Context și epidemiologie

Fibroadenomul este cea mai frecventă tumoră benignă a sânului la femeile cu vârsta mai mică de 30 de ani. Se prezintă cel mai frecvent între 20 și 50 de ani, cu o incidență maximă raportată între 20 și 24 de ani.1 Reprezintă 68% din toate masele mamare și o mare parte din biopsiile mamare.2

Fibroadenomul se prezintă cel mai frecvent ca o masă unică, nedureroasă, fermă și mobilă, dar poate fi multiplă la până la 25% dintre pacienți (figura 1).2 Există un spectru larg de simptome asociate, de la asimptomatice până la extrem de dureroase și distorsionante din punct de vedere cosmetic.

Factorii de risc pentru fibroadenom includ vârsta < 35 de ani, antecedente de boală mamară benignă și autoexaminarea sânului.2 S-a demonstrat, de asemenea, că incidența fibroadenomului este direct corelată cu indicele de masă corporală (IMC), cu o incidență maximă observată la un IMC cuprins între 25 și 29,9 kg/m.2 Creșterea parității și utilizarea contraceptivelor orale par să scadă riscul de fibroadenom.2

Fiziopatologie și istorie naturală

Fibroadenomul apare din stroma lobulară a unității lobulare a ductului terminal. Ele reprezintă o proliferare a componentelor epiteliale și stromale, probabil legată de estrogeni. În timp, dacă sunt lăsate in situ, ele suferă hialinizarea componentei stromale cu regresia componentei epiteliale.1

Sunt mase sensibile la hormoni și pot suferi modificări ciclice de mărime și simptome odată cu menstruația. Ca atare, ele cresc în dimensiune în timpul sarcinii și alăptării și sunt cea mai frecventă tumoră mamară diagnosticată în timpul sarcinii și în perioada peripartum.3 La retragerea hormonilor în timpul menopauzei, fibroadenomii involuează în mod obișnuit.

Istoria naturală a fibroadenomilor variază de la pacientă la pacientă, unele rămânând stabile, altele demonstrând creștere, iar altele regresând. Cel mai frecvent, fibroadenomii scad în dimensiune în timp, pe măsură ce își pierd celularitatea. Se pot forma calcificări în cadrul stromei hialinizate sau necrotice a fibroadenoamelor care involuează, descrise în mod clasic ca fiind calcificări grosiere, de tip „popcorn”.4 Transformarea malignă a fibroadenoamelor este rară, apărând în mai puțin de 0,3%.2

Caracteristici imagistice clasice ale fibroadenomului

Mammogramă

Fibroadenoamele sunt mase ovale, sau mai puțin frecvent rotunde, de densitate egală pe mamografie, cu o margine circumscrisă sau ascunsă. Fibroadenomurile ovale au adesea lobulări. Se poate observa un halou întunecat în jurul masei datorită unei iluzii optice cunoscute sub numele de efectul Mach, cauzat de un mecanism de accentuare a marginilor încorporat în retina umană.5 Se pot forma calcificări în interiorul unui fibroadenom involutant și sunt detectabile la mamografie, de obicei la femeile aflate la postmenopauză.4 Calcificările încep de obicei la periferia masei și se unesc la nivel central. Calcificările fibroadenomului pot varia ca morfologie, de la rotunde la distrofice grosiere până la pleomorfe (figura 2B-C). Atunci când încep să se calcifice, fibroadenomii pot părea suspecți, necesitând o evaluare imagistică suplimentară și o biopsie. La o pacientă aflată în postmenopauză, atunci când calcificările sunt grosiere și de tip „popcorn”, diagnosticul de fibroadenom involutiv poate fi pus mamografic fără a fi nevoie de investigații suplimentare. Cu toate acestea, o masă circumscrisă cu calcificări nu trebuie să fie respinsă ca fiind un fibroadenom involuntar la o femeie aflată în premenopauză, deoarece diferențialul include cancerul.6 Dacă morfologia calcificărilor este suspectă, biopsia poate fi justificată (Figura 2D). Cel mai adesea, caracteristicile mamografice ale fibroadenomului sunt nespecifice, necesitând o evaluare suplimentară cu ultrasunete și, eventual, o biopsie, în funcție de constatările ecografice.

Mamografie digitală cu contrast (CEDM)

Fibroadenomul poate sau nu să se evidențieze la CEDM. Atunci când acestea se evidențiază, nivelul de evidențiere este variabil. Prezența evidențierii poate sprijini biopsia, deoarece malignitatea se evidențiază de obicei cu aviditate pe CEDM (figura 3). Cu toate acestea, decizia finală de efectuare a biopsiei trebuie să se bazeze pe morfologia ecografică.

Ecografie

La ecografie, fibroadenomii apar de obicei ca mase ovale, paralele, circumscrise, uniform hipoecogene, cu septuri interne fibroase subțiri, ecogene (Figura 1B, 2A) și caracteristici posterioare variabile. Caracteristicile posterioare depind de compoziția masei, cu mase mai hialinizate care prezintă umbrire acustică posterioară și leziuni epiteliale dominante care prezintă un accesoriu posterior. Calcificările asociate pot fi observate la aproximativ 10% și sunt mai bine caracterizate la mamografie.1 O margine ecogenă, sau pseudocapsulă, care înconjoară masa poate fi observată secundar comprimării stromei mamare adiacente. Vascularitatea internă este observată în proporție de până la 80% pe imagistica Doppler (figura 1B).1 Atunci când caracteristicile imagistice nu sunt clasice (de exemplu, formă neregulată sau margini indistincte sau microlobulate) trebuie luată în considerare biopsia (figura 4).

IRM

Similar cu caracteristicile posterioare la ecografie, aspectul unui fibroadenom la IRM variază în funcție de hialinizarea masei. Fibroadenomul hialinizat sau sclerozat apare hiposensibil T2. În schimb, fibroadenoamele celulare sau mixoide sunt hiperintensive pe T2 și hipointensive pe secvențele ponderate T1 (figura 5A-B). Fibroadenomii prezintă modele de intensificare variabile. Fibroadenomul mixoid prezintă o intensificare rapidă și omogenă a contrastului, în timp ce fibroadenomul sclerotic prezintă o intensificare mică sau deloc. Fibroadenoamele tipice urmează o cinetică de intensificare de tip 1: faze inițiale rapide și faze întârziate persistente (figura 5C). Cu toate acestea, fibroadenomii pot avea un model dinamic de intensificare a contrastului care sugerează malignitate în până la o treime din cazuri.7 Fibroadenomii clasici vor avea septări interne fibroase întunecate (figura 5D). Aceste septații care nu se evidențiază sunt observate în 40% până la 60% din fibroadenom.1 Deși sugerează fibroadenomul, aceste septații sunt nespecifice și trebuie luate în considerare alte caracteristici imagistice și factori clinici.

Considerații diferențiale și prezentări imagistice atipice

Variantele fibroadenomului sunt importante de luat în considerare, deoarece managementul lor diferă ușor de fibroadenomul tipic. Un fibroadenom juvenil este o variantă observată în principal în adolescență. În afară de vârsta pacientului, dimensiunea mai mare și creșterea rapidă caracteristică (figura 6), aceste mase nu pot fi distinse de fibroadenomul tipic prin imagistică. La patologie, ele se diferențiază prin hipercelularitatea stromală crescută a fibroadenoamelor juvenile.1 Spre deosebire de fibroadenoamele tipice, acestea sunt de obicei tratate prin excizie, având în vedere creșterea rapidă și dimensiunea mai mare.

O altă variantă este un fibroadenom complex. Deși acestea nu pot fi complet distinse de fibroadenom la imagistică, caracteristicile ecografice care sugerează un fibroadenom complex includ eterogenitatea internă, chisturi și focare ecogene punctate. Conștientizarea acestor caracteristici este importantă, deoarece prezența lor poate motiva efectuarea unei biopsii în locul unei monitorizări de rutină. La biopsie, fibroadenomul complex poate prezenta chisturi, adenoză sclerozantă, calcificări epiteliale sau modificări papilare apocrine.1 Diagnosticul unui fibroadenom complex a fost asociat cu un risc crescut de cancer mamar invaziv pentru ambii sâni. Dupont et al. au arătat că riscul relativ de cancer mamar invaziv este de 3,10 ori mai mare la femeile cu fibroadenom complex, comparativ cu un risc de 2,17 ori mai mare la pacientele cu fibroadenom tipic.8 Cu toate acestea, un studiu recent realizat de Nassar et al a constatat că fibroadenomul complex nu conferă un risc crescut de cancer mamar dincolo de cel al caracteristicilor histologice stabilite și ar trebui să fie gestionat pe baza constatărilor histologice asociate.9

O altă diferențiere cheie este cea dintre fibroadenom și tumora phyllodes, o altă leziune fibroepitelială a sânului. Spre deosebire de fibroadenom, tumorile phyllodes, deși rare, pot avea un potențial local agresiv sau franc malign și trebuie gestionate chirurgical.10 Astfel, diferențierea dintre cele două este semnificativă din punct de vedere clinic. Fibroadenomul și tumora filodică au multe constatări imagistice comune și este dificil să le distingem pe toate modalitățile imagistice ale sânului (figura 7A). Prezența despicăturilor intralesionale și a spațiilor chistice pe ecografie poate favoriza tumora phyllodes (figura 7B).11 Cu toate acestea, aceste caracteristici nu s-au dovedit a fi utile în mod fiabil pentru diferențiere. Un studiu privind diferențierea prin IRM a acestor leziuni a constatat o diferență nesemnificativă în ceea ce privește structura internă eterogenă și septarea care nu evidențiază, tumorile phyllodes prezentând aceste caracteristici mai des decât fibroadenoamele dovedite prin biopsie.7 În ciuda acestor diferențe subtile, în cele din urmă, studiul a constatat că tumorile phyllodes și fibroadenoamele nu pot fi diferențiate cu precizie pe IRM mamar. Diagnosticul este complicat și mai mult de prezentarea clinică similară; cu toate acestea, tumorile phyllodes tind să fie diagnosticate mai târziu în viață în comparație cu fibroadenomul, cu o vârstă mediană la prezentare de 42 până la 45 de ani.12,13

În plus față de tumorile phyllodes, caracteristicile imagistice ale fibroadenomului se suprapun, de asemenea, cu alte leziuni fibroepiteliale, inclusiv adenomul tubular și adenomul lactativ. Adenoamele tubulare sunt rare și se găsesc în principal la femeile tinere. Adenoamele tubulare pot avea un aspect variat legat de vârsta pacientei. La pacientele mai tinere, acestea apar ca o masă solidă necalcificată, circumscrisă, asemănătoare unui fibroadenom (figura 8). La pacientele mai în vârstă, pot apărea ca mase suspecte, neregulate, cu microcalcificări care necesită o biopsie prin carotaj, deși acest lucru este mai puțin frecvent.14

Adenomul de lactație este o masă mamară solidă frecventă diagnosticată în timpul sarcinii, despre care se crede că apare din cauza modificărilor fiziologice ale sarcinii și lactației. Unii consideră această masă ca fiind o variantă de fibroadenom, adenom tubular sau hiperplazie lobulară care a suferit modificări histologice ca urmare a stării fiziologice induse de sarcină (figura 9).3 Ele apar la ecografie ca mase ovale, circumscrise, omogene, hipoecoice până la izoecoice, imposibil de distins de fibroadenom. Pot avea zone hiperechoice, reprezentând laptele inspirit, și un accesoriu posterior secundar componentei lichide, care pot servi ca semne diagnostice utile la ecografie.1,3 La mamografie, pot avea zone radiotransparente reprezentând conținutul de grăsime al laptelui secundar hiperplaziei de lactație. Rareori, adenoamele de lactație pot părea suspecte pe ecografie cu contururi neregulate și umbrire acustică posterioară.3 Adenoamele de lactație necesită prelevare de țesut sau supraveghere atentă, cu prelevare de țesut favorizată atunci când imagistica este atipică; deși, există un risc mic de fistulă a laptelui după biopsie nucleară.

În timp ce este dificil să se facă distincția între diferitele leziuni fibroepiteliale benigne pe imagistică, poate fi, de asemenea, dificil să se facă distincția între fibroadenoame și masele maligne. Caracteristicile ecografice ale cancerelor mamare asociate cu BRCA pot semăna cu o masă benignă, cum ar fi un fibroadenom. Cancerul mamar asociat cu BRCA poate apărea ca o masă rotundă, circumscrisă, hipoecogenă și omogenă, cu o transmisie crescută (figura 10A-B).15 Cunoașterea antecedentelor personale și familiale ale pacientei și a statutului BRCA, în cazul în care a fost testat, este crucială în determinarea managementului unei mase pe mamografie, ecografie sau RMN. Ceea ce poate arăta ca un fibroadenom clasic la o pacientă cu risc mediu poate fi un cancer de sân la o pacientă BRCA-pozitivă sau la o altă pacientă cu risc ridicat (figura 10C-F). Astfel, biopsia, mai degrabă decât urmărirea imagistică periodică, este mai ușor de efectuat pentru masele benigne sau probabil benigne la pacientele cu risc ridicat, din cauza riscului crescut pe durata vieții acestora de a dezvolta cancer mamar.

IRM, una dintre modalitățile cheie de screening în populația BRCA-pozitivă datorită sensibilității sale, nu poate distinge în mod fiabil entitățile benigne de cele maligne. De exemplu, fibroadenomul poate avea un model dinamic de evidențiere a contrastului care sugerează malignitate în până la o treime din cazuri.7 În plus, carcinomul mucinos, care este de obicei hiperintenționat T2, imită adesea o leziune probabil benignă.7 Cancerele de grad înalt pot avea margini circumscrise, o caracteristică tipic benignă, datorită ratelor rapide de creștere celulară care permit un timp minim pentru modificările parenchimatoase reactive care contribuie la apariția unei mase spiculate, morfologic maligne.

Imagistica gamma specifică sânului (BSGI) și predecesorul acesteia, scintimamografia, sunt alte modalități utilizate în principal ca instrumente de screening adjuvant la femeile cu risc ridicat. Atunci când este utilizată împreună cu mamografia pentru depistarea cancerului de sân la femeile cu risc crescut și cu sânii denși, BSGI îmbunătățește semnificativ sensibilitatea și valoarea predictivă pozitivă. BSGI crește, de asemenea, numărul de cancere mamare detectate, deoarece s-a demonstrat că detectează cancerul mamar ascuns prin mamografie.16 BSGI utilizează radiotrasorul Tc-99m sestamibi pentru a identifica diferențele fiziologice dintre țesutul mamar malign și cel normal.16 Creșterea focală a captării radiotrasorului este semnul distinctiv al malignității la BSGI (figura 11). Cu toate acestea, fibroadenomul poate prezenta o dilemă de diagnostic. Deși, în general, sunt „reci” pe BSGI (figura 12), fibroadenoamele și alte afecțiuni benigne ale sânului pot apărea „fierbinți”, cu o absorbție crescută a radiotrasorului în raport cu fondul (figura 13), similar cu alte modalități funcționale, cum ar fi IRM și CEDM. De fapt, fibroadenomul, boala fibrochistică și leziunile inflamatorii sunt considerate cauze bine cunoscute de captare fals-pozitivă a Tc-99m sestamibi. În aceste cazuri, imagistica bifazică în BSGI poate ajuta la discriminarea între leziunile benigne și maligne, pe baza presupunerii că captarea Tc-99m sestamibi de către celulele canceroase ar putea persista pe imaginile întârziate în comparație cu afecțiunile benigne.17 Un studiu recent a arătat că în 11 cazuri fals pozitive, 9 pacienți au prezentat spălare a trasorului la o oră după injectarea trasorului, susținând această noțiune.17

Opțiuni de tratament pentru fibroadenom

Dacă sunt prezente caracteristicile clasice ale fibroadenomului, leziunea poate fi urmărită prin imagistică la fiecare 6 luni timp de 2 ani (sau la 6, 12 și 24 de luni) fără biopsie nucleară. Există un număr tot mai mare de dovezi care arată că supravegherea imagistică periodică este o opțiune de gestionare sigură pentru fibroadenomul probabil. Un studiu despre urmărirea pe termen lung realizat de Gordon et al a raportat că fibroadenomii pot fi urmăriți în siguranță cu rate de creștere a volumului de până la 16% pe lună pentru pacienții < 50 de ani și de până la 13% pe lună la cei > 50.18 Acest studiu a stabilit că modificarea medie acceptabilă a dimensiunii pentru toate vârstele a fost echivalentă cu o creștere de 20% în toate cele 3 dimensiuni într-o perioadă de 6 luni.18 Dacă se observă o creștere de > 20% în timpul perioadei de urmărire, trebuie efectuată o biopsie.

Alegerea de a efectua o biopsie a unui fibroadenom probabil este specifică practicii și pacientului. Istoricul personal al pacientului, istoricul familial și vârsta sunt luate în considerare împreună cu caracteristicile imagistice ale masei atunci când se decide efectuarea biopsiei. În cazul în care sunt prezente alte caracteristici imagistice decât cele clasice sau dacă prezentarea clinică ridică semne de întrebare cu privire la o tumoare malignă sau o tumoră filloidă (creștere rapidă, prezentare nouă după menopauză etc.), se recomandă o biopsie. Fibroadenoamele cu anomalii epiteliale descoperite la biopsia nucleară necesită excizie chirurgicală, chiar dacă apariția unei malignități în sau adiacent unui fibroadenom dovedit prin biopsie este rară.19 Fibroadenoamele fără anomalii epiteliale diagnosticate prin biopsie nucleară nu necesită o urmărire specifică și pot fi lăsate în pace dacă sunt asimptomatice. În cazul pacienților simptomatici care doresc un tratament definitiv pentru un fibroadenom, opțiunile includ excizia chirurgicală sau tehnici minim invazive, cum ar fi procedurile ablative și biopsia de carotaj asistată de vid. În general, femeile cu fibroadenom care măsoară > 3 cm sunt trimise pentru consult chirurgical.

Excizia chirurgicală

Excizia chirurgicală este cea mai utilizată strategie pentru tratamentul definitiv al unui fibroadenom. Aproximativ 500.000 de fibroadenomuri sunt tratate prin excizie chirurgicală în fiecare an.20 Intervenția chirurgicală este cea mai bună opțiune pentru o femeie simptomatică și trebuie luat în considerare un consult. Fibroadenoamele gigantice, cunoscute și sub denumirea de fibroadenoame juvenile, necesită excizia chirurgicală din cauza complicațiilor asociate, inclusiv distorsiunea sânului, potențialul de afectare psihologică și mărirea rapidă care poate provoca congestie venoasă, distorsiune glandulară, necroză de presiune și ulcerații.20 Deși intervenția chirurgicală permite rezecția completă, există riscuri asociate cu anestezia generală, precum și un potențial mai mare de rezultate cosmetice slabe care necesită o intervenție chirurgicală reconstructivă suplimentară. Având în vedere natura nonmalignă a fibroadenomului, un obiectiv important al tratamentului ar trebui să fie cosmesisul. Un studiu realizat de Cochrane et al. a constatat că cele mai bune rezultate cosmetice și cea mai mare satisfacție a pacientei au avut loc atunci când < 10% din volumul sânului a fost extirpat.21 Tehnicile chirurgicale minim invazive, cum ar fi lumpectomia endoscopică, au fost urmărite pentru îmbunătățirea cosmesisului. În această procedură, se fac 3 incizii mici pe linia medioaxilară, se introduce un trocar în regiunea tumorii și se insuflă dioxid de carbon gazos în peretele toracic pentru a facilita accesul la tumoare. Tumora este apoi disecată și prelevată, fie intactă, fie fragmentată, în funcție de dimensiunea inițială, cu ajutorul unui sac de prelevare a specimenului.20 Extirparea endoscopică prin această abordare extramamarină a fost propusă ca fiind cea mai bună opțiune pentru tumorile mamare benigne, cum ar fi fibroadenomii, având în vedere vârsta tânără a populației de pacienți și rezultatele cosmetice excelente.22 Cu toate acestea, excizia deschisă este încă mai frecventă. De asemenea, se depun eforturi pentru a îmbunătăți cosmesisul în chirurgia conservatoare de sân deschisă prin efectuarea de incizii în regiunea circumareolară sau în pliul inframamar.20

Tehnici minim invazive

Pe lângă abordările chirurgicale minim invazive, în tratarea fibroadenomului au fost utilizate proceduri minim invazive în cabinet. Tehnicile bazate pe cabinet efectuate sub anestezie locală nu prezintă riscurile anesteziei generale și sunt relativ nedureroase în comparație cu chirurgia deschisă. Acestea promit, de asemenea, rezultate cosmetice îmbunătățite, cu o pierdere de țesut mică sau deloc în timpul tehnicilor ablative percutanate. Procedurile din cabinet sunt, de asemenea, mai eficiente din punct de vedere al costurilor. Cu toate acestea, tehnicile chirurgicale au avantajul de a permite o analiză patologică suplimentară după îndepărtare.

Biopsie mamară asistată cu vid – Fibroadenomii mici (< 2 până la 3 cm) pot fi îndepărtați sub ghidare imagistică cu ajutorul unui dispozitiv asistat cu vid, similar cu cel utilizat pentru biopsia cu ac de caroiaj asistată cu vid. Se obțin probe multiple cu ajutorul acului până când masa pare complet îndepărtată. Excizia completă nu este garantată, iar hemoragia și hematomul pot rezulta din cauza probelor multiple necesare pentru îndepărtare, în special atunci când fibroadenomul are > 2 cm. Formarea hematomului are loc la o rată cuprinsă între 0% și 13%.20 Îndepărtarea leziunii variază între 22% și 98%, în funcție de calitatea tehnicii imagistice, de calibrul acului și de dimensiunea inițială a leziunii.20 Această tehnică nu este utilizată pentru leziunile maligne din cauza riscului de îndepărtare incompletă. În ciuda îndepărtării incomplete și a riscului de recidivă care rezultă, pacienții raportează un grad ridicat de satisfacție față de procedură și o preferă exciziei chirurgicale.2 Societatea americană a chirurgilor mamari (ASBrS) susține excizia percutanată ghidată cu ultrasunete a fibroadenomului în declarația din 2008 ca fiind o procedură sigură, eficientă și bine tolerată, cu costuri minime, morbiditate scăzută și rezultate cosmetice dezirabile.

Crioablația percutanată ghidată cu ultrasunete-Crioablația percutanată este o opțiune nechirurgicală aprobată de FDA pentru pacienții care doresc un tratament definitiv, minim invaziv al unui fibroadenom. Crioablația este, de asemenea, aprobată de ASBrS în declarația sa din 2008 ca fiind un tratament sigur și eficient pentru fibroadenom. Se face o selecție atentă a pacienților folosind criteriile ASBrS pentru crioablația fibroadenomului, inclusiv necesitatea vizibilității prin ecografie, confirmarea histologică definitivă prin biopsie nucleară și dimensiunea < 4 cm. Deși este o opțiune de tratament bine acceptată în comunitatea medicală, crioablația nu este utilizată pe scară largă, deoarece multe companii de asigurări o clasifică drept experimentală.

Sistemele de crioablație utilizează un gaz de răcire sub presiune în interiorul unei sonde ecranate pentru a îngheța țesutul adiacent. Gazele reale își schimbă temperatura în raport cu presiunea atunci când sunt forțate printr-o supapă, iar schimbul de căldură cu mediul înconjurător este împiedicat. Acest principiu este cunoscut sub numele de Efectul Joule-Thomson, sau procesul de strangulare, și reprezintă baza sistemelor de crioablație. Cantitatea și direcția de schimbare a temperaturii depind de coeficientul Joule-Thomson al unui gaz, care reprezintă rata de schimbare a temperaturii în raport cu presiunea. Azotul sau gazul argon sunt utilizate cel mai frecvent în sistemele de crioablație, pe baza coeficienților lor favorabili.

În timpul procedurii, o sondă de crioablație de calibrul 9 sau 10 este introdusă în centrul tumorii mamare sub ghidare ecografică în timp real, după administrarea de anestezie locală. Gazul de înaltă presiune este forțat prin camera centrală a sondei cu două camere. La vârful sondei, gazul intră în camera de expansiune, unde presiunea scade și gazul se răcește. Gazul rece absoarbe energia termică din țesutul înconjurător prin conducție, scăzând temperatura țesutului și înghețând țesutul adiacent, creând o „minge de gheață” (figura 14). Temperatura țesutului este cea mai rece în zona adiacentă sondei, atingând -140°C până la -160°C, și crește pe măsură ce crește distanța față de sondă. Marginea vizibilă a globului de gheață reprezintă izotermă de 0°C, care nu este letală pentru țesut. Izoterma letală nu este vizibilă. De obicei, aceasta este situată la cel puțin 5 mm central față de marginea exterioară, cu temperaturi letale cuprinse între -20°C și -40°C, în funcție de tipul de țesut.23 Pentru un tratament eficient, zona letală trebuie să acopere întreaga leziune țintă cu o marjă de ablație de cel puțin 5 mm. Diametrul „bilei de gheață” este determinat de fluxul de gaz, iar lungimea „bilei de gheață” este determinată de lungimea sondei neizolate. Dacă este necesar, pot fi utilizate mai multe sonde pentru a mări zona letală. Trebuie să se ia măsuri de precauție pentru a se asigura că „bila de gheață” nu se extinde pentru a implica alte structuri. Un studiu pentru crioablația cancerului mamar a cerut ca masa să fie > 5 mm adâncime față de piele și mamelon.24 Cu toate acestea, în practică, nu există criterii oficiale care să definească o distanță acceptabilă față de alte structuri. Tehnicile, cum ar fi injectarea de soluție salină pentru a crea un tampon între masă/zona de tratament și piele, pot ajuta la prevenirea leziunilor neintenționate.

Procedura de crioablație constă într-un ciclu de înghețare-dezghețare-congelare și poate dura până la 25 de minute, în funcție de mărimea tumorii. Acest ciclu distruge celulele tumorale prin leziuni și moarte celulară directă, leziuni vasculare și ischemie și mecanisme imunologice indirecte.25 În timpul înghețării, are loc formarea de gheață intracelulară, extracelulară și intravasculară. Gheața intracelulară determină formarea de pori în peretele celular. Gheața extracelulară scade apa liberă extracelulară și crește osmolaritatea extracelulară. Ca urmare, apa iese din compartimentul intracelular provocând contracția și deshidratarea celulelor.

În timpul dezghețului, gheața extracelulară se topește înaintea celei intracelulare provocând creșterea apei libere extracelulare. Leziunile endoteliale cauzate de gheața intravasculară cresc permeabilitatea vasculară și contribuie la creșterea apei extracelulare și la scăderea osmolarității extracelulare. Gradientele osmotice forțează apa în interiorul celulelor în timpul dezghețului, ceea ce face ca celulele să se umfle și să explodeze, ceea ce duce la deteriorarea și moartea celulelor.25 Răspunsul imunitar întârziat duce apoi la absorbția țesutului deteriorat, fiind nevoie de până la un an pentru ca fibroadenomul și zona de tratament să devină nepalpabile. Nu este necesară o monitorizare imagistică de rutină pentru pacienții după crioablația fibroadenomului. Pacienții sunt urmăriți clinic, cu accent pe palpabilitatea fibroadenomului și a zonei de tratament.

Multe studii au evaluat rezultatele crioablației pentru fibroadenom. De exemplu, Littrup și colab. au constatat că 89% din toate fibroadenomurile, indiferent de dimensiunea inițială, au fost nepalpabile la 12 luni.26 Kaufman și colab. în 2004 au constatat că 75% din toate fibroadenomurile au fost nepalpabile la un an, cu o rată de satisfacție a pacienților de 92%.27 În 2005, Kaufman și colab. au demonstrat că 84% dintre fibroadenomii palpabili anterior și 94% dintre fibroadenomii ≤ 2 cm au fost nepalpabili la un timp mediu de urmărire de 2,6 ani, cu o rată de satisfacție a pacienților de 97%.28 De asemenea, aceștia au arătat o reducere mediană a volumului zonei de tratament de 99% prin ultrasunete în acel interval de urmărire.28 Hahn și colab. au arătat că volumul mediu al zonei de ablație a fost redus cu 75% la un an, cu o rată de satisfacție a pacientei de 96%.29 Un alt studiu realizat de Golatta și colab. a evaluat rezultatele crioablației în fibroadenomii < 3 cm și a constatat că 93% dintre aceștia au fost nepalpabili la un an, cu o rată de satisfacție a pacientei de 97%.30 Evenimentele adverse raportate în aceste studii au fost minore, inclusiv modificări cutanate localizate, indurație, hematom și durere mamară continuă.31, 32

Ablația prin radiofrecvență (RFA) – RFA utilizează un curent electric alternativ de înaltă frecvență administrat prin intermediul unei sonde centrate în leziunea țintă, similar cu crioablația. Curentul electric încălzește moleculele de apă din țesutul adiacent provocând coagularea. Moleculele de apă sunt mai răspândite în țesutul neoplazic în comparație cu țesutul sănătos din jur.32 În plus, vasele neoplazice sunt anormale și mai sensibile la efectele coagulante în comparație cu vasculatura sănătoasă. Aceste caracteristici se combină pentru a provoca ablația preferențială a țesuturilor anormale. În RFA, este necesară o marjă de țesut de 1 cm în jurul leziunii, ceea ce limitează utilizarea acesteia pentru leziunile din apropierea pielii, a peretelui toracic sau a implanturilor mamare.32 Cea mai mare parte a literaturii referitoare la RFA se concentrează în jurul carcinomului mamar și mulți consideră că este cea mai promițătoare modalitate de ablație pentru cancerul mamar, cu rezultate bune pe termen lung.33 Studiile care investighează RFA pentru fibroadenom sunt limitate.32 Cu toate acestea, studii mici au arătat succes. Teh și colab. au raportat tratamentul RFA la 2 pacienți cu fibroadenom, ambii având un succes clinic și tehnic complet la 6 luni de urmărire.34 Sunt necesare investigații suplimentare pentru a delimita mai bine rolul RFA în tratamentul fibroadenomului.

Ablația cu laser-În ablația cu laser, o fibră subțire este introdusă percutanat, fie sub ghidaj ecografic, fie RMN. Prin intermediul fibrei se livrează energie luminoasă laser de mică putere, care încălzește țesuturile din jur. Necroza tumorală depinde de timpul de expunere și de temperatura țesuturilor.31 Temperaturile țesuturilor pot fi urmărite prin termometrie prin rezonanță magnetică (RMN) sau cu monitoare de temperatură internă.32 Zona și forma necrozei sunt dificil de prezis din cauza variabilității biologice, a carbonizării vârfului fibrei și a modificării proprietăților optice și termice ale țesutului în timpul fotocoagulării cu laser.31 Doar câteva studii au utilizat această tehnică pentru tratamentul fibroadenomului. Deși această tehnică se mândrește cu timpi de tratament rapizi și rate de succes comparabile cu crioablația fibroadenomului în cele câteva studii efectuate, au existat complicații mai frecvente, în special rupturi cutanate și durere.31 Ca urmare, nu este implementată pe scară largă în practica clinică.

Ultra-sonografie focalizată de intensitate mare (HIFU) – Aceasta este o tehnică ablativă relativ nouă, complet neinvazivă, în care un fascicul de ultrasunete generat de un transductor piezoelectric este focalizat pe țesutul țintă, fie sub ghidare RMN (MRgFUS), fie sub ghidare cu ultrasunete.31,32 Fasciculul de ultrasunete se propagă prin țesut sub forma unei unde de presiune de mare energie care încălzește țesutul țintă până la 60-95°C, provocând denaturarea proteinelor și necroza coagulativă, fără a afecta țesutul sănătos din jur.31 Această tehnică s-a dovedit a fi un succes în tratamentul cancerului de sân, iar studiile clinice de fază II sunt în curs de desfășurare.32 HIFU este, de asemenea, investigat ca tratament pentru fibroadenom. Hynynen și colab. au tratat 11 fibroadenomuri cu MRgFUS și au avut un succes tehnic de 72%, definit ca neaccentuare parțială sau completă la RMN-ul de urmărire.35 Un studiu suplimentar realizat de Kovatcheva și colab. a arătat o reducere a volumului de 72,5% la o monitorizare la 12 luni.36 Alte studii sunt în curs de desfășurare, fiind necesară o monitorizare suplimentară a pacienților. Deși promițătoare, sunt necesare mai multe cercetări privind aplicațiile acestei tehnici pentru fibroadenom.

Concluzie

Fibroadenomii sunt mase mamare frecvente, în special la femeile cu vârsta sub 30 de ani. Caracteristicile imagistice ale fibroadenomului se suprapun cu multiple alte mase mamare benigne și maligne. Ca atare, fibroadenomii reprezintă o mare parte din biopsiile mamare. Cosmeza este o preocupare centrală atunci când se tratează fibroadenomul, având în vedere benignitatea și populația de pacienți. Excizia chirurgicală deschisă rămâne cea mai frecventă alegere de tratament. Cu toate acestea, mai multe tehnici minim invazive, în special crioablația percutanată ghidată prin ultrasunete, au fost utilizate pentru a trata eficient fibroadenomul cu rezultate cosmetice îmbunătățite, precum și cu alte avantaje, inclusiv rentabilitatea, lipsa riscurilor de anestezie generală și confortul sporit al pacientei.

1. Chu B, Crystal P. Imaging of fibroepithelial lesions: a pictorial essay. Can Assoc Radiol J 2012;63(2):135-145. doi:10.1016/j.carj.2010.08.004.
2. Soltanian H, Lee M. Breast fibroadenomas in adolescents: current perspectives. Adolesc Health Med Ther 2015;6:159-63. doi:10.2147/ahmt.s55833.
3. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, et al. Radiologic evaluation of breast disorders related to pregnancy and lactation. Radiographics 2007;27(suppl_1). doi:10.1148/rg.27si075505.
4. Goel N, Knight T, Pandey S, et al. Fibrous lesions of the breast: imaging-pathologic correlation. Radiographics 2005;25(6):1547-1559.
5. Panikkath R, Panikkath D. Mach band sign: an optical illusion. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2014;27(4):364-365.
6. Nussbaum S, Feig S, Capuzzi D. Cazul de imagistică mamară al zilei. Radiographics 1998;18:243-245.
7. Wurdinger S, Herzog AB, Fischer DR, et al. Differentiation of phyllodes breast tumors from fibroadenomas on MRI. Am J Roentgenol 2005;185(5): 1317-1321. doi:10.2214/ajr.04.1620.
8. Dupont WD, Page DL, Parl FF, et al. Riscul pe termen lung de cancer de sân la femeile cu fibroadenom. N Engl J Med 1994;331(1):10-15. doi:10.1056/nejm199407073310103.
9. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al. Fibroadenomul complex și riscul de cancer de sân: A Mayo Clinic benign breast disease cohort study. Breast Cancer Res Treat 2015;153(2):397-405. doi:10.1007/s10549-015-3535-8.
10. Chaney AW, Pollack A, Mcneese MD, et al. Primary treatment of cystosarcoma phyllodes of the breast. Cancer 2000;89(7):1502-1511. doi:10.1002/1097-0142(20001001)89:7<1502::aid-cncr13>3.0.co;2-p.
11. Wiratkapun C, Piyapan P, Lertsithichai P, Larbcharoensub N. Fibroadenomul versus tumora phyllodes: factori de diferențiere la pacienții diagnosticați cu leziuni fibroepiteliale după o biopsie cu ac de caroiaj. diagn Interv Radiol 2014;20(1)27-33. doi:10.5152/dir.2013.13133.
12. Barrio AV, Clark BD, Goldberg JI, et al. Clinicopathologic features and long-term outcomes of 293 phyllodes tumors of the breast. Ann Surg Oncol 2007;14(10):2961-2970. doi:10.1245/s10434-007-9439-z.
13. Bernstein L, Deapen D, Ross RK. The descriptive epidemiology of malignant cystosarcoma phyllodes tumors of the breast. Cancer 1993;71(10):3020-3024. doi:10.1002/10970142(19930515)71:10<3020::aid-cncr2820711022 >3.0.co;2-g.
14. Soo MS, Dash N, Bentley R, et al. Tubular adenomas of the breast: imaging findings with histologic correlation. Am J Roentgenol 2000;174:757e61
15. Rhiem K, Flucke U, Schmutzler R. Carcinoamele mamare asociate cu BRCA1 se prezintă frecvent cu caracteristici sonografice benigne. Am J Roentgenol 2006;186(5):E11-E12.
16. Brem RF, Ruda RC, Yang JL, Coffey CM, Rapelyea JA. Imagistica specifică sânului pentru detectarea cancerului mamar ascuns mamografic la femeile cu risc crescut. J Nucl Med 2016;57(5):678-684. doi:10.2967/jnumed.115.168385.
17. Park JS, Lee AY, Jung KP, Choi SJ, Lee SM, Bae SK. Performanța de diagnosticare a imagisticii gamma specifice sânului (BSGI) pentru cancerul de sân: utilitatea imagisticii cu fază dublă cu 99mTc-sestamibi. Nucl Med Mol Imaging 2012;47(1):18-26. doi:10.1007/s13139-012-0176-2.
18. Gordon PB, Gagnon FA, Lanzkowsky L. Mase mamare solide diagnosticate ca fibroadenom la biopsia prin aspirație cu ac fin: rate acceptabile de creștere la urmărirea pe termen lung. Radiology 2003;229 (1):233-238. doi:10.1148/radiol.2291010282.
19. Sanders LM, Sara R. The growing fibroadenoma. Acta Radiologica Open 2015;4(4): 204798161557227. doi:10.1177/2047981615155 72273.
20. Lakoma A, Kim ES. Managementul chirurgical minim invaziv al leziunilor benigne ale sânului. Gland Surg 2014;3(2):142-148.
21. Cochrane RA, Valasiadou P, Wilson AR, et al. Cosmesis and satisfaction after breast-conserving surgery correlates with the percentage of breast volume excised. Br J Surg 2003;90:1505-1509
22. Kitamura K, Inoue H, Ishida M, Kinoshita J, Hashizume M, Sugimachi K. Extirparea endoscopică a tumorilor mamare benigne folosind o abordare extramamară. Am J Surg 2001;181(3):211-214. doi:10.1016/s0002-9610(01)00562-1.
23. Maria T, Georgiades C. Crioablația percutanată pentru carcinomul cu celule renale. J Kidney Cancer VHL 2015;2(3):105. doi:10.15586/jkcvhl.
24. Tomkovich K, Sevrukov A, Hicks R. Cryoablation as a primary treatment of low risk breast cancers in women 65 and older: imaging findings and interim update of the Ice3 trial. Lucrare prezentată la RSNA Scientific Assembly and Annual Meeting, 30 noiembrie 2016; Chicago IL.
25. Erinjeri JP, Clark TW. Crioablația: mecanism de acțiune și dispozitive. J Vasc Interv Radiol 2010;21(8). doi:10.1016/j.
26. Littrup PJ, Freeman-Gibb L, Andea A, et al. (2005). Crioterapia pentru fibroadenomul mamar. Radiology 234(1),63-72.
27. Kaufman CS, Bachman B, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, White M, Carolin K. Cryoablation treatment of benign breast lesions with 12 month follow-up. Am J Surg 2004;188(4):340-348.
28. Kaufman CS, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, Smith JS, Francescatti D, Simmons R, et al. Crioablația în cabinet a fibroadenomelor mamare cu urmărire pe termen lung. Breast J 2005;11(5):344-350.
29. Hahn M, Pavlista D, Danes J, et al. Cryoablation of fibroadenomas ghidată cu ultrasunete. Ultraschall Med (Stuttgart, Germania: 1980) 2013;34(1):64-68. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02011919. Accesat la 6 noiembrie 2018.
30. Golatta M, Harcos A, Pavlista D, et al. Ultrasound-guided cryoablation of breast fibroadenoma: a pilot trial. Arch Gynecol Obstet 2015;291(6):1355-1360.
31. Peek MCL, Ahmed M, Pinder SE, Douek M. A review of ablative techniques in the treatment of breast fibroadenomata. J Ther Ultrasound 2016;4(1). doi:10.1186/s40349-016-0045-z.
32. Sag AA, Maybody M, Comstock C, Solomon SB. Ablația percutanată ghidată prin imagine a tumorilor mamare: o prezentare generală. Sem Intervent Radiol 2014;31(02):193-202. doi:10.1055/s-0034-1376159.
33. Noguchi M, Motoyoshi A, Earashi M, Fujii H. Rezultatul pe termen lung al pacientelor cu cancer de sân tratate cu ablație prin radiofrecvență. Eur J Surg Oncol 2012;38(11):1036-1042.
34. Teh HS, Tan S M. Radiofrequency ablation – a new approach to percutaneous eradication of benign breast lumps. Breast J 2010;16(3):334-336.
35. Hynynen K, Pomeroy O, Smith DN, et al. MR imaging-guided focused ultrasound surgery of fibroadenomas in the breast: a feasibility study. Radiology 2001;219(1):176-185.
36. Kovatcheva R, Guglielmina JN, Abehsera M, Boulanger L, Laurent N, Poncelet E. Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment of breast fibroadenoma-a multicenter experience. J Ther Ultrasound 2015;3(1):1. doi: 10.1186/s40349-014-0022-3.

Back To Top