Proceduri și chirurgie obstetricală și ginecologică

Sistemul nervos periferic poate fi lezat într-o varietate de moduri în timpul sarcinii și al nașterii. Leziunile pot apărea la nivelul rădăcinilor nervoase, al plexului lombosacrat sau al nervilor periferici individuali (tabelul 55-15).

Riscul de lezare a măduvei spinării sau a rădăcinilor nervoase în urma anesteziei spinale sau epidurale utilizate pentru naștere este de 0,1% sau mai puțin. Diferitele tipuri de leziuni care au fost descrise includ hematoame epidurale, radiculită chimică sau arahnoidită, leziuni directe ale acului la nivelul rădăcinii sau infarct spinal secundar hipotensiunii.221

Legaturile plexului lombosacrat apar în timpul travaliului sau al nașterii și pot fi ușor confundate cu o hernie de disc. Ele apar în caz de disproporție fetală-pelvină sau la pacientele primipare cu copii mari care necesită o naștere cu midforceps. Diviziunea anterioară a trunchiului lombosacrat (L4 sau L5) este comprimată de capul fetal sau de forcepsul obstetrical împotriva marginii pelviene. Aceste paciente se plâng adesea de dureri de fese sau de picioare, care se intensifică odată cu contracțiile uterine. O cădere a piciorului sau o slăbiciune a tibialismului anterior este cea mai frecventă constatare.222

O serie de leziuni nervoase izolate pot apărea ca o complicație a manevrelor obstetricale. Nervul obturator poate fi lezat atunci când pacienta se află în poziție de litotomie, din cauza angulației în momentul în care nervul părăsește foramenul obturator. Din punct de vedere clinic, pacientul prezintă o slăbiciune de adducție a coapsei și o pierdere de sensibilitate pe coapsa medială.

Nervul femural este lezat atunci când coapsele sunt puternic flexate și abducute sau șoldurile sunt abducute și rotite extern. Rezultatele leziunii includ afectarea extensiei genunchiului, afectarea flexiei coapsei, pierderea senzorială peste coapsa anterioară și pierderea reflexului rotulian.

Nervul safenian poate fi lezat de presiunea exercitată de aparatele ortopedice pentru picioare atunci când pacientul se află în poziție de litotomie. Nervul sciatic poate fi lezat atunci când pacientul este așezat în șezut pe masa de obstetrică sau cu o injecție intramusculară profundă greșit plasată. Din punct de vedere clinic, pacientul prezintă o pierdere de sensibilitate pe partea laterală a piciorului și pe întregul picior, slăbiciune atât a flexiei dorsale și plantare a piciorului, cât și a extensiei genunchiului, precum și pierderea smuciturii gleznei. Leziunile tibiale izolate sunt mai puțin frecvente. Peroneul comun este de obicei comprimat la nivelul capului peroneului de la orteza gambei, cu pacientul în poziție de litotomie.222 Din punct de vedere clinic, pacientul prezintă cădere și inversiune a piciorului și pierdere senzorială pe fața laterală și pe partea dorsală a piciorului.

Leziunea nervoasă este o complicație puțin frecventă a chirurgiei ginecologice (vezi tabelul 55-15). Cea mai frecvent raportată leziune a fost cea a nervului femural, urmată de nervii sciatic și obturator.223 Întinderea, compresia, ligatura și secționarea sunt cei mai frecvent raportați precipitanți intraoperatori ai simptomelor, iar formarea postoperatorie a cicatricilor poate duce la simptome de prindere în locații anatomice îndepărtate de procedură.

Mecanismele neuropatiei femurale includ retractoarele cu auto-reținere, în special la pacientele subțiri cu incizii transversale joase și lame de retractor adânci; hiperflexia coapsei; și controlul sângerării în profunzimea pelvisului și în regiunea mușchiului psoas. Prezentarea clinică este cea descrisă anterior.

Leziunea nervului sciatic poate apărea ca urmare a sângerărilor din fosa sacroiliacă, a injecțiilor intramusculare și a procedurii de suspendare a bolții vaginale sacrospinus. Leziunile nervului obturator au fost asociate cu chirurgia pelviană și, în mod specific, cu limfadenectomia pelviană.

Alte leziuni nervoase mai puțin frecvent întâlnite care pot apărea în asociere cu chirurgia ginecologică includ nervul genitofemural, care poate fi lezat în timpul limfadenectomiei pelviene și poate duce la amorțeală sau furnicături deasupra labiilor și a pielii de deasupra triunghiului femural. Nervii ilioinguinal și iliohipogastric pot fi secționați în timpul unei operații care utilizează o incizie abdominală transversală joasă. Sindromul clinic constă în amorțeală sau furnicături peste regiunea suprapubiană, coapsa medială superioară și partea anterioară a labium majus. În cele din urmă, nervul cutanat femural lateral poate fi lezat în timpul unei limfadenectomii inghinale, iar nervul pudendal poate fi lezat în timpul unei intervenții chirurgicale pelviene radicale sau în timpul efectuării suspendării bolții vaginale sacrospinale. Afectarea nervului cutanat femural lateral determină parestezii pe fața laterală a părții anterioare a coapsei până la genunchi, iar afectarea nervului pudendal determină incontinență urinară și fecală și parestezii ale clitorisului, labiilor, perineului și anusului.

În contrast cu plexopatia brahială, afectarea neurală indusă de radiații la nivelul plexului lombosacrat este o complicație rară. Deși au fost raportate câteva leziuni lombosacrale permanente la pacienții tratați cu fascicul extern fracționat convențional, acest sindrom este mai des întâlnit la pacienții tratați cu iradiere intracavitară pentru carcinomul cervical sau endometrial.224

Tehnica chirurgicală atentă este probabil cel mai important factor de prevenire a complicațiilor precedente. În plus, plasarea atentă a retractorului cu auto-reținere și poziționarea atentă a pacientei în stative este de o importanță capitală. În cazul leziunilor ușoare, prognosticul de recuperare este excelent, dar recuperarea poate fi prelungită și incompletă dacă a avut loc o degenerare axonală. Recuperarea durează de obicei 4 săptămâni pentru funcția senzorială și între 1 și 4 luni pentru funcția motorie. Kinetoterapia, atelajul sau orteza pentru a preveni contracturile și stimularea electrică sunt modalitățile obișnuite de tratament utilizate.

.