindecarea prelungită a plăgii, cicatrici cheloide și hiperestezia tranzitorie a nervului cutanat femural lateral .
În ceea ce privește osificarea heterotopică, nu există diferențe între grupul chirurgical și cel neoperator. În același studiu, la un an de urmărire, toți pacienții au avut același nivel de vindecare osoasă .
5. Concluzie
Consiliul nostru pentru a evita acest tip de leziuni este să nu neglijăm încălzirea, să facem o muncă pregătitoare înainte de efortul principal, iar apoi să ne relaxăm și să întindem mușchii. Fractura prin avulsie a ASIS este o leziune rară, iar avulsia crestei iliace este și mai rară. Ambele opțiuni de tratament dau rezultate bune pe termen lung. În opinia noastră, intervenția chirurgicală este necesară în cazul deplasărilor mari cu extensie la creasta iliacă și dacă pacientul este un atlet, deoarece permite o recuperare rapidă. În acest caz, ruptura semnificativă a aproape întregii creste iliace este un argument suplimentar pentru intervenția chirurgicală.
Conflict de interese
Autorii nu declară niciun conflict de interese.
.